胸外科手术后排痰方法的护理进展.pdf

7 0 胸外科手术后排痰方法的护理进展卜丽文，吕黎(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海2 0 0 0 3 2)关键词：胸外科；手术；排痰；护理进展中图分类号：R 4 7 3 6文献标识码：A文章编号：1 0 0 9-8 3 9 9(2 0 0 8)0 l J D 0 7 0 J D 3胸外科手术后，手术切口会使肌肉软弱无力而导致患者咳嗽能力下降。此外，术后恢复期限制运动的患者在肺内会有大量分泌物积聚。及时清除呼吸道内分泌物是确保手术治疗成功的重要措施，也是预防术后并发症的有效方法。因此，患者术后的排痰非常重要。随着医学的进步，排痰的方法和护理也在不断地更新，现将应用于胸外科术后的排痰方法及护理进展综述如下。l 排痰前护理在进行排痰操作前，应对患者进行定时翻身，呼吸操锻炼或雾化吸入，以增强气道纤毛的清除功能，降低痰液的黏稠度B J，使痰液更易排出。患者开胸术后由于刀口疼痛，不敢咳嗽排痰及做深呼吸，而极易发生肺部并发症，给护理工作带来了极大的困难。肋间神经阻滞对于镇痛和患者自控镇痛都能有效地减轻患者术后的疼痛。对于肋间神经阻滞，可每4 小时向从胸部切开处引出的每根导管内注入2 5I l l l0 5 的布比卡因镇痛。操作时需严格无菌技术，做到一针一管，以防感染口J。采用术后自控硬膜外持续镇痛，可避免吗啡哌替啶过量导致药物依赖，同时也避免了呼吸中枢抑制所致痰液黏稠难以排出HJ。有调查显示，术后将芬太尼与布比卡因联合用药并使用镇痛泵，可保持体内有效的镇痛药浓度，镇痛效果好，患者的舒适度有了明显的改善，敢于自己用力咳嗽 o。因此，在排痰护理操作前，适量增加麻醉药的剂量，可增加患者的耐受能力，促进有效排痰。排痰操作前对患者进行评估，根据血气分析、x 线胸片、肺部听诊、触诊等判断和确定是否有痰液潴留、潴留的部位、痰液的性质及黏稠度J，然后选择合适的排痰方式；操作后，根据血气分析、x 线胸片、肺部听诊等判断排痰效果，制定排痰计划。2 自主排痰法粱广妮等7 1 的调查显示，通过对在胸外科行心脏手术的患者进行术前健康教育，有7 3 8 的患者认识到排痰的收稿日期：2 0 0 r 7 也_ o l作者简介：h 丽文(1 9 6 8 一)，女，主管护师，大专，主要从事肿瘤护理。重要性，能在护士的指导下自行咳嗽排痰。对神志清楚、咳嗽有力的患者，我们可以鼓励患者自己咳嗽并训练其有效咳嗽。常用的鼓励患者咳嗽的体位和方法有：床上坐位时，身体稍向前，弯腰盘腿；侧卧位时，取屈膝卧位。此两种卧位咳嗽时，通过腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉，张口稍伸舌连续咳嗽两三声。床下坐位咳嗽。坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向下，把一小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，用手压腹咳嗽旧J。立位时，上身略前倾，深慢吸气，屏气几秒钟，然后张口连咳3 声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或用自己的手按压上腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，再缓慢深吸气，重复以上动作，连做2 3次后，休息和正常呼吸数分钟再重复开始一o。对任何体位都适用的有2 步咳痰法：取舒适体位，先行5 6 次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出“。对于坐位或半坐位的患者，在其床尾的栏杆上系l 根结实的绳子，让他坐起时用手栓紧绳子，可以减轻坐起时胸、腹部用力造成的疼痛“，增加患者排痰的信心。3 护士协助排痰法卧o m a s 等副报道，胸外科术后标准物理治疗的排痰效果，比没采取任何措施的排痰效果显著。该文提到的物理治疗包括了体位引流、扣击和振动。排痰护理操作是根据呼吸道柱状上皮细胞纤毛一黏液系统的传送带作用，运用体位引流、扣打、振动等通过重力作用，机械地帮助潴留的分泌物向上推移，最终通过咳嗽清除分泌勤，从而增强黏膜纤毛系统的清除效率。