血液透析操作规程.doc

血液透析操作规程
一、 评估和观察要点
1、评估患者一般情况、生命体征，体重等，合理设置治疗参数（治疗时间、超滤量、钠离子浓度和血流量），做好患者解释工作，征求患者意见。
2、评估患者血管通路状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，检查动静脉内瘘有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动，中心静脉置管的评估有无渗血，红肿等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测生命体征，及时发现血液透析相关并发症，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
二、透析前的准备
（一）护士准备
衣帽整洁，洗手，戴口罩。
（二） 物品的准备
透析护理包，注射器，生理盐水，肝素生理盐水，止血带；血液透析器、血液透析器管路、透析液等。
（三） 准备机器，开机，机器自检
检查透析机电源线连接是否正常；打开机器电源总开关；按照要求进行机器自检。
（四） 血液透析器和管路的安装
认真检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号；按照无菌原则进行操作，安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。
（五） 密闭式预冲
1、启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排尽透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。
2、将泵速调至200~300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。
3、生理盐水预冲量应严格按照说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后进行。
4、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。
5、冲洗完毕后再次核对，根据医嘱核对治疗参数。
（六）建立体外循环（上机）
1、动静脉内瘘穿刺
（1）检查内瘘有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动；
（2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位；
（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针；
（4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉、再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距离动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针；
（5）根据医嘱推注首剂量抗凝剂。
2、中心静脉留置导管连接
（1）准备透析护理包；
（2）再次核对患者，打开静脉导管外层敷料；
（3）患者头偏向对侧，打开无菌治疗巾垫于导管下；
（4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上；
（5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内；
（6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽；
（7）分别消毒导管接头；
（8）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流量不畅时。认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔；
（9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），代连接体外循环；
（10）医疗污物放于医疗垃圾桶中。
三、建立体外循环，开始治疗（上机）
认真查对患者姓名、床号及治疗参数；动脉管路与动脉穿刺针及导管动脉端连接，固定管路；启动血泵流速50~100ml/min,将血液从动脉端引出，通过透析器，当血液到达静脉端时再连接静脉穿刺针或导管静脉端，打开超滤，开始治疗。
四、 血液透析中监测
1、 体外循环建立后，检查是否固定好患者的内瘘针及导管，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录血液透析记录单上。
2、 自我查对
（1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
（2）根据医嘱查对机器治疗参数。
3、双人查对：自我查对后，与另一名护士再次查对上述内容，并在治疗单上签字。
4、血液透析治疗过程中，每一小时一次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。
5、如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监测。
五、治疗结束，回血下机
（一）基本方法
1、消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。
2、插入无菌大针头，挂在机器输液架上。
3、调整血流量至50~100ml/min。
4、关闭血泵。
5、夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。
6、拧下穿刺针将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。
7、打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。
8、夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2~3min。
9、用弹力绷带或胶布加压包扎动静脉穿刺部位10~20min后，检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。
10、整理用物。
11、测量生命体征，记录治疗单，签名。
12、治疗结束嘱患者平卧位10~20min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。
13、向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。
(二)推荐密闭式回血下机
1、调整血流量至50~100ml/min.
2、打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
3、关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输患者体内。
4、夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
5、打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不易将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则已发生凝血块入血或空气栓塞）。
6、夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺处夹子。
7、先拔出动脉内瘘针，在拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2~3min。用弹力绷带或胶布加压包扎动静脉穿刺部位10~20min后,检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。
8、整理用物；测量生命体征，记录治疗单，签名。
9、治疗结束后嘱患者平卧10~20min,生命体征平稳，穿刺点无出血；听诊内瘘杂音良好；向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。
六、指导要点
1、告知患者血液透析目的及透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。
2、告知患者血管通路的居家护理技巧。
3、告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。
七、注意事项
1、严格按照操作规程及无菌技术操作，避免造成污染
2、采用密闭式预冲及回血，减少污染机会。
3、回血时，注意力集中，密切观察患者病情变化，不得离开病人。
4、应用全程生理盐水回输血液，禁止空气回血，避免空气栓塞。回输动脉端血时先将管内残留血液或气泡回输至动脉壶，认真检查有无贴壁气泡及血栓，，防止空气及血栓回输体内。
5、回血过程中不得将血路管从空气检测器和静脉夹取出预防患者空气栓塞。
6、管路和患者分离后，裸露端与静脉壶或动脉壶上的小管连接，以免血路管内残血污染环境。

