几种常见阴道炎的诊治进展.pdf

药。克霉唑栓100mg,每晚1次,共7d。制霉菌素泡腾片10万单位,每晚1次,共14d。制霉菌素片50万单位,每晚1次,共14d。口服用药可选用:伊曲康唑200mg,每日2次,共1d。氟康唑150mg,顿服,共1次。(2)重度VVC:首选口服用药,症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。口服用药:伊曲康唑200mg,每日2次,共2d。氟康唑150mg,顿服,3d后重复1次。阴道用药,在治疗单纯性VVC方案基础上,延长疗程。5 妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病的诊治5.1 妊娠对阴道自然防御机制的影响 妊娠期免疫能力降低;雌激素水平急剧升高,黏膜水肿,充血,上皮通透性增加,白带增多;高雌激素水平不仅使阴道上皮细胞内糖原积聚,乳杆菌作用后乳酸生成增加,阴道酸度增加;而且增加假丝酵母菌的黏附能力,使其发芽能力增加;高糖元含量为白色假丝酵母菌的生长、出芽、黏附提供丰富碳源。因此,中期妊娠后发病或复发率增高。5.2 妊娠期阴道假丝酵母菌病特点(1)孕妇中的发生率为非孕妇女的2倍。(2)带菌的孕妇中60%90%发生有症状的阴道假丝酵母菌病。(3)治疗困难(比非孕妇女)。5.3 临床表现和诊断 同VVC。5.4 对母婴的影响 临床症状影响患者生活、情绪;胎膜早破,有可能导致上行性感染,可能增加孕妇的产褥病率;主要危险是对胎儿可以发生假丝酵母菌感染,可以是浅部假丝酵母菌病,少数为深部假丝酵母菌病。5.5 妊娠期治疗的目的(1)降低阴道内假丝酵母菌阳性率。(2)消除症状,改善孕妇生理和心理,建立安全感。(3)降低流产,早产,胎膜早破及宫内与产褥感染的发生率。(4)降低胎儿及新生儿假丝酵母菌感染的发生率。5.6 治疗原则(1)早孕期权衡利弊慎用药物。(2)可选择对胎儿无害的唑类药物,以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药物治疗。(3)具体方案同单纯性VVC1。6 复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginalcandidiasis,RVVC)6.1 定义 妇女患VVC后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后又出现症状,且真菌学检查阳性或1年内发作4次或以上者。复发率一般为5%8%2。6.2 病因 有的可以找到诱因,有的却不明原因。可能的诱因有:假丝酵母菌的种类的变迁如非白色假丝酵母菌发生率增加;抗生素的使用不当,不规范用药及真菌耐药;糖尿病;口服避孕药;免疫缺陷;外阴阴道的机械性刺激如衣裤过紧;治疗不彻底;性交感染;消化道传播。6.3 特点(1)镜下检查常见发芽酵母菌而无假丝。(2)外阴皮肤常伴有其他病变。(3)白色假丝酵母菌占6715%,非白色假丝酵母菌占3215%3。6.4 治疗 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗半年1。强化治疗可在口服或局部用药方案中任选一种,具体方案如下。(1)口服药物:伊曲康唑200mg,每日2次,共23d。氟康唑150mg,3d后重复1次。(2)阴道用药:咪康唑栓400mg每晚1次,共6d。咪康唑栓200mg每晚1次,共714d。克霉唑栓500mg,3d后重复1次。克霉唑栓100mg,每晚1次,共714d。巩固治疗:鉴于目前国内、外没有成熟的方案,下列方案仅供参考。(1)口服用药小剂量、长疗程达6个月。(2)阴道药物:咪康唑栓400mg每日1次,每月36d,共6个月。克霉唑栓500mg,每月1次,共6个月。7 随访应重视治疗后随访,对VVC在治疗结束后714d和下次月经后进行随访,两次阴道分泌物真菌学检查阴性,为治愈。对RVVC在治疗结束后714d、1、3个月和6个月各随访1次1。参 考 文 献1 中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案).