黏液溶解促排剂及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用.pdf

1 0 8 虫堡星昱塑噬差堡窆E 型盘查垫!生!旦箜堡鲞筮!塑鱼!也Q!虫i!坐翌趔旦!型生!g：里尘堡型垫!：!些：堡：塑!：；重要的治疗价值u 4 15|。有观点认为，白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分，有助于减轻鼻鼻窦黏膜炎性反应，鼻内镜手术前后使用该类药物可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定意义。值得指出的是，作为临床指南最为重要的是从循证医学的角度重视高质量的研究证据，而不是过多地依赖所谓的专家个人经验。这一点，是我们在临床实践中制订治疗策略时必须要考虑的。参考文献 1 F o k k e n sW，L u n dV，M u U o lJ，e ta 1 E u r o p e a np o s i t i o np a p e ro nr h i n o s i n u s i t i sa n dn a s a lp o l y p s2 0 0 7。R h i n o lS u p p l，2 0 0 7(2 0)：1 1 3 6 2 F o k k e n sW，L u n dV，M u l l o lJ，e ta 1 E u r o p e a nP o s i t i o nP a p e ro nR h i n o s i n u s i t i sa n dN a s a lP o l y p s2 0 1 2 R h i n o lS u p p l，2 0 1 2(2 3)：1-2 9 8 3 K a r i y a w a s a mH H，R o t i r o t iG A l l e r g i cr h i n i t i s，c h r o n i cr h i n o s i n u s i t i sa n da s t h m a：u n r a v e U i n gac o m p l e xr e l a t i o n s h i p C u r tO p i nO t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 1 3，2 1(1)：7 9-8 6 4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组慢性鼻一鼻窦炎诊断和诊疗指南(2 0 0 8 年，南昌)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 9，4 4(1)：6 7 5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组慢性鼻一鼻窦炎诊断和诊疗指南(2 0 1 2 年，昆明)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 1 3，4 8(2)：9 2 明 6 程雷，张罗变应性鼻炎及其对哮喘的影响(A R I A)2 0 1 0 年修订版解读中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 1 1，4 6(5)：4 3 7 4 4 0 7 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎诊断和诊疗指南(2 0 0 9 年，武夷山)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 9，4 4(1 2)：9 7 7-9 7 8 8 S i m o n sF E R A d v a n c e si nH 1 一a n t i h i s t a m i n e s NE n gJM e d，2 0 0 4，3 5 1(2 1)：2 2 0 3-2 2 1 7 9 程雷抗组胺药物治疗变应性鼻炎中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2 0 1 1，2 6(5)：2 3 3-2 3 4 1 0 W a l l a c eD V，D y k e w i c zM S，B e r n s t e i nD I，e ta 1 T h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fr h i n i t i s：A nu p d a t e dp r a c t i c ep a r a m e t e r JA l l e r g yC l i nI m m u n o l，2 0 0 8，1 2 2(2S u p p l)：S 1-8 4 1 1 刘莹，殷敏，程雷H 1 抗组胺药的心脏毒性中华临床免疫和变态反应杂志，2 0 0 9，3(3)：1 9 6 _ 2 0 2 1 2 P r i c eD，M u s g r a v eS D，S h e p s t o n eL，e ta 1 L e u k o t r i e n ea n t a g o n i s t sa sf i r s t 1 i n eo ra d d o na s t h m a c o n