术后惧怕疼痛“、不敢用力咳痰及害怕切口裂开是影响排痰的主要原因【l“，在护理操作前应向患者做好心理护理，讲解排痰的必要性。3 1叩击法叩背可间接地使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动、脱落。很多文献中提到的叩背方法为：将五指并扰，掌指屈曲1 2 0 度，指腹与大小鱼际肌同时着落，利用腕力由下而上，由边缘至中央有节律地叩拍患者背部，或者以一只手按在相应胸壁上，另一只手在其背上叩击，以增大被叩胸壁面积，减轻疼痛”9 4“。叩击不可在裸露的皮肤上进 万方数据土篷莛理2 Q Q 璺生!旦笙!鲞笙!魍行，也不可使患者感到疼痛，肺部拍叩不可在肋骨以下，脊柱或乳房上，因可致软组织损伤；用力适当，老年患者切勿用力过猛，以免造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外发生；在患者呼气或咳嗽时，可用双手在胸壁上加压以加强咳嗽效果；每次叩击时间为3 5m i n。孙继红L l 叫报道运用叩击法时，扣拍频率为5 次s。王蓓等u 刮认为患者可自己拍打前胸，他人帮其拍叩背部。对于经左胸切除食管癌的患者，江宾等7 1 人提出的方法为：协助患者端坐，拍背，嘱患者深呼吸。患者咳嗽时护士站在手术侧，双手扶住患者的左上腹并加压，增加膈肌作用力，促进排痰。咳嗽完毕时松手，深呼吸2 次，再重复前述动作。此法在增强患者咳嗽的力量、促使患者的血氧饱和度升高、咳嗽后改善呼吸音、患者自觉有效咳嗽排痰量增加等方面优于传统法。3 2 振动法在患者呼气时，操作者绷紧和收缩肩臂和手部肌肉而产生一种细颤动，有助于分泌物向上移动到大气道。方法：在叩拍区域，操作者两手重叠或两手平放随呼气向下向内振动，每次振动5 6 次，也可在咳嗽时或吸气的同时振动p J。此法为国外目前常用“。3 3 刺激法当患者在以上的叩击和振动的操作下还不能有效排痰时，可考虑各种刺激法。张静华等副提出了鼻导管刺激法，诱导患者主动排痰。方法：将吸痰管从鼻腔缓慢放人，约1 0 1 5c m 长度时(接近声门处)上下轻轻移动，刺激患者产生咳嗽。有文献提出若患者咳嗽反应弱，则在其吸气终末，用l 根手指稍用力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激其咳嗽，或稍用力按压胸骨上窝的气管，并同时行横向滑动，可重复数次，以刺激气管促使其深部的痰液咳出9 1 9 瑚。刺激气管引咳法是一种有效的排痰方法，但给患者带来了一定的痛苦。所以护士在按压气管时，位置要准确，按压的力度要适度，做到按压1 次就能刺激患者产生1次有效咳嗽，尽量减少无效按压，减轻患者的痛苦，增加患者的舒适度“J。3 4 环甲膜穿刺法罗泽玲等旧1 报道了经环甲膜穿刺的排痰方法。适用于术后第l 一4 天，因惧痛而拒咳，咳嗽无力，单侧或双侧肺部有湿罗音或呼吸音低，呼吸频率2 8 3 5次m i n，s p O：比拔气管插管前低3 一1 4，而采用传统协助排痰法无效或效果较差者。方法为：操作前向患者充分解释，取得配合。经鼻导管吸氧5L m i n。消毒铺巾，无菌操作。确定环甲膜位置后局部麻醉，用1 6c 粗针刺破局部皮肤，再用硬膜外穿刺针垂直于气管插入，有明显落空感且开始呛咳即停止进针，拔出针芯，回抽到气体证明已插入气管，随即转动针尖斜面向下，置人硬膜外导管约1 5c m，退出穿刺针，调节留置导管插入深度在8 1 0 0c m。局部用胶布固定，操作完毕患者取半卧位。可注射湿化液，刺激咳嗽并稀释痰液，利于痰液咯出。有学者认为经环甲膜穿刺气管内留置导管，手术操作简单、安全，术后无须像气管切开患者那样需特殊护理，头部转动自如，不影响患者说话。但环甲膜穿刺同样为创伤性操作，存在医疗纠纷隐患，在缺少类似于气管切开常规护理操作标准的情况下，应慎重考虑。4 机器辅助排痰7 1 4 1纤维支气管镜对于物理方法不能有效排痰的患者，可采用纤维支气管镜吸痰和支气管灌洗术协助患者排痰。纤维支气管镜吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，迅速促使肺复张，改善肺功能和缺氧状态，预防和治疗术后的肺部感染、肺不张J。