中华妇产科杂志,2004,39(6):43024312Eschenbach DA.Chronic vulvovaginal candidiasis.N Engl J Med,2004,351(9):85128523Nyirjesy P,Seeney S M,Grody MH,et al.Chronic fungal vaginitis:the value of cultures.Am J Obstet Gynecol,1995,173(3 Pt1):8202823(2004-11-24收稿)文章编号:1005-2216(2005)03-0134-04几种常见阴道炎的诊治进展郝 敏 高 瑜作者单位:山西医科大学第二医院妇产科(太原,030001)E2mail:H中图分类号:R71 文献标识码:A 阴道炎是妇产科临床常见疾病,多种病原微生物均可以引起女性生殖道感染。随着病原微生物检测技术的发展以及各种新型药物的出现,各种阴道炎得到了满意的治疗。但由于新的病原微生物以及耐药性的出现,存在各种药物的不良反应,使阴道各种炎症的治疗受到挑战。本文将重点介绍滴虫性阴道炎、老年性阴道炎及幼女性阴道炎近年431中国实用妇科与产科杂志2005年3月 第21卷 第3期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.来的诊治进展。1 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎是全球性、十分常见的公共卫生性传播疾病。新生女婴可在分娩时自母体产道中获得感染,常潜伏至青春期才出现症状。滴虫感染与性接触次数有关,成年处女感染率为零,而妓女或患有其他性病者中为70%,女方患有此病其配偶13%85%有感染,男方患有此病其配偶80%100%有感染1。我国在20世纪50年代发病率为20%3814%,70年代发病率明显下降,近年来由于性病的传播,本病又有上升趋势。1.1 诊断1.1.1 临床表现 潜伏期为47d,20%50%患者无症状,称为带虫者,60%以上患者主诉有异常阴道分泌物,为稀薄泡沫状,患者常诉阴道分泌物有异常臭味,10%患者诉外阴瘙痒,有时伴性交疼痛,20%患者诉尿频、尿痛。尤其是慢性滴虫感染常合并尿道感染,故久治不愈的尿路感染,培养多次无菌生长时应作滴虫检查。国外学者研究发现在男性前列腺液和精液中可查到滴虫,与健康男性精液做比较,发现患者精液中精子数减少,不活动和病态的精子数增加,认为滴虫具有吞噬能力,可吞噬精子、白细胞和细菌,推断阴道滴虫感染可能是不育或不孕的原因之一。有资料表明滴虫可引起流产、早产、胎膜早破和围生期感染。妇女在流产后80%滴虫阳性,滴虫阳性者在产褥期发病率较阴性者高2倍2。有人报道宫颈癌涂片中,2918%3816%发现滴虫,尤其在原位癌中阳性率最高。阴道毛滴虫还能引起阴道细胞发育异常及细胞核异质,因此癌症的发生率高于无滴虫感染的妇女。另外滴虫感染是传播和获得获得性免疫缺陷病毒(H I V)的一个协同因素,20%的H I V病人均因感染滴虫而引起1。1.1.2 临床检查(1)妇科检查。可见外阴部潮红、水肿、抓痕及肛周擦烂,阴道穹窿及宫颈内膜轻度充血到广泛糜烂、点状瘀斑、颗粒状易碎及潮红的子宫内膜(草莓状子宫颈),阴道壁有时可见点状出血。后穹隆充满稀薄黄绿色且有泡沫的白带。(2)阴道镜检查。可看到宫颈黏膜彩点状出血,即所谓的“草莓斑”或蚤咬斑。1.1.3 实验室检查 临床标本包括阴道分泌物、尿液、精液和宫颈涂片。(1)悬滴法。镜检可见运动活泼的滴虫,阳性率达80%90%。检查者应注意在白细胞相对较少的区域寻找。(2)培养法。培养法的准确率最高,可达99166%,是诊断的金标准。常用培养液为Inpouch和改良Diamond。(3)巴氏涂片检测。敏感性不高(61%),即使使用重要的吖啶黄染色,特异性也较低。相对而言宫颈阴道部取材的阳性率较高,建议宫颈外取材。(4)单克隆抗体、酶联免疫吸附试验和乳胶凝集试验。近年来开始运用荧光标记单克隆抗体检测,酶联免疫吸附法和多克隆抗体乳胶凝集法诊断,敏感度为76%95%不等。(5)多聚酶链反应(PCR)检测。PCR法与悬滴法和培养法比较有较高的敏感性和特异性。