医疗保健相关性肺炎.pdf

8 2 医疗保健相关性肺炎刘学东韩秀迪【摘要】医疗保健相关性肺炎是新近提出的独立的肺炎类型。其不同于社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎。医疗保健相关性肺炎患者来源于院外，某些病例特征在一定程度上与社区获得性肺炎存在交叉。但其临床表现、危险因素、病因学、预后及初始经验性抗生素治疗又与社区获得性肺炎有所差异，反而与医院获得性肺炎有诸多重叠。因此当务之急，医务工作者应全面且正确识别医疗保健相关性肺炎，这对我们指导治疗、改善预后意义极其重大。【关键词】医疗保健相关性肺炎H e a l t h c a r e-a&s o c i a t e dp n e u m o n i aL J UX u e-d o n g。H A NX i u d i D e p a r t m e n to fR e s p i r a t o r yM e d i c i n e Q f n g d a oM u n i c i p a lH o s p i t a l，n g d a o2 6 6 0 11，C h i n a A b s t r a c t H e a l t h c a r F a s s o c i a t e dp n e u m o n i ai sa ni n d e p e n d e n tc a t e g o r yo fp n e u m o n i a，w h i c hw a si n t r o d u c e dr e c e n t l ya n di sd i f f e r e n tf r o mc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a。h o s p i t a l a c q u i r e dp n e u m o n i aa n dv e n t i l a t o r a s s o c i a t e dp n e u m o n i a P a t i e n t sw i t hh e a l t h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i ac o m ef r o mc o m m u n i t y。t oac e r t a i ne x t e n t，c h a r a c t e r i s t i c so fs o m ec a s e sc r o s sw i t ht h a to fc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a B u ti t sc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n，r i s kf a c t o r s，e t i o l o g y，p r o g n o s i sa n di n i t i a le m p i r i c a la n t i b i o t i ct h e r a p yd i f f e rf r o mc o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a O nt h ec o n t r a r y，t h e r ei sl o t so fo v e r l a p p i n gw i t hh o s p i t a l a c q u i r e dp n e u m o n i a T h e r e f o r e，i ti si m p e r a t i v ef o rm e d i c a lw o r k e r st Or e c o g n i z eh e a h h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i ac o m p r e h e n s i v e l ya n dc o r r e c t l y，w h i c hp l a y sa ne x t r e m e l ys i g n i f i c a n tr o l ef o rU St Og u i d et r e a t m e n ta n di r e p r o v ep r o g n o s i s K e yW o r d s H e a l t h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a医疗保健相关性肺炎(H C A P)是新近提出的独立的肺炎类型，因为它不同于社区获得性肺炎(C A P)和医院获得性肺炎(H A P)，所以应该引起临床医师的重视，本文就H C A P 的最新进展作一综述。1H C A P 的诊断标准2 0 0 5 年美国胸科学会(A T S)与感染病学会(I D S A)在联合发布的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南 1 0 中提到；H C A P 包括以下肺炎患者：最近9 0d 内曾因急性病入住医院2d 以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近3 0d 内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者。2H C A P 的发病机制H C A P 的危险因素划分为宿主相关性危险因素和医疗保健相关性危险因素。