颈动脉重度狭窄性病变脑血液动力学变化的 #$灌注.pdf

中 国 医 学 科 学 院 学 报!#!$%&!%&%$(!%)(!%!#*$%&*+!论!著颈动脉重度狭窄性病变脑血液动力学变化的#$灌注李明利，金征宇,，张晓波，高!山!，陆菁菁，薛华丹，赵文敏，王!沄，张云庆（中国医学科学院+中国协和医科大学+北京协和医院放射科，北京-./0.）!摘要：目的!探讨多层螺旋#（&)#）脑灌注技术在评价颈动脉重度狭窄患者脑血液动力学变化中的临床应用价值。方法+对 10 例颈动脉重度狭窄患者（病例组）行颅脑平扫和&)#脑灌注检查，对脑血液动力学状态进行评价。选-.例年龄匹配的志愿者作为评价#灌注异常的标准组。结果+正常组脑#灌注结果显示左右大脑半球灌注对称。病变组颈动脉狭窄侧脑灌注异常-/例，均表现为达峰时间延迟，其中/例伴有脑血容量升高，2 例伴有脑血流量下降。颈动脉闭塞组（3 例）和重度狭窄组（4 例）灌注异常发生率差异无显著性（5.*62.）。多发狭窄组（-2 例）和单发组（0 例）灌注异常发生率差异有显著性（5.*.27）。结论!#灌注技术可以敏感地发现颈动脉狭窄患者脑血液动力学的异常变化，具有较高的临床应用价值。关键词：颈动脉狭窄；脑血液动力学；#灌注中图分类号：/07*4+文献标识码：!+文章编号：-.87.09（1.6）.-8.78.2#$%&()*+,-+-./01)02+,-,(#&301 4&5,67-05+8*+-#0,2+6 92&7:2&-,*+*:&;，?(AB=8CD,，E!(F 9;GH8IH，F!J)AG!，:K?;=8L;=，9K%EDG8MG，E!J NB8O;，N!(F PD，E!(F PD8Q;=（$BRGSTOBH=C，WK&EHXR;TG，!&)GM WK&，YB;L;=-./0.，A;G）9;:$&82+/&+#H XTDMC TAB Z;GDB HU ODT;8X;ZB XR;SG#（&)#）RBSUDX;H TBZA8;QDB;DGT;H ABOHMCGO;ZX;RGT;BTX;TA XBBSB ZGSHT;M XTBDX;B BX;HX*?&2,6*+#BTC8TASBB RGT;BTX;TA XBBSB ZGSHT;M XTBHX;X BSB BBM UHS BGDGT;H ABOHMCGO;ZX，;D8M;=-1 RGT;BDX;H GM-;TA XBBSB ZGSHT;M XTBHX;X（/.）*!OH=TABO，-6 RG8T;BT;RB GSTBS;G M;XBGXBX，;DM;=ZHGTBSG ZGSHT;M XTB GSTBS;BX XTBHX;X，G GSTBS;BX XTBDX;H RGT;BTX SBZB;BM#RBSUDX;H B_GO;GT;H*#B RBSXHX SB8ZB;BM#RBSUDX;H BSB SB=GSMBM GX TAB ZH=SHDR*RBSUDX;HGTBSGC XCOOBTS;8ZG;-.RBSXHB;TAB RGT;B ABOHMCGO;Z;ORG;SOBGTBSG TH TAB XTB8HX;X X;MB BSB UHDM IC#RBSUDX;H;-/RGT;BTX，;DM;=GGC HU T;OB TH RBG（#W）（-/RG8T;BTX），;IHHM HDOB（Ya）（/RGT;BTX），G IHHM UH（Yb）（2 RGT;BTX）*(H X;=;U;ZGT M;UUBSBZB GX UHDM IBTBBDX;H=SHDR（#5 3）GM XTBHX;X=SHDR（#54）（5.*62.），IDT;Z;MBZBX HU ABOHMCGO;Z;ORG;SOBT BSB X;=;U;ZGC A;=ABS;T;RB GSTBS;G M;X8BGXBX=SHDR（#5-2）TAG X;B GSTBS;G M;XBGXB=SHDR（#5 0）（5.