t r o M e rt h e r a p y NE n g lJM e d，2 0 1 1，3 6 4(1 8)：1 6 9 5 1 7 0 7 1 3 陆忆，程雷白三烯调节剂治疗变应性鼻炎的研究进展中华临床医师杂志：电子版，2 0 1 3，待发表 1 4 T a k e n oS，H i r a k a w aK，I s h i n oT P a t h o l o g i c a lm e c h a n i s m sa n dc l i n i c a lf e a t u r e so fe o s i n o p h i l i ec h r o n i cr h i n o s i n u s i t i si nt h eJ a p a n e s ep o p u l a t i o n A H e r g o lI n t，2 0 1 0，5 9(3)：2 4 7-2 5 6 1 5 P a r kJ S，J a n gA S，P a r kS W，e ta 1 P r o t e c t i o no fl e u k o t r i e n er e c e p t o ra n t a g o n i s ta g a i n s ta s p i r i n i n d u c e db r o n c h o s p a s mi na s t h m a t i c s A l l e r g yA s t h m aI m m u n o lR e s，2 0 1 0，2(1)：4 8 _ 5 4 1 6 D e M a r c a n t o n i oM A，H a nJ K S y s t e m i ct h e r a p i e si nm a n a g i n gs i n o n a s a li n f l a m m a t i o n O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m，2 0 1 0，4 3(3)：5 5 1-5 6 3 黏液溶解促排剂及鼻腔盥洗在慢性鼻鼻窦炎治疗中的应用王荣光一、黏液溶解促排剂临床上可以影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药(m u c o a c t i v em e d i c a t i o n s)，其中包括祛痰剂、黏液溶解剂(m u c o l y t i c s)，黏液调节剂(m u c o r e g u l a t o r s)和黏液促动剂(m u c o k i n e t i cd r u g s)。在鼻科领域，特别是针对急性或慢性鼻鼻窦炎(C R S)的治疗，主要应用的是祛痰剂和黏液溶解剂。1 祛痰剂：常用药物有愈创木酚甘油醚D O I：1 0 3 7 6 0 e r n a j i s s n 1 6 7 3-0 8 6 0 2 0 1 3 0 2 0 1 0作者单位：1 0 0 8 5 3 北京，解放军总医院耳鼻咽喉科，E m a i l：w a n g r o n g g u a n g y e a h n e t(收稿日期：2 0 1 2 1 2-2 4)(本文编辑：房玉新)(g u a i f e n e s i n)、溴己新(b r o m h e x i n e)、盐酸氨溴索(m u c o s o l v a n)等2|。2 黏液溶解剂：国内通常称为黏液稀化剂或黏液促排剂，但是在国外没有这两个名称相对应的英文名词。为了兼顾国内、外的异同，在制订2 0 1 2 年指南时j，我们将这类药物称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂包括：标准桃金娘油肠溶胶囊、欧龙马滴剂、桉柠蒎肠溶软胶囊等。国外文献报道：标准桃金娘油肠溶胶囊能有效改善C R S 患者的生活质量和患者各种症状H 1；欧龙马滴剂和菠萝蛋白酶(b r o m e l a i n)作为辅助药物，可以用于治疗急性鼻鼻窦炎，有助于减轻鼻窦分泌物的黏稠性，有明显的治疗效果5|。万方数据主堡里茬咽噬墨亟窆 型盘盍垫!生!旦筮塑鲞筮呈塑g 丛!垒!尘i!生型吐旦!型盟!些!坚臻：尘翌!翌垫!：y 丛：堡：12 0 1 0 年，U n u v a r 等o 观察了第二代黏液溶解剂厄多司坦(e r d o s t e i n e)治疗儿童鼻一鼻窦炎的临床效果，其中4 9 例应周了厄多司坦(5 8m g k g d。1)，4 3 例应用了安慰剂，用药1 4d 评定疗效。完成试验者8 1 例，其中治疗组4 1 例，安慰剂组4 0 例，结果发现，治疗组完全改善者占7 8，安慰剂组占7 4 4，两组之间差异无统计学意义，因此作者得出结论认为，应用厄多司坦作为黏液溶解剂治疗儿童急性鼻鼻窦炎对治疗的成功率无直接影响。总之，到目前为止，由于缺乏大样本、双盲、安慰剂对照的研究资料，关于黏液溶解剂治疗C R S 的有效性还不清楚。在欧洲鼻一鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书(E u r o p e a np o s i t i o np a p e ro nr h i n o s i n u s i t i sa n dn a s a lp o l y p s，E P O S)2 0 1 2 年版中，也没有专门提到应用黏液溶解剂治疗成年人C R S 的问题，对C R S 不伴鼻息肉的推荐级别为“c”，对C R S 伴鼻息肉的推荐级别为“D”H 1。