前者主要是指老D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 4 3 6 X 2 0 1 0 0 2 0 0 5作者单位：2 6 6 0 1 l 青岛市市立医院呼吸内科综述龄、严重基础疾病(如慢性肺部疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、昏迷等)、长期卧床、大小便失禁、营养不良或低蛋白血症、吞咽困难或留置胃管等2 1；而后者则包括：近期或长期应用广谱抗生素，使多药耐药(m u l t i d r u gr e s i s t a n c e，M D R)菌的发生率增高；长期在护理院或护理机构中生活者，通过护理人员双手及空调或供水系统污染使口咽部和呼吸道细菌的定植增加，尤其是肠道革兰阴性耐多药致病菌；接受血液透析治疗者、免疫缺陷者或伤口处理者。H C A P 的发病机制尚不完全明确，上述危险因素的存在显著增加了H C A P 的发病率。H C A P 易感人群一旦较长时间暴露于医疗相关环境中，则会增加某些社区非常见病原菌定植于上呼吸道和胃肠道的机会，定植是H C A P 发病的重要危险因素；继之患者发生“微量误吸”。即上气道分泌物或胃反流物的误吸，使细菌播散至远端呼吸道。而最终患者是否发生肺部感染取决于宿主相关性因素(如黏液纤毛摆动、咳嗽反射、细胞免疫和体液免疫)与病原菌的数量、毒力和繁殖速度之间微妙的平衡。万方数据垦堕喳咝垒查!堡!旦箜!鲞筮；塑!曼!区!：塑塑!：!：!塑!：13H C A P 的流行病学3 1H C A P 患者的临床特征多项临床研究提示。H C A P 患者与C A P 患者相比，年龄更大，合并症更多，入院前功能状态更差。鉴于此，H C A P 患者的临床表现通常较重(如低氧血症、意识混乱、多肺叶浸润等)，但典型的呼吸道症状(如发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛等)则相对较轻，而肺外表现，包括意识障碍、胃肠道功能紊乱较为常见，患者病死率较高 5。9 。K o l l e f 等L l 叫进行了一项大型回顾性队列研究。研究对象是美国5 9 所医院呼吸道分泌物培养阳性的45 4 3 例肺炎患者。研究结果表明，H C A P 患者的年龄(中位年龄7 7 岁)显著高于C A P(7 3 岁)或呼吸机相关性肺炎(V A P)(6 5 岁)，但与H A P 患者相当(6 6 岁)。近半数H C A P 患者来自专业护理机构。发生率明显高于C A P(0)、V A P(9 4)、H A P(1 0 3)。同时，相对于C A P 患者，H C A P 患者合并症(如慢性肾脏疾病、中风、心脑血管疾病、充血性心力衰竭病史、糖尿病等)显著增多，患者人院时病情严重程度评分明显增高。C a r r a t a l d等n 1|、S h i n d o 等 1 2 3 在对H C A P 的研究中亦得到与K o l l e f 相近的结论；M i c e k 等 1 3 3 在对教学医院H C A P 和C A P 患者的研究中发现，H C A P 患者的发病率(6 7 4)远高于C A P(3 2 6)，且更有可能需机械通气和(或)收住重症监护病房治疗(P 0 0 1)。3 2H C A P 患者的病原菌分布H C A P 通常由细菌感染引起，且多为院内M D R 菌或多种细菌的混合感染，由真菌、病毒及非典型病原菌引起的感染相对少见。K o l l e f 等_ u 在对H C A P 流行病学的调查中发现，分离出最常见的病原菌主要是金黄色葡萄球菌(4 6 7)、铜绿假单胞菌(2 5 3)、克雷伯杆菌属(7 6)、嗜血杆菌属(5 8)和埃希杆菌属(5 2)；而在金黄色葡萄球菌感染的H C A P 患者中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(m e t h i c i l l i n r e s i s t a n tS t a p h y l o c o c c u sa u r e u s，M R S A)感染的比率占到5 6 8，远远高于其他类型的肺炎。M i e e k等【1 3：对2 0 0 3 年1 月1 日至2 0 0 5 年1 2 月3 1 日期间B a r n e s-J e w i s h 医院6 3 9 例培养阳性的肺炎患者进行分析研究得出：H C A P 患者的发病率远高于C A P，与C A P 相比，H C A P 最常见致病菌是M R S A(2 4 6)、肺炎链球菌(2 0 3)、铜绿假单胞菌(1 8 8)、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(1 3 8)和流感嗜血杆菌(1 3 8)。C a r r a t a l d 等、S h i n d o等u 2 一的研究结果亦与前两位学者大致相同。S h o r r等4 0 通过l o g i s t i c 回归分析推断出：近期曾住院治疗的H C A P 患者发生M D R 菌感染的风险增加了48 3 倍，而来自于护理院或需要长期血液透析者风险增加了2 倍；此外，来自于护理院或近期曾住院治疗的H C A P 患者M R S A 感染的发生率远高于免疫抑制者或需要长期血液透析者；危重患者即重症H C A P患者，M R S A 的感染也普遍较高。综合多位学者的调查研究，我们不难发现，H C A P 虽源于院外，但致病菌却与C A P 完全不同，反之，与H A P 的致病菌有相似之处，以M D R 菌为主，而这也成为后期指导抗生素治疗策略的重中之重。