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颈动脉狭窄的治疗现状赵铁强田野综述孟繁超审校!哈尔滨医科大学附属第一医院心内科黑龙江哈尔滨#$%#&()*)+,-().,/)+,0+1.(2,0 34,)+2*0*5 67 8-0)9:0.+;-)?=AB.+9 C D.2!EF G H I J KF L J M NO H I P Q M R M S T U Q I V J W N N Q R Q H J F PXM V G Q J H R M NXH F I Y Q LZF P Q H R L Q F I V Q J T XF Q R M L S Q H L S XH F I Y Q L#$%#&文章编号_#%a b c b !d%&%#a%#a%b中图分类号_ e$b f 文献标识码_ g颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化其次还有多发性大动脉炎h手术及放射性损伤等i已有研究表明颈动脉狭窄与脑中风密切相关这类疾病有较高的发病率h致残率和致死率因此探讨有效的防治方法至关重要i目前除药物治疗外临床还有外科手术和介入疗法i本文就后二者做一综述i#颈动脉内膜切除术!j k l m n o pq r p k n s l s t n m uv w j q&j q于#c$年首先由q k x n t m n n等提出最初的一些尝试显示效果不佳随着技术的不断改进其并发症越来越少到八十年代中期美国每年约有#%万人接受j q手术i九十年代初几项大规模h多中心的临床试验相继报道对j q的有效性进行了客观评价认为j q治疗颈动脉狭窄优于内科药物疗法一些学者甚至称之为治疗颈动脉狭窄的y金标准z i#f#疗效和手术指征_!#&症状性颈动脉狭窄欧洲颈动脉手术试验协作组!q j|&对 !例重度颈动脉狭窄!%#c c&患者进行治疗$例行j q b d b例用药物治疗其围手术期死亡率为 f$随访b年累计中风h死亡率在j q组和药物组分别为#d f$和d#f c 大中风和死亡率在两组分别为$f%和#f%结论认为对%#c c 的颈动脉狭窄j q的疗效远优于药物治疗i该协作组对颈动脉狭窄%#d c 的患者研究表明_ b年内这些患者发生中风的可能性很小 j q的危险性远远超过了从中的获益%#&i此后 q j|对#$c#名颈动脉中度狭窄!b%#$c&的患者研究表明_ j q术后#$年内此类患者未获明显利益认为j q不适于中度狭窄患者%d&i北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组!g|j q&对$c例颈动脉重度狭窄!%#c c&患者进行治疗 b d!例行j q b b#例用药物治疗围手术期死亡率和中风发生率为$f!随访d年累计中风h死亡率在j q组和药物组分别为c f%和d$f%g|j q 的结论与q j|一致i但g|j q 对狭窄度为b%#$c 的研究结果尚未报道%b&i总之对有症状的颈动脉狭窄患者狭窄度为%#c c 的可行j q 狭窄度为%#d c 的不宜行j q 狭窄度为b%#$c 者初步认为不宜行j q 但有待g|j q 的进一步验证i!d&无症状性颈动脉狭窄无症状颈动脉粥样硬化研究组!gj g|&对#$d例患者分组行j q和药物治疗结果表明_颈动脉狭窄程度($%的患者累计中风和死亡率在两组分别为$f#和#f%j q的效果远优于药物治疗%&i一般认为无症状性颈动脉狭窄($%者可行j q 有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低可待狭窄(!%时再行手术%$&有的则主张按美国心脏病学会推荐的方案执行%$&i#f d手术方法%#b&_!#&麻醉因为全身麻醉可较好地控制呼吸和血压减低脑组织氧代谢率故多数医生倾向于用全麻i!d&术式根据是否采用分流术!即建立自颈总动脉近端到颈内动脉远端的临时旁路&将术式分为三种_)单纯动脉切开去除斑块i切开范围从斑块起始部至颈内动脉起始部不需分流优点是手术快捷颈内动脉开口处不易因切开而产生狭窄缺点是远端血管内膜暴露不充分i*术中分流加移植片修补i切开范围从颈总动脉斑块起始部至颈内动脉斑块边缘需用分流术术中用静脉或合成材料修补扩展血管防止术后再狭窄其优点是斑块暴露充分分流术可保护脑功能缺点在于手术时间较长i+选择性分流i对术前预测可能会发生卒中或术中出现明显脑缺血的患者实行分流术i#f b并发症_ j q的并发症包括围手术期的卒中和死亡前已述及i其它还有颅神经损伤h创口血肿h术后高血压h术后高灌注综合征等w心肌梗死h低血压较少见w,#,心血管病学进展d%年第d#卷第#期万方数据再狭窄!