在临床上，对于急慢性鼻鼻窦炎的治疗通常需要药物和手术的结合，药物治疗的目的是多方面的，包括：应用抗菌药物治疗感染；应用糖皮质激素以减轻黏膜肿胀；应用黏液溶解剂以改善黏液引流。从这个角度讲，我们认为，应用黏液溶解剂有可能减轻黏液的黏滞度，增强纤毛活性，改善黏液的清除，有利于鼻窦生理功能的恢复。因此，在制订2 0 1 2 年指南时J，我们推荐了使用这类药物。今后，应当深入开展针对黏液溶解剂的临床研究，以证实黏液溶解剂治疗急慢性鼻鼻窦炎的有效性。二、鼻腔盥洗无论是在E P O S 中还是在慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南(2 0 1 2 年，昆明)中”，川，鼻腔盥洗都是C R S 治疗中的A 类推荐。大量的临床观察与研究资料显示，鼻腔盥洗对C R S 具有重要的辅助治疗和改善症状的作用。鼻腔盥洗大致有3 种方法：一是鼻腔滴液；二是鼻腔喷雾；三是鼻腔冲洗。目前认为，鼻腔冲洗的效果优于鼻腔喷雾，原因在于冲洗液的容量大，给药压力大，对脓液和结痂的机械清理的范围大。盥洗液可以分为生理盐水、高渗盐水、天然深海水等。在不同的情况下可以选择不同的盥洗方式和盥洗液。鼻腔盥洗还有益于保持鼻腔卫生，促进局部药物(特别是鼻用糖皮质激素)的渗透，增进药物的疗效。1 鼻腔盥洗液的种类(1)生理盐水：最初的鼻腔盥洗都是使用0 9 生理盐水，主要目的是清洗鼻腔的脓性分泌物、痂皮等，特别是在内镜鼻窦手术之后使用更为有效。(2)高渗盐水(2 3 5)：可以刺激和改善C R S 患者鼻腔黏膜纤毛清除功能，局部高渗状态有利于减轻鼻黏膜水肿和改善鼻腔通畅度，高渗环境不利于细菌生长，而且高渗盐水有利于清除鼻腔结痂，因此冲洗效果优于等渗的生理盐水。但是，最近有研究指出，高渗盐水有可能诱发神经反应，引起局部血管改变，最终导致黏膜肿胀和鼻阻塞旧j。因此，在改善鼻腔通畅性方面，高渗盐水的作用不如生理盐水。(3)深海海水：作为一种鼻腔盥洗液在临床上获得广泛应用，深海海水也属于高渗盐水，浓度为2 3。2 0 0 9 年的一项前瞻性随机对照研究比较了2 3 缓冲的高渗海水、0 9 缓冲生理盐水、0 9 非缓冲生理盐水对鼻黏膜纤毛活性和缓解鼻通气的效果，结果表明，在应用到第5 天时，三种溶液对纤毛活性与鼻通气改善的影响没有差异，但是到了第2 0 天，2 3 的深海海水的效果明显超过缓冲和非缓冲生理盐水，而且没有引起明显的鼻腔灼热感引。关于鼻腔盥洗的时间，最近有人提出不宜超过1 2 周，原因是长时间鼻腔盥洗有可能改变鼻黏膜的保护成分，影响鼻腔鼻窦的局部微环境，有可能诱发鼻腔一鼻窦感染。1。2 鼻腔盥洗液中的药物根据E P O S-2 0 1 2 的资料，木糖醇(x y l i t 0 1)可以改变呼吸道表面液体(a i r w a yS l l r f a e el i q u i d，a S L)的离子浓度，增强对细菌的杀伤力(体外试验结果)，应用木糖醇盐水溶液做鼻腔冲洗，对于C R S 有改善作用，推荐等级为A；次氯酸钠(s o d i u mh y p o c h l o r i t e)是一种漂白和消毒剂，对许多微生物有抑制作用，包括金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。应用0 0 5 次氯酸钠盐水溶液做鼻腔冲洗，对于金黄色葡萄球菌阳性的C R S 患者的治疗效果比单纯应用盐水的效果好，推荐等级为B。不推荐应用婴儿洗发剂冲洗鼻腔，推荐等级为C。应用抗菌药物鼻腔冲洗对C R S 的治疗也有一定的效果(低级别证据)。在细菌培养指导下应用抗菌药物比非细菌培养指导下的效果好。还有人观察，对于金黄色葡萄球菌阳性的手术后难治性鼻一鼻窦炎，应用0 0 5 莫匹罗星(m u p i r o c i n)溶液鼻腔冲洗(每日2 次，连续3 周)有明显的治疗效果，绝大多数研究不支持应用抗真菌药物进行鼻腔冲洗。万方数据1 1 0 虫堡蔓差塑噬基亟窆銎盘查垫!生!旦筮竺鲞筮呈塑堡!迪幽型型趔旦!鱼盟!丛墅瑾：里尘理!翌垫!：!堕：堡：塑!：；有文献报道，对于难治性鼻一鼻窦炎伴鼻息肉患者，应用糖皮质激素(如布地奈德)进行鼻腔冲洗，连续8 周，对下丘脑垂体一肾上腺轴没有产生明显的抑制(剂量：布地奈德混悬液1m g，溶于2 4 0m l 生理盐水中，每侧鼻腔用6 0I I I l 布地奈德+生理盐水溶液冲洗，每日2 次)2 1。因此，对于C R S 伴鼻息肉的患者，鼻内糖皮质激素冲洗是有益的，对于这种大剂量糖皮质激素局部给药的有效性值得进一步研究。但是，没有足够的证据显示鼻内糖皮质激素冲洗对于C R S 不伴鼻息肉的患者有益【s 。表面活性剂和抗白细胞介素5 单克隆抗体是新颖的治疗方法，显示了良好的应用前景婶j。2 0 1 2 年，P o r t e l a 等副采用在线调查的方法，通过电子邮件给美国8 5 9 位对鼻科学感兴趣的医生发送调查表，回复率为3 2。答复如下：9 3 2 的应答者手术后应用盐水冲洗；8 6 8 的耳鼻咽喉科医生在手术后早期应用抗菌药物；8 7 9 的医生在门诊，在内镜下做鼻腔清理术。这一调查结果提示，功能性内镜鼻窦手术之后，鼻腔冲洗是手术后常用的处理方法之一。