4H C A P 的危险因素A T S I D S A 在2 0 0 5 年提出H C A P 这一新型肺炎分类时就指出，这些患者发生M D R 菌(主要是M R S A 和铜绿假单胞菌)感染的风险较高，而不能覆盖上述耐药菌的不恰当的初始抗生素治疗会导致患者病死率明显增加。因此，如何正确识别相关危险因素对指导治疗和改善预后意义非凡。以下从三方面对H C A P 的危险因素进行阐述。4 1 护理院相关性肺炎(n u r s i n gh o m e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a，N H A P)的危险因素护理院或长期护理机构中生活的患者占H C A P 患者的大部分。研究表明，相对于C A P，N H A P 患者M D R 菌感染的患病率显著增加，导致M D R 菌感染或定植的危险因素包括居住时间、先前应用抗生素、日常生活活动状况(a c t i v i t i e so fd a i l yl i v i n gs t a t u s，A D I，)、老龄、并存病、误吸、存在伤口和褥疮等。S u n d L e v a n d e r等L l5 1 对2 3 4 例瑞士护理院患者进行为期1 年的调查研究，结果显示：慢性阻塞性肺病(Pd 0 0 1)、吸烟(P 0 0 5)、自身免疫性疾病(Pd 0 0 5)、A D L(P 3 0k g m 2、血清白蛋白、近期进行器官移植是肺炎发生的危险因素。尽管血液透析患者发生血行耐药菌感染的高风险已明确但在研究中未发现相同致病菌。晚近。通过对美国肾脏数据系统透析患者肺炎发病率的研究，明确指出慢性阻塞性肺病、不能行走或卧床、血液透析作为初始治疗、年龄7 5岁、体质量指数3 0k g m 2 是接受慢性透析患者肺炎发生的危险因素-2 2 一。4 3 化疗相关性肺炎的危险因素当前接受化疗的无中性粒细胞减少的患者属于H C A P 患者的范畴，但目前尚无资料表明接受化疗、与医护者密切接触或肿瘤并发症是否会增加耐药菌感染的风险。目前的推测主要来源于接受化疗的中性粒细胞减少的癌症患者的研究，这些患者最常见的病原菌是真菌、革兰阴性菌(铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌)和肺炎链球菌o3。，而发生M R S A 感染的风险主要归因于频繁的医疗保健接触以及永久性或半永久性的静脉导管植入驯。5H C A P 的初始抗生素治疗A T S I D S A 在2 0 0 5 年医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南L 1 中指出H A P、V A P、H C A P 患者的初始经验性抗生素治疗应覆盖M D R 病原菌。推荐抗菌药物联合治疗方案包括：有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素(如头孢吡肟1 2g，每8 1 2 小时1 次；头孢他啶2g，每8小时1 次)或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类(如亚胺培南5 0 0m g，每6 小时1 次或lg，每8 小时1 次；美罗培南lg，每8 小时1 次)或p 内酰胺类p 内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林一他唑巴坦4 5g，每6小时1 次)加上有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星4 0 0m g，每8 小时1 次；左氧氟沙星7 5 0m g。每天1 次)或氨基糖苷类(如阿米卡星2 0n a g k 9 1 d 一，庆大霉素7m g k g1 d 1，妥布霉素7m g k 9 1 d 1)加上有抗M R S A 活性的药物(如利奈唑胺6 0 0m g，每1 2 小时1 次；万古霉素1 5m g k g，每1 2 小时1 次)。如怀疑有嗜肺军团菌感染，所用的抗生素联合治疗方案应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或者一种氟喹诺酮类(如环丙沙星或左氧氟沙星)，而不要用氨基糖苷类。其中需要重点强调的是，初始经验性抗生素治疗方案中药物剂量要足量以减少抗药性的发生；同时还应反映当地细菌的分布情况，考虑患者当前(过去9 0d 内)正在用的治疗方案。尽可能不用与当前方案中类别相同的抗菌药，以便建立自己的“最佳经验性治疗方案”。而一旦有了呼吸道培养和血培养结果，则应根据检出的具体病原菌及其对具体抗生素的敏感性和临床疗效对初始抗生素治疗进行调整和优化，即所谓实施降阶梯治疗。而在2 0 0 8 年关于H C A P 评估的最高会议上，专家们指出H C A P 的初始治疗不一定要与H A P相同。若常规给予相同的治疗方案。可能造成某些患者不必要的广谱抗生素应用而引发过度医疗。因而提出，应根据患者是否具有M D R 菌感染的危险因素将H C A P 的治疗分为广谱治疗和窄谱治疗。危险因素包括病情危重程度(需要机械通气或收住重症监护病房)、先前应用抗生素治疗(过去6 个月内应用抗生素 3d)和功能状态(A D I。评分 1 2 5)。广谱治疗：患者至少具备2 3 条危险因素初始治疗应覆盖耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和M R S A。特定环境中还应考虑军团菌，给予B 一内酰胺类(如头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南或哌拉两林一他唑巴坦)联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星或高剂量左氧氟沙星)及利奈唑胺或万古霉素治疗。