#$%&有症状者发生率为$%()*%+无症状者发生率为,)-%-.%/-+(0,$12*颈 动 脉 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术!3 4 5 6 7 8 9:4;7 8 5 9:?:9=9:?;A=9 8 B C 3 D E&3 D E是一种比较成熟的血管再通技术+它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压+使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的2该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病+如肾动脉F髂动脉F冠状动脉等2,G($年+H7=9:和I4 5 J 4 5分别报道了在颈动脉外科手术时用球囊扩张狭窄颈动脉的经验+但并未引起人们的足够注意2相对于其它血管疾病3 D E在颈动脉的应用进展较慢+一是因为技术原因如3 D E的操作途径较复杂+另一方面担心并发症如血管破裂F栓子脱落造成脑梗塞等2尽管如此+仍有不少学者致力于此+希望寻找一种K L的替代疗法2*),疗效与适应证M*),),疗效M,G(G年N 4 6 O 4 5/,1复习文献中的,P#例颈动脉3 D E+技术成功率为(#%2进入九十年代以来+越来越多的学者开展了3 D E+并且发现其并发症并不如想象的那么严重2I9 6 Q 4=等/,*1报道-#例颈内动脉3 D E全部成功2R?9 Q?S 9等/,-1报道对*.T例患者行3 D E治疗+其中*#P例为颈动脉颅外段+术后一过性脑缺血发生率为*%+卒中发生率,%+再狭窄发生率为P%C,(例颈动脉颅内段狭窄者+术后P例发生卒中+T例发生一过性脑缺血2颈动脉F椎动脉腔内血管成形术研究协作组!K EUED EV&正在欧洲和北美进行大规模F随机临床试验+其结果将于不久之后公布2H9 5 O 7 等/,T 1认为3 D E可获得与K L相似的血流动力学效果2N 5;W:等/,#1认为3 D E操作时所致脑缺血时间较K L短2由于颅内段颈动脉及其分支走行迂曲+血管细+所以难度较大+相关报道较少2 D;7 Q;/,P 1报道一组颈内动脉干到大脑前动脉和大脑中动脉节段性狭窄的患者+3 D E成功率P()T%+狭窄程度从术前的(-),%降至术后的-#)(%+脑血流量增加(-)-%2K=9 5 O等/,.1对,.例 患 者 的*支 颅 内 动 脉 行3 D E+手 术 成 功 率(*%+狭窄程度从.*%X(%降为T-%X*T%+随访-P个月+无再狭窄出现+并发症发生率G),%2*),)*适 应证M有症状的 颈 动 脉 狭 窄 患 者 狭 窄.$%+药物治疗无效+不适合外科手术者2短的节段性狭窄病变效果最佳2对颅内段血管应慎重从事+一般只在药物无效+症状持续存在+又不能行外科手术者可做3 D E2*)*3 D E的技术方法/,-,(1M!,&术前应控制血压+抗血小板和抗凝治疗2!*&穿刺部位M多数学者主张选用股动脉+若股动脉穿刺困难+可选肱动脉或腋动脉+若主动脉弓上结构紊乱+亦可直接穿刺颈总动脉2!-&根据造影结果+分析血管狭窄程度F病变性质及长度+选择合适的球囊导管+一般要求球囊直径等于或略大于正常血管直径2!T&球囊扩张M扩张压力一般在P,(个标准大气压+每次扩张时间一般不超过,$秒!有人认为不超过*$-$秒&+重复,T次+每次扩张后检查神经系统功能2!#&扩张完毕后对结果进行评价+确定需否进一步治疗!安放支架或转行K L&2!P&术后抗凝2D Q 4 5;:等/,G 1报道运用三腔同轴导管系统+在成形导管远端预置一球囊阻塞导管+扩张完毕后+再经抽吸导管吸出碎屑+防止碎屑流入脑内+可减少脑梗塞的发生2由于该系统复杂+操作时间长+目前未获广泛认同2*)-并发症M*)-),栓塞M 3 D E后栓子脱落造成远端梗塞是人们密切关注的问题+研究表明/*$+*,1+3 D E后栓子信号较常见但并无症状+与围手术期卒中及新的缺血性改变之间无相关性+分析是打造影剂后造成的气性栓子+临床意义不大2事实上+很多报道3 D E后卒中发生率并不高/,0,T 12*)-)*再狭窄M尚无大规模资料报道+综合文献分析/,#1+再狭窄发生率为#)$%,P)$%+这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生+不易产生栓子+可重复进行3 D