*.27）*#,-81)*+,-+#RBSUDX;HTBZA;QDB ZG XBC SBBG TAB ZBSBISG ABOHMCGO;Z;ORG;SOBTX;RGT;BTX;TA XBBSB ZGSHT;M XTBD8X;B M;XBGXBX，GDGIB UHS Z;GRR;ZGT;H ABOHMCGO;Z;ORG;SOBT；#RBSUDX;H$%&$%()*(+,#，1.6，13（-）：7 c3!$BRGSTOBH=C，WK&EHXR;TG，!&)GM WK&，YB;L;=-./0.；,HSSBXRHM;：.-.867147221，bG_：.-.86714722-，%8OG;：dAB=CD8L;eTHO*ZHO中 国 医 学 科 学 院 学 报!()*+,-+./$001!颈动脉重度狭窄可导致缺血性脑卒中的危险性增高，其原因可能与颈动脉狭窄程度、狭窄处斑块性质、颅内侧支循环建立情况以及脑血液动力学状态等因素有关#$。利用正电子发射体层成像（%&()*+&,-.)&,*&.&/+0%12，345）和单光子发射体层成 像（),/6-%1&*&,-.)&,7&.%8*-9*&.&/+0%12，:34;5）等技术进行的研究发现，伴有脑血液动力学损害的颈动脉狭窄患者发生脑卒中的危险性明显高于不伴有脑血液动力学异常的患者。;5 灌注技术是继 345 和:34;5 等之后发展起来的一项新的脑血液动力学评价技术，已广泛应用于急性缺血性脑卒中的诊断，但其在慢性缺血性脑血管病，特别是颈动脉狭窄导致的脑缺血中的临床应用价值尚不十分清楚。本研究初步探讨了多层螺旋;5（.86*)(6)7-%)+06;5，$年$月#=?年 月在我院就诊的颈动脉重度狭窄患者=$例，其中男 例，女 A例，平均年龄 BC D 岁（?#DB 岁）；近期内（$个月）有脑梗死病史者 例，短暂性脑缺血（*+0,)(-,*)71-.)7 0*07E，5FG）发作史者 D 例，头晕或乏力症状者 A 例。所有脑梗死病例初始症状出现时间距;5 检查时间均在=周以上。=$例患者经颈动脉超声（B 例）、经颅多普勒（=例）、数字血管减影（9)/)*06 8H*+07*)&,0,/)&/+0(%12，I:G）（例）和多层;5 血管成像（.86*)(6)7-;5 0,/)&/+0%12，J）。其中单纯一侧颈内动脉病变 D 例，包括颈动脉闭塞 A 例，重度狭窄=例，均无其他部位和血管病变。另外 B 例为多部位多血管病变（两处或两处以上血管狭窄性病变），包括对侧颈内动脉狭窄，椎动脉狭窄或闭塞，同侧和K 或对侧颈总动脉轻中度狭窄，锁骨下动脉闭塞和狭窄，以及大脑中动脉狭窄和大脑后动脉的狭窄和闭塞。根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验组（L&+*1 G(.-+)70,:2.%*&.0*)7;0+&*)94,90+*-+-7*&.25+)06，LG:;45）标准可将颈动脉狭窄分为：轻度 J#=MJ，中度$J#BMJ，重度 DJ 以及完全闭塞（J）。同期对 例无明显颈动脉血管病变和脑神经症状的志愿者行;5 灌注检查，其中男 D 例，女$例，平均年龄 B 岁（A?#D?岁）。#$灌注检查方法!采用:)-.-,:-,0*)&,B，软件版本&.0+)KA NGAO。首先行颅脑平扫，然后选定基底节层面行;5 灌注检查。;5 平扫：常规序列扫描，参数：=EN，=B.G，层厚B.，无间隔。;5 灌注：经肘前静脉团注碘普罗胺（优维显，先灵公司）或碘海淳（欧乃派克，P4 公司）（$./FK.6）?.6，注射速度 .6K，开始注药的同时，选定基底节层面进行持续?的同层动态扫描，速度为 C A K 圈；扫描参数：管电压 EN，管电流 B.G。:-,0*)&,B 的探测器宽度为=?.，因此可重建获得层厚为=.的=层动态图像。图像分析和评价!采用:)-.