如果喹诺酮类因过敏、耐受性差或过去3 个月内曾用过而无法选用时，可用氨基糖苷类替代，同时考虑加用大环内酯类。窄谱治疗：危险因素 2 条，治疗上可单用呼吸喹诺酮类(如莫西沙星或左氧氟沙星)。或联合有抗耐药肺炎链球菌活性的选择性阻内酰胺类(如头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林一他唑巴坦或厄他培南)，同时考虑加用大环内酯类(同一环境中存在军团杆菌属、衣原体、支原体)西j。6H C A P 的预后晚近一系列研究。8。1“1 5 J7 一结果表明，H C A P 的病死率介于C A P 和V A P 之间(约1 0 2 0)，但又显著高于C A P。l o g i s t i c 回归分析显示老龄、不万方数据垦匪壁堡盘查!笙!旦箜i!鲞笙；塑!墨!丛!：塑塑型!：!：!：堕!：；恰当的初始抗生素治疗、菌血症、机械通气、M R S A及克雷伯杆菌感染是与病死率相关的独立的危险因素。K o l l e f 等L jo j 在研究中还指出H C A P 患者住院时间较C A P 者明显延长，住院期间抗菌药相关的医疗费用明显增加。7 小结H C A P 作为一个新的肺炎类型，其诊断和治疗对临床医师来说是一个严峻的挑战，M D R 菌感染的逐渐增加使得这一问题更加复杂化。因此，详细询问病史，全面了解当地的病原学及细菌耐药情况，综合评估病情对于临床指导抗生素应用，尤其是初始经验性治疗尤为重要。E 1 2 3 3 3 4 3 5 1-6 3 7 3 8 3 9 3 1 0 3 1 1 参考文献A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y；I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo fA m e r i c a G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fa d u l t sw i t hh o s p i t a l a c q u i r e d，v e n t i l a t o r-a s s o c i a t e d，a n dh e a h h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，2 0 0 5，l71：3 8 8 4 1 6 C r a v e nD E，P a l l a d i n oR。M c Q m l l e nD P H e a h h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i ai na d u l t s：m a n a g e m e n tp r i n c i p l e st oi m p r o v eo u t c o m e s 1 n f e c tD i sC l i nN o r t hA m 2 0 0 4 1 8：9 3 9-9 6 2 A b r a h a m i a nF M D e b l i e u xP M，E m e r m a nC L，e ta 1 H e a l t hc a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a：i d e n t i f i c a t i o na n di n i t i a lm a n a g e m e n ti nt h eE D A mJE m e r gM e d，2 0 0 8，2 6：卜1 1 C r a v e nD E W h a ti sh e a h h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a。a n dh o ws h o u l di tb et r e a t e d 7 C u r r()p i nI n f e c tD i s，2 0 0 6，19：1 5 3-1 6 0 N i e d e r m a nM S。B r i t oV P n e u m o n i ai nt h eo l d e rp a t i e n t C l i nC h e s tM e d，2 0 0 7，2 8：7 5 1-7 7 1 D o n o w i t zG R。C o xH L B a c t e r i a lc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i ai no l d e rp a t i e n t s C l i nG e r i a t rM e d，2 0 0 7 2 3：515 5 3 4 F e r n a n d e z-S a b eN，C a r r a t a l dJ，R o s 6 nB。e ta 1 C o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i ai nv e r ye l d e r l yp a t i e n t s：c a u s a t i v eo r g a n i s m s，c l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s，a n do u t c o m e s M e d i c i n e(B a l t i m o r e)2 0 0 3，8 2：1 5 9 1 6 9 L i r aW S，M a c f a r l a n eJ T Ap r o s p e c t i v ec o m p a r i s o no fn u r s i n gh o m ea c q u i r e dp n e u m o n i aw i t hc o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o n i a E u rR e s p i rJ 2 0 0 1，1 8：3 6 2 3 6 8 M a r t i n e z M o r a g o nE，G a r c i aF e r r e rL。