E2*)-)-其它并发症M包括血管痉挛+血管内膜撕裂+夹层形成+一过性卒中+血肿形成+一过性心动过缓+低血压+颈部疼痛等+相对而言发生率较低+容易处理/*12-颈 动 脉 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 合 并 支 架 植 入!3 4 5 6 7 8 9:4;7 D 5 9:?:9=E:?;A=9 8 B9:SV 8 4:8?:C 3 D EV&3 D E治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果+但仍存在术中内膜撕裂F术后血管弹性回缩及再狭窄等问题+为巩固3 D E的效果+引进了血管支架2Y;8 8 4 5早在,G P G年就用不锈钢支架进行了实验+,G(P年+血管内支架被批准应用于临床2-),3 D EV的疗效和适应证M-),),疗效M Y?4 8 Q 5?6 Q等/*-1对,$例患者的,.支颈部血管安置支架+技术成功率G G),%+术后.例出现卒中+#例出现一过性神经系统事件+(G),%的患者Z*Z心血管病学进展*$年第*,卷第,期万方数据在术后!天内无任何技术失败#死亡#卒中及转行$%等&随 访个 月&无 任 何 新 的 神 经 系 统 症 状 出 现()*+*,等-./0对1 2例患者行3 4 56&其中部分患者曾行$%&有的有严重的并发疾病&不能承受外科手术(经3 4 56后&狭窄程度从2 7 891/8降到.89:8;围手术期/8&而?56$%4同期为!1 8;随访个月&/8的患者发生了无症状性再狭窄(AB C D E F等-.:0对1 7例患者行3 4 56&技 术 成 功 率:8&总 的 卒 中 和 死 亡 率 为:8&对 2例随访个月&!例死于非相关原因&仅有1例!个月&仅发现.例支架内阻塞(总之&3 4 56可获得良好的血管再通&并发症较少&是一项很有前途的治疗方法(!1 .适应证L 1=血管3 4 5后非功能性急性闭塞(.=3 4 5后内膜撕裂&夹层形成(!=3 4 5后效果不满意&回弹率M!8(.技术方法L 1=术前用药#穿刺#造影同3 4 5(.=支架的选择与安置L支架应略长于病变长度&直径相当或略大于相应的正常血管;支架的安置有两种方式&一种是经球囊对病变处行预扩张后&再放入支架&另一种是不经球囊预扩张&一次性植入支架(目前一般认为不行预扩张可减少斑块碎屑流至远端的可能&但对于病变程度重#回弹性强的血管&预扩张是必要的-.2 0(!=支架安置后应造影判断效果&并观察有无血管堵塞(!并发症L 1=3 4 56后再狭窄率N:8-.!O.0(.=支架变形#塌陷#移位也有报道&发生率较低-.&.7 0(1 3 4 56可较3 4 5明显减少术后再狭窄的发生率L尤其适用于3 4 5产生内膜撕裂#夹层形成时(至于每例3 4 5后都安置支架是否可取&目前尚无定论(/.$%的有效性已为几个大的临床试验所证明&但它也有一定的局限性L 1=需全身麻醉&很多病人不能耐受手术;.=部位仅限局于颈部颈动脉段;!=本身有一定的并发症(3 4 5和3 4 56相对$%有下列优势L 1=不需全麻&部分有严重并发病的患者亦可耐受;.=不局限于颈部颈动脉段;!=创伤小&手术时间短;!3 4 5和3 4 56也存在一些问题L 1=尽管改善了狭窄&但未消除潜在的栓子来源;.=对从$%不能获益的患者&如狭 窄N 2 8的 症 状 性 和 无 症 状 患 者&3 4 5是否需要P!=有的粥样斑块内有出血-.0&这部分患者如何检测P能否行3 4 5或3 4 56 P/=多数3 4 5和3 4 56的报道规模较小&随访时间较短&长期效果有待于随机#大规模的临床试验进一步验证(总之&三种治疗方法各有优缺点&应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段(-参 考 文 献0-1 0%Q G C R E*H$*G C S K+6 Q G T E G F4 G K*D K U S V UW G C Q R X YI$%Q G C R E*H$*G C S K+6 Q G T E G FS G K*D L K H S E G K Z G E U Q D S U C GU F ZR S C Z*S K R*S K E H S UK S BU E,E G E 2 8 8=C GK S BZK D+8.8=*G C S K+U S E H C U K U-_ 0 X *H E S&1 1&!2 L 1.!:O 1./!