血液透析滤过操作规程
一、评估和观察要点
1、评估患者一般情况、生命体征，体重等，合理设置治疗参数（治疗时间、超滤量、钠离子浓度和血流量），做好患者解释工作，征求患者意见。
2、评估患者血管通路状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，检查动静脉内瘘有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动，中心静脉置管的评估有无渗血，红肿等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测生命体征，及时发现血液透析相关并发症，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
二、透析前准备
1、护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。
2、物品的准备：透析护理包，注射器，生理盐水，肝素生理盐水，止血带；血液滤过器、血液透析器管路、透析液、补液管等。
3、准备机器，开机，机器自检
4、血液透析器和管路的安装
认真检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号；安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。并按照机器的指引正确安装血滤补液管路。
5、 密闭式预冲
（1）、启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排尽透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。
（2）、将泵速调至200~300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。
（3）、生理盐水预冲量应严格按照说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后进行。
（4）、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。
（5）、机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生，按照体外血流方向密闭冲洗。
（6）冲洗完毕再次核对，根据医嘱设置治疗参数
三、建立体外循环（上机）
认真查对患者姓名、床号及治疗参数；动脉管路与动脉穿刺针及导管动脉端连接，固定管路；启动血泵流速50~100ml/min,将血液从动脉端引出，通过透析器，当血液到达静脉端时再连接静脉穿刺针或导管静脉端，打开超滤，开始治疗。
四、 血液透析滤过中的检测
1、 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。
2、 自我查对
（1） 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
（2） 根据医嘱查对机器治疗参数。
3、 双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。
4、 血液滤过治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。
5、 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监测。
五、 治疗结束，回血下机
治疗时间结束时，采用在线用置换液回血。
六、 并发症及处理
（一） 反超滤
1、 原因低静脉压、低超滤率或采用高超率系数的透析器时，在透析器出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。临床不常见。
2、 预防调整适当TMP100~400mmHg及血流量(常>250ml/min).
（二） 蛋白丢失
高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行HDF治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。
（三） 缺失综合征
高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质丢失。因此，在行血液滤过治疗时，应及时补充营养。
七、 指导要点
1、告知患者血液透析目的及透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。
2、告知患者血管通路的居家护理技巧。
3、告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。
八、注意事项
1、告知患者血液滤过的原理及目的。
2、告知患者治疗过程中可能出现过敏、低血压等的并发症，如有不适及时汇报。
3、生理盐水预充量应严格按照血液滤过说明书中的要求；需要进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲时应在生理盐水预充量到达后进行。