S e r r aS a n c h i sB，e ta 1 C o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i aa m o n gt h ee l d e r l y：d i f f e r e n c e sb e t w e e np a t i e n t sl i v i n ga th o m ea n di nn u r s i n gh o m e s A r c hB r o n c o n e u m o l。2 0 0 4 4 0：5 4 7-5 5 2 K o l l e fM H S h o r rA。T a b a kY P，e ta 1 E p i d e m i o l o g ya n do u t c o m e so fh e a l t h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a：r e s u l t sf r o mal a r g eU Sd a t a b a s eo fc u l t u r e _ p o s i t i v ep n e u m o n i a C h e s t 2 0 0 5，1 2 8：3 8 5 4 3 8 6 2 C a r r a t a l aJ，M y k i e t i u kA，F e r n d n d e z S a b 6N，e ta 1 H e a l t hc a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i ar e q u i r i n gh o s p i t a la d m i s s i o n：8 5 e p i d e m i o l o g y，a n t i b i o t i ct h e r a p y，a n dc l i n i c a lo u t c o m e s A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 7 1 6 7：1 3 9 3 1 3 9 9 1 2 S h i n d oY，S a t oS。M a r u y a m aE e ta 1 H e a l t h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i aa m o n gh o s p i t a l i z e dp a t i e n t si naJ a p a n e s ec o m m u n i t yh o s p i t a l C h e s t 2 0 0 9，13 5：6 3 3 6 4 0 1 3 M i c e kS T，K o l l e fK E，R e i c h l e yR M e ta 1 H e a l t hc a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i aa n dc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a：as i n g l e-c e n t e re x p e r i e n c e A n t i m i c r o hA g e n t sC h e m o t h e r，2 0 0 7，5 l：3 5 6 8-3 5 7 3 1 4 3S h o r rA F，Z i l b e r b e r gM D，M i c e kS T，e ta 1 P r e d i c t i o no fi n f e e t i o nd u et oa n t i b i o t i c-r e s i s t a n tb a c t e r i ab ys e l e c tr i s kf t L c t o r sf o rh e a l t hc a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 8。1 6 8：2 2 0 5 2 2 1 0 1 5 3S u n d L e v a n d e rM，O r t q v i s tA，G r o d z i n s k yE，e ta 1 M o r b i d i t y，m o r t a l i t ya n dc l i n i c a lp r e s e n t a t i o no fn u r s i n gh o m e-a c q u i r e dp n e u m o n i ai naS w e d i s hp o p u l a t i o n S c a n dJI n f e c tD i s 2 0 0 3，3 5：3 0 6：3 1 0 1 6 3E l S o l hA A，S i k k aP R a m a d a nF，e ta 1 E t i o l o g yo fs e v e r ep n e u m o n i ai nt h ev e r ye l d e r l y A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，2 0 0 l，1 6 3：6 4 5-6 5 1 1 7 3E l-S o l hA A。