-.0%Q G C R E*H$*G C S K+6 Q G T E G F4 G K*D K U S V U$C D D*J C G*S K,EW G C Q R X%H+*G S E G E S C ZF C GZC+E G*S EU F ZR S C Z*S K *G C S K+U S E H C U K U L K H S E G K Z G E U Q D S U G C Z S B EYI$%Q G C R E*H$*G C S K+6 Q G T E G F4 G K*D-_ 0 X *H E S&1&!/2;1:1 O 1:!-!0?C G S B5ZE G K *H6 F ZR S C Z*S K$*G C S K+%H+*G S E G E S C ZF4 G K*D$C D D*J C G*S C G U Xa E H E K K*DE E SC *G C S K+E H+*G S E G E S C ZFK HU F ZR S C Z*S K R*S K E H S UK S BB K T B O T G*+E*G C S K+U S E H C U K U-_ 0 X?%H T D _YE+&1 1&!.:L/:O/:.-/0%b E Q S K,E$C ZZK S S E E C GS B E5U F ZR S C Z*S K$*G C S K+5S B E G C U D E G C U K U6 S Q+F X%H+*G S E G E S C ZF C G*U F ZR S C Z*S K$*G C S K+U S E H C U K U-_ 0 X _ 5Y5&1 :&.2!L1/.1 O 1/.7-:0 4 B E%Q G C R E*H$*G C S K+6 Q G T E G F4 G K*D K U S V U$C D D*J C G*S K,EW G C Q R X I K U cC U S G C c EK HS B E+K U S G K J Q S K C HC *H*U F ZR S C Z*S K *G C S K+*G S E G F-_ 0 X *H E S&1 :&!/:;.O.1.-0a K D D E G _&d E K H J E G T AY&$*U S*D+C _%&E S*D XW Q K+E D K H E U C G *G C S K+E H+*G S E G E S C ZF-_ 0 X$K G Q D*S K C H&1 7&2 :=L:1 O:-2 0 e*D U E F_ eX I K U c U*H+J E H E K S UC U B Q H S K H TK H*G C S K+E H+*G S E G E S C ZF-_ 0 X6 S G C c E&1 .&.!1 1=L 1:7!O 1:7 2-7 0 4 C H E_ a&a E G H B*G+fYX 4 B EG E D*S K C H U B K RC R C U S C R E G*S K,EB F R E G S E H U K C HS C C ZR D K *S K C H U C D D C K H T*G C S K+E H+*G S E G E S C ZF-_ 0 X 6 Q G T E G F&1 7&7 7 L:2:O:7-0 a G E E H_$&$*R D*H I&g E AK S S&E S*D X a G*K HE+E Z*S E G*G C S K+U Q G T E G F-_ 0 X?E Q G C D C T F&1&/L 1 2:O 1 7 1-1 0 *S S K ZE G$I&a Q G H*H+hWX I E Q G G E H S *G C S K+U S E H C U K U*S E G*G C S K+E H O+*G S E G E S C ZF-_ 0 X a G_6 Q G T&1 2&7/L 1.O 1.1-1 1 0 a E c E GW _&h*S i E Ha 4 X?C H C G C H*G F*H T K C R D*U S F-_ 0 X I*+K C D C T F&1 7&1 2 !