血液灌流操作规程
一、 评估和观察要点
1、评估患者一般情况、生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅，合理设置治疗参数，做好患者及家属的解释工作。
2、 评估患者血管通路状态同血液透析。
二、 操作规程
（一） 物品准备
血液灌流器，血路管、透析机，5%葡萄糖，肝素，生理盐水等。
（二） 开机自检
（三） 密闭式预冲
1、 灌流器的预冲
（1） 开始治疗前将灌流器以静脉端向上、动脉端向下的方向固定于固定支架上；
（2） 生理盐水冲动脉除泡器（动脉小壶）向上的透析管路动脉端末端处，关闭血泵连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。
（3） 用5%葡萄糖500ml冲洗灌流器，泵速为100ml/min,再用生理盐水预冲，预冲总量按照说明书要求进行。
2、 灌流器肝素化：用生理盐水500ml（內加肝素100mg）冲洗至200ml时，将动静脉管路连接，闭路循环20~30min以保证灌流器充分肝素化。
（四） 连接体外循环，开始血液灌流治疗
1、 闭路循环完毕，再用500ml盐水冲洗干净血路管及灌流器残余肝素盐水，灌流器翻转至动脉端向上，静脉端向下的固定方式，连接血路管与患者动静脉端准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血将或5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。
2、 打开血泵泵速为50~100ml/min，根据病情缓慢调整血流量，如果生命体征平稳，将血流量增至200ml/min。
3、 灌流时间为2~2.5h，若与透析串联治疗，2~2.5h后取下灌流器继续透析治疗。
4、 整理用物，洗手记录。
（五） 治疗结束，回血下机
1、 关血泵
2、 将血流量降至80~100ml/min，开泵，用生理盐水回血。
3、 回血完毕，关机，测血压脉搏，交代注意事项。
4、 废弃的管路及灌流器放入黄色医疗垃圾袋内，系紧袋口。
5、 整理用物，使用含氯消毒液抹布擦拭机器。
三、 注意事项
1、 如为湿式灌流器，不要将灌流器内的灌流液放掉，血路管充满液体后在连接灌流器，便于排气。
2、 预冲液的顺序是先盐后糖，用5%葡萄糖的目的是使灌流器糖吸收能力饱和，防止吸附人体血液中葡萄糖导致低血糖发生。
3、 预冲时用手轻拍及转动吸附柱，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无颗粒随液体流出，如有，禁止使用。
4、 血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，将灌流器串联在透析器之前。
5、 若血压下降，减慢血流量，补充血容量。
6、 透析管路稳妥固定，保持体外循环通畅。
7、 严密观察治疗情况主要观察内容：①观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝治疗时定时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。②观察治疗后病情的改善状况，必要时调整治疗剂量与时间。
8、 患者在灌流时出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流。
9、 按照产品说明书规定的肝素盐水浓度和容量预冲灌流器，连接患者前使用生理盐水冲掉血路管和灌流器内的肝素盐水。
10、 回血时，集中精力，防止空气栓塞。

透析用水细菌培养及内毒素检测标本采集操作规程
一、透析用水细菌培养标本采集操作规程
（一）准备
1、护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩、手套。
2、环境：整洁、安全。
3、物品：细菌培养管、酒精、无菌棉签、无菌注射器、检验化验单、试管架、接水桶
4、评估：透析水处理系统工作正常，透析机工作正常，透析机进水端预留采样口。
（二）采集程序
1、填写化验单及试管标签。
2、采样位置：反渗透机反渗水采样口，透析进水管，输水管路末端。
3.采样方法
（1）用酒精纱布消毒反渗透机反渗水采样口，打开采样阀，反渗水冲洗采样口至少1min.
（2）用无菌注射器悬空抽取反渗水管路循环末端反渗水。
（3）用同样方法采集输水管路末端反渗水。
（4）将留取的反渗水标本核对无误后尽快送检。
二、透析用水内毒素检测标本采集操作规程
采集透析用水内毒素检测标本采用试管是减致热源试管，其余操作同透析用水细菌标本采集操作规程。

透析液细菌培养及内毒素检测标本采集操作规程
一、 透析液细菌培养标本采集操作规程
（一）准备
1、护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩、手套。
2、环境：整洁、安全。
3、物品：透析液、细菌培养管、酒精、无菌棉签、无菌注射器、检验化验单、试管架、接水桶。
4、评估：透析机工作正常；A、B浓缩液连接正确；透析液快速接头正确连接透析器；透析器膜外接头透析液。
（二）采集程序
1、填写化验单及试管标签。
2、采样位置I：透析器旁路透析液流出端。
（1）取标有透析液流出端字样的细菌培养管一支，倾斜透析器45°左右，透析液流出口向下，下方放置接水桶。
（2）助手取下透析器动脉端的透析液快速接头，见透析液自透析器内流出5s，使用无菌注射器抽取透析液3~5ml注入细菌培养管盖上瓶塞。
（3）将快速接头还原透析器。
3、采样位置II：血液透析机预留的采样口处（按照透析机厂家的要求操作）。
（1）碘伏棉签消毒采样口中央、周边、反复（2~3）次，再用酒精棉签消毒。
（2）取无菌注射器一支，使用针头穿刺取样口软赛抽取透析液（3~5）ml。
（3）将注射器内透析液注入细菌培养管。
（4）将留取的透析液标本核对无误后尽快送检。
二、透析液内毒素检测标本采集操作规程
采集透析液内毒素检测标本采用试管是减致热源试管，其余操作同透析液细菌标本采集操作规程。

1、 透析器静脉端，不得逆向预冲。
2、