参考文献 1 B a t s a m oR，L a n a t aL，E g a nC G M u e o a c t i v ed r u g s E u rR e s p i rR e v，2 0 1 0，1 9(1 1 6)：1 2 7 1 3 3【2 M a c c h iA，T e r r a n o v aP，C a s t e I n u o v oP R e c u r r e n ta c u t er h i n o s i n u s i t i s：as i n g l eb l i I l dc l i n i c a ls t u d yo fN a c e t y l c y s t e i n eV Sa m b r o x o la s s o c i a t e dt oe o r t i c o s t e r o i dt h e m p y I n tJI m m u n o p a t h o lP h g H n a c o l，2 0 1 2，2 5(1)：2 0 7 _ 2 1 7 3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南(2 0 1 2 年，昆明)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 1 3，4 8(2)：9 2-9 4 4 K r e u t l eO D i eB e h a n d l u n ga c u t e ru n dc h r o n i s c h e rS i n u s i t i d e nm i tG e l o m y r t o lf o r t e T h e r a p i e w o c h e，1 9 8 0(3 0)：2 1 0 9-2 1 1 1 5 G u oR，C a n t e rP H，E r n s tE H e r b a tm e d i c i n e sf o rt h et r e a t m e n to fr h i n o s i n u s i t i s：as y s t e m a t i cr e v i e w O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 0 6，1 3 5(4)：4 9 6-5 0 6 6 U n u v a rE，T a m a yZ，Y i l d i zI，e ta 1 E f f e c t i v e n e s so fe r d o s t e i n e，as e c o n dg e n e r a t i o nm u c o l y t i ca g e n t，i nc h i l d r e nw i t ha c u t er h i n o s i n u s i t i s：ar a n d o m i z e d。p l a c e b oc o n t r o l l e d，d o u b l e b l i n d e dc l i n i c a ls t u d y A c t aP a e d i a t r，2 0 1 0，9 9(4)：5 8 5-5 8 9 73F o k k e n sW J，L u n dV J，M u t l o lj，e la 1 E u r o p e a nP o s i t i o nP a p e ro nR h i n o s i n u s i t i sa n dN a s a lP o l y p s2 0 1 2 R h i n o lS u p p l，2 0 1 2(2 3)：1-2 9 8 I s A d a p p aN D，W e iC C，P a t m e rJ N N a s a li r r i g a t i o nw i t ho rw i t b o u td r u g s：t h ee v i d e n c e C u r rO p i nO t o l a r y n g o lH e a d N e c kS u r g，2 0 1 2，2 0(1)：5 3 5 7 9 S t t s l t iN，B a j i nM D，S t l s l t iA E，e ta 1 E f f e c t so f b u f f e r e d 2 3，b u f f e r e d0 9 a n dn o n b u f f e r e d0 9 i r r i g a t i o ns o l u t i o n so nn a s a lm u c o s aa f t e rs e p t o p l a s t y E u rA r c hO t o r h i n o l a r y n g o l，2 0 0 9，2 6 6：(5)：6 8 5-6 8 9 1 0 S a b o u r i nG D a i l yn a s a ll a v a g ew i t hs a l i n es o l u t i o n：l o n gt e r mn o ta d v i s a b l e P e r s p e c tI n f i r m，2 0 1 0，7(3)：2 1 11 U r e nB，P s a l t i sA，W o r m a t dP J N a s a ll a v a g ew i t hm u