=L .1 O /-1.0h*B E DI&a*U B E 6&eE E G c D C S i&E S*D X3 E G Q S*H E C Q U 4 G*H U D Q ZK H*D5H T K C R D*U S F 3 4 5=C U Q R G*C G S K*G S E G K E U L E U R E K*D D FS B EK H S E G H*D *G C S K+*G S E G F-_ 0 X?E Q G C G*+K C D C T F&1 1&!1=L 1 1 O 1 /-1!0eK T*U B K+*I 4&4 U*Kd)&e*D J*B ff&E S*D X$E G E J G*DR E G Q S*H E C Q US G*H U D Q ZK H*D*H K C R D*U S F-_ 0 X _eE*G S g K U6 S G C c E&1 !&.L/2 O:.-1/0Y*G c Q Ue6&$D K S C H 5&a Q c E H B*Z 4&E S*D Xj ZR G C,E ZE H SK H E G E J G*DB E ZC+F H*ZK U*S E G*G C S K+*H T K C R D*U S F-_ 0 X 6 S G C c E&1&.2 /=L 1.O 1-1:0a G C H YY&$G*D E F d&$D K S C H 5&E S*D X3 E G Q S*H E C Q US G*H U D Q ZK H*D*H T K C R D*U S FC S B EK H S E G H*D *G C S K+*G S E G F-_ 0 X a G _6 Q G T&1 2&7/:=L 2.O2!-1 0 4 C Q B CeX 3 E G Q S*H E C Q US G*H U D Q ZK H*D*H T K C R D*U S FK HS B ES G E*S ZE H S C *S B E OG C U D E G C U K U+K U E*U EC S B E*H S E G K C G E G E J G*D K G Q D*S K C H*H+B E ZC+F H*ZK E,*D Q*S K C H-_ 0 X _?E Q G C U Q G T&1 :&7.L :!O -1 2 0$D*G cAY&a*G H E D D 6&?E U J K S W&E S*D X 6*E S F*H+E K *FC R E G Q S*H E C Q US G*H U D Q ZK H*D*H T K C R D*U S F C G K H S G*G*H K*D*S B E G C U D E G C S K U S E H C U K U-_ 0 X6 S G C c E&1 :&.2=L 1.O 1./-1 7 0 eK T*U B K+*I 4&e*D J*Bff&4 U*K d)&E S*D X j H S E G,E H S K C H*D H E Q G C,*U Q D*GS E B H K k Q E U C G E G E J G*D G E,*U Q D*G K i*S K C HK HS B ES G E*S ZE H S C U S G C c E-_ 0 X5_ I&1 /&1 !L 2 !O 7 -1 0 4 B E G C H_ W&3*F E D D EW W&$C U c Q Hl&E S*D X$*G C S K+*G S E G FU S E H C U K U L S G E*S ZE H SK S BR G C S E S E+J*D D C C H*H T K C R D*U S F*H+U S E H S R D*E ZE H S-_ 0 X I*+K C D C T F&1&.1 !=L .2 O !-.0 Y*G c Q Ue6&$D K S C H5&a Q c E H B*H4&E S*D X$*G C S K+*H T K 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0-3*,T X 4,X 1 5 C1 5 A 1 9*3 1 4 5 2 4)*5 A-*),.)-D 8,3 4 2 9*)4 3 1 A*)3-).3-5 3 1 5 C%E 6(*)4 3 1 A 3-5 3 D 8?4)3-A*5 C 1 4?,*3.L*5-8)4 X*9 8,*)1 5 3-)X-5 3 1 4 53 4?)-X-5 3 3)4:-%E 6 E(*)A 1 4,0&G G$0 H IJ 8?,R 6K L I D&!%!G 6(4 5 9-)5 )-C*)A 1 5 C9*)4 3 1 A*)3-).*5 C 1 4?,*3.*5 A 3-5 3 1 5 C%E F 3)4:-0&G G$0!H J&K L!&R D!&收稿日期L&G G I D#H D!R冠状微血管痉挛性心绞痛肖红&0吴兰兰!