-,灌注软件，可同时获得脑血流量（7-+-H+06 H6&9 Q6&R，;OS）、脑血容量（7-+-H+06 H6&9 T&68.-，;ON）、达峰时间（*).-*&%-0E，553）$个灌注参数的彩图和灰度图。彩图用于定性分析；在灰度图上，通过测量感兴趣区获得各参数的定量值。首先分析 例正常对照组的灌注图像，测量大脑中动脉供血区的;OS、;ON、553，计算各参数的右K 左相对比值作为参考值。对病变组，首先在彩图上定性评价脑左右两侧灌注是否对称，然后测量大脑中动脉供血区的;OS、;ON、553和上述各参数的右K 左相对比值。以对照组测量值为标准，病变组相对比值超出对照组相对比值的 MAJ可信区间为灌注异常，各参数绝对值作为参考。对有双侧颈动脉狭窄的患者，如果灌注左右对称，仍认为该患者脑灌注无异常，不以绝对值作为评价灌注异常的依据。所有定性评价均由两位有经验的影像诊断医师进行，经商讨后做出最终诊断用于下一步的资料分析。最后对;5 平扫和;5 灌注资料进行综合分析。统计学处理!采用:3:C 统计软件进行数据处理，组间比较用四格表 S)1-+U 精确检验，!VC A 提示有统计学意义。结!果#$平扫结果!共发现$例患者（例有脑梗死病史，另=例为 5FG 患者）的 B 处脑梗死，分别是双侧斑片状脑梗死 M 例，单侧脑梗死K 腔梗 D 例；另 例未发现病灶。颈动脉重度狭窄性病变脑血液动力学变化的!灌注!#$%&#$!#$灌注结果$%&例正常者脑!灌注显示左右侧对称（表%）。(例患者中，%)例显示左右大脑中动脉供血区灌注异常，均表现为患侧*升高，其中)例伴有!+,升高，-例伴有!+.下降（图%/-）。异常病例中，*病变侧和健侧的相对比值最小为%#&0，最大为#(。在灌注图像上，梗死软化灶表现为灌注缺损区，此区在测量灌注参数绝对值时排除在测量范围之外。1 例脑灌注左右大致对称。其中%例大脑中动脉供血区*最大比值为%#&2（闭塞侧大于对侧），此值略大于正常参考值范围（平均%#&3&#&(，!4：
/%#&-0），但彩图上无明显差别，此例仍视为正常。其他 2 例定量测量均在正常范围内。表%$正常对照组（%&例）大脑中动脉供血区的!灌注测量结果$&()%56789:!;?6A B9:6=C7D79:E8?;E7=768 FA E9:FE;7?6A?（!3，02G!4）,979D:?!+.（8:%&8:H%8AH%）!+,（8:%&8:H%&H%）*（?%&H%）IJEFK=FIL K)#-3(#(（-#11/(&#%）)#(M 3(#21（-#(0/(&#(2）%#&1 3&#&-（�)%/%#&-%）(%#-3#M0（0#&/(#M2）(%#%0 3#)2（M#M0/(#-0）%#&M 3&#&(M（�)1/%#&(0）1M#-%3)#M%（1%#M)/)-#0-）11#0M 3)#-（1&#)M/)(#%0）%#&3&#&(（
/%#&-0）!+.：C7D79:D:66N=:6O；!+,：C78；*：F8 F6;9P!图%!平扫*+,%!;:9A?C9A!;:9A?C9A?E6ON 8:N:Q NC79?N 9FF9F6A AFE:=F=76AF9:6D$颈动脉狭窄程度与灌注的关系$闭塞组%例，M 例灌注异常；重度狭窄组%例，0 例灌注异常，两组脑灌注异常发生率差异无显著性（#R