方法：常规备好器械、药品及必要的抢救物品。术前4 6h 禁食，术前3 0l I l i n 肌内注射地西泮1 0I I l g，并行雾化吸人1 5m i n(生理盐水4 0I I l l 加糜蛋白酶40 0 0u 加庆大霉素8 万U 加地塞米松5m g)，术前l Om i n、术中及术后吸氧，常规心电监护J。1 地卡因或2 利多卡因喷雾行鼻、咽、喉部表面麻醉，用量不宜过多，否则可抑制患者咳嗽，不利排痰J。协助医师经患者鼻或口置人纤支镜。直视下反复吸引痰液。痰液黏稠不易吸出时，可予生理盐水灌洗。操作过程中需吸氧并监测脉搏及s p O：。s p 0：低于9 0 时停止吸引，休息至s p o：达9 0 以上再进行引。4 2 振动排痰仪振动排痰仪是根据物理定向原理进行设计的。它能同时提供两种力，一种是垂直身体表面的垂直力，帮助支气管黏膜表面及代谢物起松弛与液化作用，而另一种是平行于身体表面的水平力，帮助支气管内已液化的黏液按选择的方向排出体外。在丁艳等哺。的研究中，对照组采用美国通用医学物理治疗设备公司生产的G 5T H E R AS SI s r I T I M(振动排痰仪)，扣拍频率2 0 一6 0H z。使用时扣击头沿支气管的大致走向，从下往上拍。患者采取较舒适的体位。根据患者病情轻重及耐受程度，选择合适的扣拍频率。并且避免在脊柱、胸骨和肾脏等重要器官区扣拍。结果显示实验组拍背后S a 0：的提高程度显著高于于传统的拍背方式。孙明珠等。拍1 的调查则显示，使用排痰仪患者的日排痰量及排痰效果显著高于人工排痰患者。排痰仪的使用可减轻护士的劳动力且不会因为操作者的个体差异影响治疗效果。基于这些优点，排痰仪正在我国被逐渐接受并使用。5 气管切开法对于以上方法都不能有效排痰，术后出现危重情况的患者，可实行气管切开术，改善呼吸困难。气管切开术后的护理关系到治疗效果和患者的生命安危旧“，应严格按照气管切开的护理常规进行护理，预防并发症的发生。气管切开的排痰护理为：加强气道湿化。选择合适的湿化剂，传统方法是将药物加入生理盐水中湿化。也有人认为，用1 2 5 碳酸氢钠溶液进行气道冲洗较为可靠J。用湿化泵控制持续气道湿化可以明显减少痰痂形成、刺激性咳嗽、气道出血及肺部感染的发生，并可减少吸痰的次数J。加强吸痰护理。选择适当的吸痰时机，在吸痰前后给予3I I l i n 纯氧唧J，吸引负压控制在l O 6 4 1 5 9 6k P a，选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径1 2 的硅胶管1 1。吸痰前用生理 万方数据7 2 盐水试吸并冲洗吸痰管，中断负压，自气管切开处的内套管中插入，通常插入l O 一1 2c m，然后边退边吸，旋转退出，每次吸痰时间不超过1 5s。吸痰时动作要轻，不可反复上下提插。吸痰操作中严格按无菌操作进行，一次性吸痰管需每次更换。6 小结在实际操作工作中，应根据患者的具体情况选择合适的排痰的方法。不管采用哪种排痰方法，都应以患者为中心。增加患者的舒适感。参考文献：1 顾恺时顾恺时胸心外科手术学 M 上海：上海科学技术出版社，2 0 0 3 3 3 1 3 3 3 2 龚春兰肺切除术后病人有效排痰方法的实践 J 中华护理杂志，2 0 0 5，4 0(6)：4 3 5-4 3 6 3 夏文艳，王银球开胸手术后肋间神经阻滞镇痛效果观察 J 护理学杂志，2 0 0 l，1 6(9)：5 4 3-5 4 4 4 李晶胸外科病人的围手术期健康教育及护理 J 现代医药卫生，2 0 0 l，1 7(9)：7 5 0 5 王晓伟，毕越英，李迎春开胸术后使用自控镇痛对减少肺部并发症的观察与护理 J 解放军护理杂志，2 0 0 2，1 9(2)：2 0-2 1 6 闺秀丽，李春风，老年肺部感染患者的排痰护理 J 护理研究，2 0 0 3，1 7(增刊2)：1 0 6 7 梁广妮，吴巧宁，梁启坤心脏手术患者术后排痰护理体会 J 广西医学，2 0 0 3，2 5(1 2)：2 5 9 3 8 艾华，郭庆风，孙桂芝护理干预对恶性胸腔积液术后患者疼痛症状及呼吸功能的影响 J 中国临床康复，2 0 0 4，8(3 2)：7 0 9 l 刁0 9 2 9 王丽芳，季华。