它可用于有或无症状妇女的检测,另外一个优点是患者自己可以容易地从阴道口处收集到满意的标本,从而省去阴道窥器检查。1.2 治疗1.2.1 全身用药 在美国,唯一可以用来治疗滴虫病的药物是甲硝唑。其他国家也应用相关的奥硝唑、替硝唑、卡硝唑和尼莫硝唑等药物。甲硝唑传统的用法为口服,每次200mg,每日3次,7日为一疗程。目前国外多主张一次口服2g,两种方案的治愈率相近。单剂治疗的优点是总药量较少,患者乐于接受。也有建议5日疗法,每次400500mg,每日2次,共5日。在实践中,应视患者对药物的反应及能否坚持疗程来选择具体疗法。应注意的是:(1)单次用药法疗程时间短,患者易于接受并能坚持完成,但因剂量大,可出现药物反应,因此选用一次剂量疗法一定要慎重。(2)用药期间或用药后24h内不能饮用含酒精的饮料。(3)用药期间及用药后24h内不宜哺乳。1.2.2 阴道局部用药 不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。单独局部用药疗效不如全身用药好,阴道局部症状缓解相对较快,但不易彻底杀灭滴虫,停药后易复发。先采用015%醋酸清洗阴道后,将甲硝唑200mg置于阴道内,每晚1次,7日为一疗程,或用阴康宁200mg(甲硝唑泡腾片)、滴维净(每片含乙酰胂胺250mg、硼酸30mg)、卡巴胂200mg、曲古霉素栓10万单位,每晚1枚置于阴道内,7日为一疗程。1.2.3 对甲硝唑耐药的治疗 美国疾病控制中心(CDC)的资料显示,滴虫中有5%存在对甲硝唑耐药,CDC建议对耐药菌株可实行逐步升级的治疗。可采用甲硝唑500mg,每日2次口服,共7d,或单次口服甲硝唑2g,连用35d。也可用替硝唑,每次800mg,每日2次口服,共7d。呋喃唑酮,每次100mg,每日3次。甲苯咪唑,每次100mg,每日2次口服,连用3d3。近年来有报道局部使用巴龙霉素对感染了耐药菌株的患者进行治疗,有较好疗效,但巴龙霉素存在不良的皮肤反应,用药时需注意其副反应。1.2.4 妊娠期滴虫阴道炎的治疗 妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗,目前尚存争议。国内药物学仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物。美国FDA已将甲硝唑归为妊娠期用药的B类药物。美国CDC 2002年推荐甲硝唑2g,单次剂量口服;美国FDA推荐甲硝唑250mg,每日3次,连用7日。另外妊娠早期可考虑用克霉唑每次100mg,每晚1次,放入阴道内,7日为一疗程,用药后如仍有症状,于妊娠中、晚期再服用甲硝唑4。2 老年性阴道炎妇女在绝经后,大约30%患有老年性阴道炎。因绝经后雌激素水平不断下降,阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用,逐渐萎缩,上皮变薄,上皮细胞内糖原含量减少,产生乳酸能力下降,阴道内pH值由酸性转变为碱性,不利于阴道乳杆菌生存,反而有利于阴道内其他菌群的生长繁殖。2.1 诊断531中国实用妇科与产科杂志2005年3月 第21卷 第3期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.2.1.1 临床表现 阴道分泌物量多,呈水样,有下腹坠胀不适及阴道灼热感。由于阴道分泌物刺激,患者感觉外阴及阴道瘙痒。如果病变波及泌尿系统,可出现尿频、尿急及尿痛等泌尿系统感染症状。2.1.2 妇科检查 可见阴道壁发红及不同程度的水肿,间有点状出血,严重时阴道形成溃疡。慢性浅表性溃疡如长期不治疗可引起阴道闭锁,闭锁段上端阴道分泌物排泄不出,可潴留继发感染形成积脓,有时长期刺激可使阴道黏膜下结缔组织纤维化形成瘢痕,致使阴道狭窄。2.1.3 实验室检查(1)白带涂片检查。其方法简便易行,结果可靠,是诊断老年性阴道炎最直观的检查方法。(2)阴道细菌培养。对久治不愈的患者可做阴道拭子细菌培养及药敏试验,以便能针对致病菌采用敏感的药物治疗。(3)阴道涂片。阴道涂片显示表层细胞数010%。(4)对有血性白带者,应与子宫恶性肿瘤鉴别。需常规作宫颈细胞学、必要时局部活组织检查及分段诊刮术以除外恶性肿瘤。