p i r o e i nf o rt h et r e a t m e n to fs n 晒c a l l yr e c a l c i t r a n tc h r o n i cr h i n o s i n u s i t i s L a r y n g o s c o p e，2 0 0 8，1 1 8(9)：1 6 7 7 1 6 8 0 1 2 B h a l l aR K，P a y t o nK，W r i g h tE D S a f e t yo fb u d e s o n i d ei ns a l i n es i n o n a s a li r r i g a t i o n si nt h em a n a g e m e n to fc h r o n i cr h i n o s i n u s i t i sw i t hp o l y p o s i s：l a c ko fs i g n i f i c a n ta d r e n a ls u p p r e s s i o n JO t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 0 8，3 7(6)：8 2 1-8 2 5 1 3 P o r t e l aR A，H o t,t h i c kJ，M e G i n nj，P e r i o p e r a t i v ec a Y ei nf u n c t i o n a le n d o s c o p i cs i n u ss u r g e r y：as u r v e ys t u d y I n tF o r u mA l l e r g yR h i n o l，2 0 1 2，2(1)。j2 7-3 3(收稿日期：2 0 1 2 1 2 4 1)(本文编辑：房玉新)北京市耳鼻咽喉科研究所6 0 周年庆典公告学术动态2 0 1 3 年北京市耳鼻咽喉科研究所即将迎来建所6 0 周年华诞。值此庆典之际，谨向您长期以来的关心和支持表示最衷心的感谢和崇高的敬意!在研究所长期的发展历程中，一定留下了您和大家共同奋斗和成长的足迹。在此，我们诚挚地邀请您一同见证研究所“共同打拼，追求卓越”的历史，共谱未来发展的新篇章!北京市耳鼻咽喉科研究所6 0 周年庆典活动拟定于2 0 1 3 年4 月1 9 日在北京国际饭店举办，疆时将开展系列学术论坛、专题讲座等主题活动。真诚地期待与您相聚在北京!联系地址：北京市崇内大街后沟胡同1 7 号，邮编：1 0 0 0 0 5；联系电话：[phone]；传真：0 1 0 8 5 1 1 5 9 8 8，0 1 0-6 5 5 9 6 0 0 1；E m a i l：b j e n t 2 0 1 3 1 6 3 C O I T I；联系人：李晓檬、王楠。北京市耳鼻咽喉科研究所庆典筹备办公室万方数据黏液溶解促排剂及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用黏液溶解促排剂及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用作者：王荣光作者单位：解放军总医院耳鼻咽喉科,北京,100853刊名：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery年，卷(期)：2013,48(2)参考文献(13条)参考文献(13条)1.Balsamo R;Lanata L;Egan CG Mucoactive drugs 2010(116)2.Macchi A;Terranova P;Castelnuovo P Recurrent acute rhinosinusitis:a single blind clinical study of N-acetylcysteine vs ambroxol associated to corticosteroid therapy 2012(01)3.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组;中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)2013(02)4.Kreutle O Die Behandlung acuter und chronischer Sinusitiden mit Gelomyrtol forte 1980(30)5.Guo R;Canter PH;Ernst E Herbal medicines for the treatment of rhinosinusitis:a systematic review 2006(04)6.Unuvar E;Tamay Z;Yildiz I Effectiveness of erdosteine,a second generation mucolytic agent,in children with acuterhinosinusitis:a randomized,placebo controlled,double-blinded clinical study 2010(04)7.Fokkens WJ;Lund 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