超声在颈动脉狭窄诊断和治疗中的应用价值.pdf

文献综述 超声在颈动脉狭窄诊断和治疗中的应用价值姥义综述 赵宝珍审校 缺血性脑血管病是中老年人最常见的神经系统疾病,其致残率和死亡率较高,而颈动脉狭窄及栓子脱落是导致脑梗塞的重要原因。因此,治疗颈动脉狭窄对于预防脑卒中具有重要意义。大量临床研究13证实,颈动脉内膜切除术、经皮腔内支架成形术及颈动脉支架置入术可有效预防脑卒中并降低病死率。目前,诊断颈动脉狭窄的检查方法有彩色多普勒超声、数字减影血管造影术、磁共振血管造影等4,5。数字减影血管造影术、磁共振血管造影等显像清晰,但均不能提供血流动力学方面的信息,彩色多普勒超声可弥补这一缺点,且具有经济、简便、无创、敏感性高、可反复动态观察的特点,在临床应用中,有其独到的价值4。1 彩色多普勒超声在颈动脉狭窄诊断中的应用价值约95%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起。颈动脉严重狭窄时会对颅内动脉产生显著影响。文献报道6,当狭窄处管径低于1.5mm,流速大于200m/s时,血流的能量消耗过大,远段血流速度及搏动性降低,脑灌注不足,在狭窄处高速血流的冲击下,斑块表面容易破裂脱落形成栓子。在这两种因素的共同作用下,使患者出现短暂性脑缺血发作、黑蒙、甚至中风。彩色多普勒超声是检查颅外段颈动脉最敏感的方法,不仅可以清楚地显示内中膜的情况、血管狭窄的部位、范围、斑块的性质,还可较准确地判断狭窄程度及与其邻近结构的关系7。当颅外段颈动脉内中膜厚度 1.5mm时判定为斑块形成。根据斑块的形态学及声学特征将其分为四型7。(1)脂质性斑块:彩色多普勒超声显示为低回声或中低均质回声,病变血管内中膜不均匀性增厚,可累及一侧或双侧血管,也可为一侧血管的某一部位或多个部位。以扁平型斑块多见。(2)纤维性斑块:多为中等强度均质回声,以规则型多见,表面光滑,也可表现为不规则型。(3)钙化性斑块:内部回声增强,斑块后方声衰减,多为不规则型斑块。(4)混合性斑块:内部回声明显不均匀,强、中、低回声混杂,呈点片状分布,斑块形态多为不规则形,表面不光滑,血流充盈不均匀,可发现溃疡形成的“火山口”征。研究结果提示,这种低回声和混合回声斑块容易脱落,造成脑梗死。Tegos等8的研究表明,皮质或皮质下脑梗死及低回声斑块的不稳定性,与容易形成微栓子造成皮质下血管的栓塞有关。另外,表面伴有溃疡的斑块非常容易伴发血栓附着7,致使斑块短期内迅速增大,管腔狭窄,脑供血不足加重,此时超声检查可根据斑块的大小和回声改变,为临床医生选择合理的治疗方案提供重要的依据9。临床表现不仅与斑块的性质有关,而且与动脉狭窄的程度密切相关。目前国际上统一的手术适应证10是:(1)症状性颈动脉粥样硬化性狭窄50%;(2)有脑卒中高危因素(指颈动脉粥样硬化性斑块形状不规则,可能斑块有溃疡;或者伴有对侧颈动脉狭窄或闭塞)的患者,有症状者狭窄50%,无症状者狭窄60%;(3)双侧颈动脉狭窄时,如果脑部仅有一侧因狭窄而出现脑缺血症状,则该侧先行手术,除非对侧狭窄和血流动力学改变更严重。多年来,对于颈动脉狭窄严重程度的评定,超声无公认的血流动力学判断标准。随着颈动脉内膜切除术、介入外科手术对颈动脉狭窄治疗技术的不断发展和超声检测技术的提高,很多学者亦不断地对超声判断标准做出修改以更好地为临床筛选出适宜外科治疗的患者。Konstantinos等11于2002提出了新的超声判断标准见表1,其判断的准确性见表2。2003年美国超声放射学会推荐的狭窄判断标准如下12:(1)正常:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速 125cm/s,未见斑块或内膜增厚;(2)狭窄50%:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速 230cm/s,可见斑块和管腔变细;(5)接近闭塞:彩色多普勒可见管腔显著狭窄;(6)完全闭塞:灰阶超声未检测到开放的管腔,频谱、能量和彩色多普勒未检测到血流信号。