2.2 治疗2.2.1 雌激素治疗 雌激素替代是最主要的治疗方法。对照研究发现:没有哪一种特殊的治疗方法优于其他方法。局部使用雌激素所达到的血液浓度与口服雌激素所达到的水平相似。故雌激素替代可系统给药,也可局部给药,但给药的剂量和方法应尽量个体化。另应加用阴道润滑剂和湿润剂,鼓励患者适当的性生活对治疗也是有益的。常用的治疗方法如下:(1)全身给药。倍美力(妊马雌酮)每日01625mg口服;补佳乐(戊酸雌二醇)每日12mg;克龄蒙(每片含戊酸雌二醇2mg,醋酸环丙孕酮1mg),每日1片;诺更宁(每片含雌二醇2mg,醋酸炔诺酮1mg),每日1片。以上药物任意选用一种。(2)局部给药。阴道雌激素制剂包括:阴道片剂、栓剂、膏剂及阴道环。己烯雌酚011250125mg每晚放入阴道深部,7日一疗程;015%己烯雌酚软膏或倍美力阴道软膏每日0152g,7日一疗程5。Baren2sten等对阴道环(连续低剂量地释放雌激素)与倍美力软膏对老年性阴道炎的治疗效果进行了比较,发现两者效果相似,但患者更愿意选择阴道环进行治疗。2.2.2 局部消炎对症治疗(1)阴道洗液。用1%乳酸或醋酸液冲洗阴道,每日1次,增加阴道酸度,抑制细菌生长繁殖。(2)抗生素应用。阴道内置入各种消炎药如甲硝唑、复方氯洁霉素、保菌清,保妇康栓等中西药,每日1次,710d为一疗程。(3)对症治疗。阴道糜烂可用去腐生肌类药膏,外阴瘙痒明显可局部用肤轻松或去炎松类软膏治疗,以减轻症状。近年来认为应用活菌制剂阴道益生菌类制剂,可调整阴道微生态失衡,提高局部免疫力,保持阴道黏膜健康状态和正常的分泌功能,对治疗老年性阴道炎也是非常有益的。3 幼女性阴道炎婴幼儿卵巢尚未发育,阴道细长,黏膜菲薄,上皮内糖原很少,阴道pH 610715,防御能力差,阴道杆菌极少,而杂菌较多,这些细菌作用于抵抗力较弱或受损的外阴、阴道时,极易产生婴幼儿阴道炎及外阴炎。非特异性感染为最多,其中80%为大肠杆菌属感染,此外葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、淋球菌、假丝酵母菌、蛲虫也可引起感染。3.1 诊断3.1.1 临床表现 可表现为急性炎症,但以慢性炎症表现更常见。主要症状为阴道分泌物内有臭味;外阴瘙痒;因瘙痒而表现为哭闹不安。阴道炎累及外阴时,外阴皮肤发红及有抓痕。3.1.2 临床检查 检查可见外阴红肿、破溃、前庭黏膜充血。慢性外阴炎可致小阴唇互相粘连,慢性阴道炎可致阴道闭锁。另应注意阴道内有无异物。可用小指作肛查进行判定。3.1.3 实验室检查(1)阴道分泌物涂片。用细棉拭子或吸管取阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片行革兰染色作病原学检查,以明确病原体。(2)阴道分泌物培养。取阴道分泌物作细菌培养加药敏,以确定病原体及敏感抗生素。(3)宫腔镜检。必要时行宫腔镜检查小儿阴道,排除异物。3.2 治疗3.2.1 一般治疗 在病原体未查明前先行外阴清洁,用15000高锰酸钾液或温开水坐浴,每日23次,保持外阴清洁,干燥,减少摩擦。严重病例,还可将1mL乳酸液溶于250mL生理盐水中通过一细尿管插入阴道,作低压冲洗,每日2次,以改变阴道酸碱度。对久治不愈的阴道炎同时应用小剂量雌激素以增强阴道抵抗力,常用己烯雌酚011mg,每晚1次,共服714d,或用倍美力霜剂或软膏局部涂抹。瘙痒剧烈时可用制霉菌素软膏或氢化可的松软膏。3.2.2 非特异性幼女性阴道炎 根据病原体种类及药敏,选用适当的药物进行全身或局部治疗。3.2.3 特异性的幼女阴道炎 滴虫、假丝酵母菌和淋球菌感染很少发生于幼女,这是因为未成熟阴道上皮不适于滴虫或假丝酵母菌生长,而淋病主要是通过直接性交接触而传播的缘故。感染上述病原体时,治疗剂量应相应减小。滴虫性炎症时可口服甲硝唑每次100mg,每日3次,连续57d。假丝酵母菌性炎症可用达克宁霜,每晚约5g,挤入阴道,连续使用2周。淋菌性阴道炎,治疗首选青霉素,剂量按儿龄大小而定,每日肌注1次,共3日6。3.2.4 对症治疗 有蛲虫者,可用扑蛲灵,5mg/kg,睡前1次顿服,或用驱蛲净5mg/kg,顿服。