-&）。多发血管病变与灌注的关系$单发组)例，%例颈动脉闭塞和 例重度狭窄灌注发现异常；多发病变组%1 例，%-例!灌注存在异常，且异常均发生在较重颈动脉病变侧。单发组和多发组脑灌注异常发生率差异有显著性（#R&#&-2）。#$平扫与#$灌注比较$!灌注较!平扫（比较!灌注范围的基底节层面）多发现)处异常（共%)例患者），!灌注异常的范围明显大于!平扫所显示的范围。讨!论!灌注是一种较新的血液动力学评价技术，其理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律。因为%8J 的碘使%8:的组织!值增加2 ST，所以可以根据核医学的放射性示踪剂稀释原理，通过定量测定局部脑组织的碘聚集量，计算得出局部脑组织的血流灌注量。此技术在急性脑缺血的研究中显示具有较高的临床应用价值，可以更早地发现脑组织梗死，评价梗死面积，预测梗死的预后-。近年来，该技术也开始应用于慢性脑血管病，研究显示，!灌注技术可以敏感地发现颈动脉狭窄病变导致的脑血液动力学异常2/)。评价脑灌注的异常目前通用的方法仍是采用定性和半定量的方法。虽然!灌注技术可以获得脑灌注的定量值，但这种定量值的准确性还没有得到验证；另外，!灌注定量值测量的可重复性也没有得到确认，不同的测量方法，不同的操作者测量结果之间存在较大的差异，所以利用定量方法进行研究在不同研究之间还缺乏可比性M。本研究采用定性和半定量相结合的方式进行脑灌注的评价，半定量方法是指右侧和左侧!+.、!+,、*的相对比值比较，以左右脑灌注是否存在差别作为有无灌注异常的依据。采用这种方法的缺点是在评价双侧颈动脉狭窄性病变时，如果两侧脑灌注降低的程度相似，则有可能会低估脑血液动力学的损害。其结果可能低估了多血管病变组的灌注异常发生率。颈动脉狭窄引起缺血性脑卒中危险性增高的确切机制还不十分明确，主要有两种观点：（%）狭窄处易损性粥样斑块脱落形成栓子导致栓塞性的脑卒中。（）狭窄引起脑灌注降低，易于引起动力性脑卒中。颈动脉重度狭窄患者卒中发生的危险性明显中 国 医 学 科 学 院 学 报!()*+,-+./$001大于轻中度颈动脉狭窄患者，可能是重度狭窄处斑块更易损，同时狭窄引起的脑灌注压降低更明显!。正常情况下，脑组织对灌注压的变化有一个自调节机制。当灌注压下降时，通过小动脉的扩张（此时可表现为#$升高和%&延长），可一定程度上维持正常的脑血流量。但随着灌注压进一步下降，超出其代偿能力时，即可导致脑血流量的急剧下降。脑%灌注的异常提示机体的这种代偿能力已经受到损害。当引起灌注压进一步降低的因素存在时（如药物降压，体位性低血压），同正常脑组织相比，代偿能力受到损害的脑组织血流量更易于发生明显的下降，超出一定程度时，即可引起脑动力性梗死。同时，这种代偿能力的受损还使脑血管对微栓子的清除能力下降，导致脑组织对微栓子的敏感性增高，卒中危险性增高。本研究发现有症状的颈动脉重度狭窄和闭塞多数伴有脑血液动力学的异常，一定程度上可以解释其卒中易于发生的原因。但并不是所有的颈动脉重度狭窄都必然有脑血液动力学的损害，颈动脉的狭窄是引起脑血液动力学异常的一个诱因，是否会发生血液动力学的损害还要看侧支循环建立的情况。即使完全闭塞，如果有充分的侧支循环，其血液动力学也可以保持正常!(。只有侧支建立不充分，存在微循环障碍时，才会引起脑血液动力学的损害，因此脑血液动力学的状态从一定程度上反映了侧支循环的状况。本研究表明，在重度狭窄组和完全闭塞组之间，脑血液动力学的异常发生率差异无显著性，这一结果提示在狭窄程度达)(*（重度）狭窄以上时，再根据狭窄程度预测脑卒中的危险可能是不准确的!。相反，本研究发现多血管的病变在一定程度上提示脑血液动力学损害的几率增加。多血管狭窄易于导致脑血液动力学异常的确切机制还不清楚，笔者推测可能是多血管狭窄使脑内总的血流灌注量减少更加明显，或者是多血管狭窄病变影响了+,-,.环侧支循环的建立，导致脑血液动力学较严重的损害，从而使卒中危险性增加。本研究提示在评价颈动脉狭窄性病变时，除了评价颈动脉本身外，还应注意是对椎动脉或颅内动脉进行评价。和&/%、0&/%及磁共振灌注技术相比，%灌注的主要缺点是检查范围有限，不能一次评价全脑。即使是采用 0,1213.013.45,63 78%，也只能覆盖9:;:22 的范围。如果缺血病变不在扫描范围之内，则有可能形成漏诊。另外，如前所述，%灌注还不能进行准确的定量评价，限制了其在临床应用中的价值。