综述杨奇&审校J&四川省第三人民医院0四川成都$&#H&_!重庆市第九人民医院0重庆#H#K a b c a de f g h i j c k l d m k f no pl i j i a d j pqc g j i r d k g m s d jt u d k vw x yzi a b&0|d a s d a!0!#$c&J&%&%&()*+,-./01,0-(2 3.,4 5(6&7 3 8+),9(8 6 05(6&7 3 8:&8;*7$&#H&_!%&Z R岁0表现为心绞痛J G例为劳力型0$例为不稳定型K 0服用硝酸盐类药物可以缓解0运动心电图及心绞痛未发作期的安静心电图均示心肌缺血0但全部病例冠状动脉造影正常0肺动脉嵌楔压和心输出量均正常0当时他们曾认为是一种特殊类型的冠心病?同年稍后0P-?等%!分析一组Z#例患者0其中女性R&例?患者中R Z例为不典型心绞痛0冠脉造影均无异常发现?&例作心脏起搏D心肌乳酸测定0证实有心肌乳酸产生0提示在起搏条件下0心肌处于部分无氧代谢状态?当时0 P-?等称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征?此后0此类患者逐渐引起临床工作者重视0并从临床流行病学临床观察和实验室检查等方面对这一病征进行了较长时期的研究?大多数作者认为它并不是冠心病的一种类型0但病因学和病变特点尚难确定?&G I R年0 A?;-):等%R 认为0这是一个有其自己特点的综合病征0病变可能在冠状动脉的心肌内分支0将其命名为B心脏C综合征D?&G G&年(*5 5 4 5%经过多年的研究和观察提出B心脏C综合征D主要特点是冠状微小动脉痉挛0因此建议使用B冠状微血管痉挛性心绞痛D J(4)4 5*).M1 9)4 X*9 8,*)F?*Z#微米的心肌内动脉阻力总和相当于冠状血管总阻力的Z#E左右0由此可知0冠状微血管痉挛将导致冠状循环总阻力的FF心血管病学进展!#年第!&卷第&期万方数据颈动脉狭窄的治疗现状颈动脉狭窄的治疗现状作者：赵铁强，田野，孟繁超作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科黑龙江哈尔滨 150001刊名：心血管病学进展英文刊名：ADVANCES IN CARDIOVASCULAR DISEASES年，卷(期)：2000,21(1)被引用次数：7次 参考文献(29条)参考文献(29条)1.Halsey JH Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy 1992(11)2.Biller J;Feinberg WM;Castaldo JE Guidelines for carotid enda rterectomy 1998(05)3.The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group Risk o f stroke in the distribution ofan asymptomatic carotid artery 19954.Diethrich EB;Ndiaye M;Reid DB Stenting in the carotid arter y:initial experience in 110 patients外文期刊 1996(01)5.McGuinness CL;Burnand KG Percutaneous transluminal angioplasty of the internal carotid artery1996(09)6.Crawley F;Clifton A;Buckenham T Comparison of hemodynamiccerebral ischemia and microembolic 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颈动脉狭窄的介入治疗现状会议论文-20103.吴忠寅.万圣云.WU Zhong-Yin.WAN Sheng-Yun 预防颈动脉成形术后再狭窄的实验研究进展期刊论文-国际外科学杂志2007,34(3)4.胡显玲 颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的护理期刊论文-介入放射学杂志2003,12(3)5.赵杨.倪秀石.施广飞 脑保护装置与微栓子期刊论文-临床神经病学杂志2006,19(4)6.高立红.毕越英.郝玉洁 颈动脉狭窄的治疗现状与护理进展期刊论文-中华现代