董新寨胸部肿瘤术后清理呼吸道低效者的身心护理 J 临床医药实践，2 0 0 5，1 4(8)：6 2 4 击2 5 1 0 孙继红排痰病人的护理 J 中国临床医生，2 0 0 l，2 9(1 2)：2 3 2 4 1 1 周琨王丽娟，赵秋月，等肺癌术后复发患者再次行余肺切除术后护理 J 中华护理杂志，2 0 0 4，3 9(1 0)：7 5 8-7 6 1 1 2 毕娜，姚梅芳，黄津芳，等瓣膜置换术后疼痛及不适原因分析与护理对策 J 中华护理杂志，2 0 0 0，3 5(3)：1 4 1 1 3 1 1 l o n mJ，c kD J，B 瑚k sD c h e s tp h y s i e a lt h e r a p ym 锄a g e 啪n t0 fp 砒i e n t 8w i mc y 8 t i c 曲嘲i 8Am e t a-蚰a l y s i s J A mJ 陆p i rC r i tC a r eM e d，1 9 9 5，1 5 l(3P t1)：8 4 6 8 5 0 1 4 B y r dR B，B u m sJ R c o u g hd y n a m i c si nt h ep t-t h o 捌烈o m ys t a l e J c h e s t，1 9 7 5，6 7(6)：6 5 4 J 6 5 7 1 5 王丽娟。吴光煜，刘素芳，等肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析 J 中华护理杂志，2 0 0 2，3 7(1 1)：8 5 7 8 5 8 1 6 王蓓，刘雪琴气道排痰护理的研究进展 J 中国实用护理杂志，2 0 0 4，2 0(7)：6 3 筋 1 7 江宾，赵素兰，刘静等经左胸切除食管癌术后协助咳嗽方法的改进 J 中国实用护理杂志。2 0 0 4。2 0(1 2)：2 5-2 6 1 8 张静华，赵辉电视纵膈镜手术后并发症的预防和护理 J 中华护理杂志，2 0 0 4，3 9(3)：1 8 2 一1 8 3 1 9 寇荣誉，马林红刺激排痰法对6 5 例肺部感染病人护理效果观察 J 国医论坛，2 0 0 6。2 l(2)：2 2 2 0 高燕肺部感染病人的排痰护理 J 中国疗养医学，2 0 0 0，9(2)：6 9-7 0 2 1 张瑞玲肺切除术后两种排痰法患者感受调查 J 护理研究，2 0 0 6，2 0(5)：1 2 4 5 2 2 罗泽玲，安丽，陈克芳环甲膜穿刺留置导管治疗开胸术后排痰困难 J 四川医学，2 0 0 l，2 2(9)：8 7 7 2 3 周晓琴纤维支气管镜吸痰在老年食管癌术后护理中的应用 J 中原医刊，2 0 0 5，3 2(1 5)：9 1-9 2 2 4 杨红伟，刘花转，王若冰开胸术后经纤支镜吸痰治疗下呼吸道分泌物阻塞探讨 J 护理学杂志，2 0 0 4，1 9(2)：4 0 4 1 2 5 丁艳，支秀琴，彭燕不同拍背方法对慢性支气管炎患者排痰的影响 J 临床肺科杂志，2 0 0 4，9(5)：5 6 3-5 6 4 2 6 孙明珠，阮桂荣，王彬振动排痰机在胸部物理治疗中的应用和护理 J 中国康复，2 0 0 5，2 0(2)：8 5-8 6 2 7 王萍气管切开患者的护理进展 J 中华护理杂志，2 0 0 6，4 l(6)：5 5 6-5 5 7 2 8 陈超男2 种人工气道湿化方法的效果比较 J ，实用护理杂志，2 0 0 2。1 8(3)：6 0 2 9 武淑萍陈京立输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用 J 中华护理杂志，2 0 0 3，3 8(3)：1 9 3 1 9 5 3 0 李素萍，王静经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗痰法的应用 J 中华护理杂志2 0 0 I，3 6(2)：1 5 6 3 1 乐碧芳气管切开术后气道管理体会 J 齐鲁护理杂志，2 0 0 5，“(1 2)：1 7 8 3 1 7 8 4 万方数据