若有阴道异物,应及时取出;阴唇粘连,可每日用高锰酸钾溶液浸泡外阴,再用雌激素软膏涂擦局部,710d后用手将大阴唇向两侧掰开,粘连可自行松解。如粘连牢固,可在麻醉下仔细而准确地用小刀切开粘连,术后局部涂擦雌激素软膏或四环素软膏以防再度粘连。参 考 文 献1Swygard H,Sena AC,Hobbs MM,et al.Trichomoniasis:clinical631中国实用妇科与产科杂志2005年3月 第21卷 第3期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.manifestations,diagnosis and management.Sex TransmInfect,2004,80(2):912952RiggsMA,KlebanoffMA.Treatment of vaginal infections to preventpreterm birth:a meta2analysis.Clin Obstet Gynecol,2004,47(4):79628073SobelJD,Nyirjesy P,BrownW.Tinidazole therapy formetronidazole2resistant vaginal trichomoniasis.Clin InfectDis,2001,33(8):1341213464Kigozi GG,Brahmbhatt H,Wabwire2Mangen F,et al.Treatment ofTrichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy:asubanalysis of a randomized trial in Rakai,Uganda.Am J ObstetGynecol,2003,189(5):1398214005Bachmann GA,NevadunskyNS.Diagnosis and treatment of atrophicvaginitis.Am Fam Physician,2000,61(10):3090230966Shapiro RA,Schubert 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确诊后以全身用药为主,疗效迅速。甲硝唑(metronidazole):是对肠道内、外阿米巴病都有效的药物。用法为012014g,日服3次,共1014d。继甲硝唑后开发的新药可减少用药天数。替硝唑(tinidazole)015g,日服4次,共3d。奥硝唑015g,日服4次,共3d为1疗程。二氯尼特:能直接杀灭阿米巴原虫,对肠内、外阿米巴均有效。用法为015g,日服3次,10日为1疗程1。2 气肿性阴道炎(emphysematous vaginitis)气肿性阴道炎少见,文献多为个例报告。其隶属于细菌性阴道炎,是一种良性病变,病程有自限性,不会导致组织坏死或威胁生命的感染3。2.1 病因 尚不清楚,临床见于妊娠、晚期产褥病例,或与阴道滴虫或加德纳(Gardnerella)菌感染并存,也发生于免疫抑制疾病或肾移植后,还有发生于心血管疾病心衰病例3。有人认为免疫学因素可能是发病机制。2.2 临床表现及诊断 有些患者主诉白带增多。其特征性表现是阴道上段出现黏膜下充满气体的囊肿,触诊为含气结节,偶会产生一种解除压力的声音。囊内气体是二氧化碳,囊壁镜下可见透明蛋白样物质和异物型巨细胞,伴炎性细胞浸润3。X线摄片可供诊断,显示阴道和子宫颈阴道部有多个充气腔隙。CT检查具有特殊图像,以与外观相似的其他疾病鉴别4。2.3 治疗 主要针对伴存的特殊疾病,则气肿性阴道炎随之消除。3 过敏性阴道炎(allergic vaginitis)阴道黏膜与鼻、眼、肺和皮肤相似,也能引发过敏反应。因此,妇科医生必须熟悉此类阴道炎的表现,有利于正确诊断和合理治疗。很多过敏原可激发女性生殖系统的过敏反应,现扼要介绍如下。731中国实用妇科与产科杂志2005年3月 第21卷 第3期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.