A q u i l i n aA T D h i l l o nR S，e la 1 I m p a c to fi n v a s i v es t r a t e g yo nm a n a g e m e n to fa n t i m i c r o b i a lt r e a t m e n tf a i l u r ei ni n s t i t u t i o n a l i z e do l d e rp e o p l ew i t hs e v e r ep n e u m o n i a A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d 2 0 0 2，1 6 6：1 0 3 8 1 0 4 3 1 8 E lS o l hA A B r e w e rT。O k a d aM e ta 1 I n d i c a t o r so fr e c u r r e n th o s p i t a l i z a t i o nf o rp n e u m o n i ai nt h ee l d e r l y JA mG e r i a t rS o c，2 0 0 4，5 2：2 0 1 0-2 0 1 5 1 9 M a r u y a m aT，N i e d e r m a nM S K o b a y a s h iT，e ta 1 Ap r o s p e c t i v ec o m p a r i s o no fn u r s i n gh o m e-a c q u i r e dp n e u m o n i aw i t hh o s p i t a l a c q u i r e dp n e u m o n i ai nn o n i n t u b a t e de l d e r l y R e s p i rM e d，2 0 0 8 1 0 2：1 2 8 7 1 2 9 5 2 0 3L o e bM B，C r a v e nS。M c G e e rA J e ta 1 R i s kf a c t o r sf o rr e s i s t a n c et oa n t i m i c r o b i a la g e n t sa m o n gn u r s i n gh o m er e s i d e n t s A mJE p i d e m i o l，2 0 0 3。1 5 7：4 0 4 7 2 1 S l i n i nY F o l e yR N，C o l l i n sA J C l i n i c a le p i d e m i o l o g yo fp a r a t h y r o i d e c t o m yi nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s：t h eU S R D Sw a v e sl。3，a n d4s t u d y H e m o d i a lI n t，2 0 0 7，1 1：6 2 7 1 2 2 G u oH，L i uJ，C o l l i n sA J e ta 1 P n e u m o n i ai ni n c i d e n td i a l y s i sp a t i e n t s-t h eU n i t e dS t a t e sR e n a lD a t aS y s t e m N e p h r o lI)i a lT r a n s p l a n t 2 0 0 8 2 3：6 8 0 6 8 6 2 3 3S i c k l e sE A。Y o u n gV M。G r e e n eW H，e ta 1 P n e u m o n i ai na c u t el e u k e m i a A n nI n t e r nM e d 1 9 7 3，7 9：5 2 8 5 3 4 2 4 H a c h e mR，R a a dI P r e v e n t i o na n dm a n a g e m e n to fl o n g t e r mc a t h e t e rr e l a t e di n f e c t i o n si nc a n c e rp a t i e n t s C a n c e rI n v e s t 2 0 0 2。2 0(7-8)：1 1 0 5 一1 1 1 3 2 5 K o l l e fM H。M o r r o wL E B a u g h m a nR P，e ta 1 H e a l t hc a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a(H C A P)：ac r i t i c a la p p r a i s a lt oi m p r o v ei d e n t i f i c a t i o n。m a n a g e m e n t。a n do u t c o m e s-一p r o c e e d i n g so ft h eH C A PS u m m i t C l i nI n f e c tD i s，2 0 0 8。4 6S u p p l4：$2 9 6 3 3 4(收稿日期：2 0 0 9 0 8-2 1)万方数据