要解决上述两个问题，还需要做大量的工作。总之，%灌注技术比平扫能更敏感地显示出颈动脉狭窄患者的脑内异常，可用于评价脑血液动力学的状态。据此可对其中具有高卒中危险性的患者作进一步分组处理，使预防性治疗更有针对性。（本文图 9 65?+1-&，A,B.63，C4D-6+&;E351DD1-45,63 B15+113F-4GH1.HDI4J1 26DF?6-6KL 43M M1KD11 6I.5136.,.63 J4D65,M 43NK,6KD42.43M 5?1 D,.O 6I,.J?12,J.5D6O1,3 F45,135.+,5?.L2FN56245,J J4D65,M.5136.,.;05D6O1，9(，P!（P）：7!QN79!;9=R-,S3 T，R4FF1-1 UT，%H-1O13 VW，!#$;0L2F56245,JJ4D65,M 4D51DL 6JJ-H.,63：4 D14FFD4,.4-6I?126ML342,J I4J56D.;05D6O1，!)，9:（!(）：9(:8N9(P;P=#-4.1D%，X6I2433 R，#H1DK1D%，!#$;,.O 6I.5D6O1，5D43.,135,.J?12,4 4554JO，43M Y1.1-6JJ-H.,63 B1I6D1 13M4DN51D1J562L,3 F45,135.+,5?.L2F56245,J.1D1Y1 J4D65,M.5136.,.;05D6O1，9(9，PP（8）：!(Q)N!(79;8=%6243M-#W，R-65Z/，X43M.J?H，!#$;62FD1?13.,Y1,24K,3K 6I,.J?12,J.56O1+,5?2H-5,.1J5,63%;4M,6KD4F?N,J.，9(P，9P（P）：Q7QNQ9;Q=6B1D5.X，,-63 C&，02,5?C0;L342,J%F1DIH.,63 564.1.5?1 1II1J5 6I J4D65,M D1Y4.JH-4D,Z45,63,3 J?D63,J J1D1BD4-,.J?12,4;V2 T 1HD6D4M,6-，9(，9!（9）：89!N89Q;7=刘=翔，戴建平，詹=炯，等;脑%灌注成像与%血管成像诊断颈内动脉狭窄及闭塞的临床研究;中华放射学杂志，9(P，P)（:）：)P9N)P7;)=T4,3，X61II31D/A，1Y1,O,.T&，!#$;4D65,M F1DIH.,63%+,5?B4-663 6JJ-H.,63 43M 4J154Z6-42,M1 J?4-13K1 51.5：I14.,B,-,5L;4M,6-6KL，9(8，9P!（P）：(7N!P;:=X61II31D/A，4.1 E，T4,3，!#$;1D1BD4-F1DIH.,63%：51J?3,GH1 43M J-,3,J4-4FF-,J45,63.;4M,6-6KL，9(8，9P!（P）：7P9N788;=4F-43 U，X131D,J,;E2F4,D1M J-14D43J1 6I 12B6-,（+4.?N6H5）,.43,2F6D5435-,3O B15+113?LF6F1DIH.,63，12B6-,.2，43M,.J?12,J.5D6O1;VDJ?1HD6-，!:，QQ（!）：!8)QN!8:9;!(=+1D.CT，1DM1L3&，H3M5 R，!#$;#13,K3 J6HD.1 6I31Y1DN.L2F56245,JJ4D65,M6JJ-H.,63;1HD6-6KL，9(，Q8（8）：:):N:9;!=X4Y1.T，054D6.1-.O4L4 E，U,3I4351 E，!#$;&4551D3.6I F1DNIH.,63N+1,K?51M,24K,3K,3 F45,135.+,5?J4D65,M 4D51DL 6JJ-H.,Y1M,.14.1;VDJ?1HD6-6KL，9(P，7(（9）：9P)N989;（9(QN(N!7 收稿）