表1 颈动脉狭窄程度的判断标准狭窄严重程度狭窄百分比PSV/ms-1EDV/ms-1PSVI CA/PSVCCA轻度501.50.51.8中度50591.52.00.50.7 2.02.50.70.92.22.8/7079 2.53.30.91.32.83.8/重度80893.34.01.31.83.95.09099 4.01.85.0闭塞闭塞脉冲多普勒及能量血流图无血流信号显示注:PSV狭窄处收缩期峰值流速;EDV狭窄处舒张末期流速;ICA颈内动脉;CCA颈总动脉作者单位 200433 上海市 第二军医大学附属长海医院超声科64中国医学影像学杂志2007年1月第15卷第1期 Chinese J Med I maging,Jan 2007,Vol 15,No.1 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/表2 超声判断颈动脉狭窄的准确性狭窄/%敏感性/%特异性/%阳性预测值/%阴性预测值/%50%),峰值流速才明显增加,此时狭窄处收缩期峰值流速的增加与管腔狭窄的严重程度成正比,但若狭窄达达90%以上或狭窄段较长时,由于血流阻力增加的影响,狭窄处收缩期峰值流速反而降低7。狭窄处狭窄处舒张末期流速在血管直径狭窄 70%,同时也说明有良好的代偿能力,提示颈动脉内膜切除术后预后较好;若侧支循环不好时容易出现脑梗塞,提示应及时手术。2 彩色多普勒超声在颈动脉狭窄治疗术中的应用由于在颈动脉狭窄手术治疗过程中使用全身醉麻,因而无法行神经系统检查或用CT、MR I影像学手段检查来了解脑循环的血供情况。经颅彩色多普勒超声可在术中监测脑血流的动态变化,微栓子的形成,颈动脉分流术前、后及再开放瞬间脑血流74中国医学影像学杂志2007年1月第15卷第1期 Chinese J Med I maging,Jan 2007,Vol 15,No.1 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/改变,还可及时发现手术完成后短时间出现的过度灌注及脑血管充血性血管痉挛,为术中及时处理并发症提供可靠的依据7,16,18,19。在颈动脉内膜切除术中,彩色多普勒超声可及时发现剥脱术后局部管腔内有无残留的内膜及其固定情况,避免形成活瓣样栓塞及手术缝合造成的机械性血管狭窄。无论是颈动脉内膜切除术、经皮腔内支架成形术,还是颈动脉支架置入术都有造成术中脑梗塞的危险性,栓子的来源是脱落的粥样硬化斑块或是空气栓子,约有3%5%的患者,在术中或术后出现瘫痪或无瘫痪型脑梗塞或死亡,其危险性不容忽视7,16。1995年第9次国际脑血液动力学年会协作委员会指定的标准20:(1)一种短暂的信号,持续时间0.3s(收缩期信号0.15s,舒张期信号0.3s),与栓子通过探头部位的时间有关;(2)信号强度比背景血流信号强,信号强度与栓子的特性有关;(3)恰当的检测时,在速度频谱上信号是单向的;(4)在可见信号的同时,常伴有“鸟鸣声”或“呻吟声”。这一标准代表了栓子的基本特征,即高强度短暂信号。栓子信号的阳性率报道不一,在20%90%之间,这种差异与所研究的人群是否接受抗凝或抗血栓治疗、狭窄的程度和距离发病的时间有关。研究结果表明,颅内动脉微栓子出现的间期可以高达1h,因此监测的时间被认为至少要1h,如果有条件,甚至可高达24h。在实际工作中应因人而异,但监测时间不应少于30min,一般为3060min。3 彩色多普勒超声在颈动脉狭窄治疗术后的应用彩色多普勒超声在颈动脉内膜切除术后可观察血管壁内膜的剥除情况及管腔的通畅情况:内膜有无残留,血管内径及综合血流动力学参数等;在颈动脉支架置入术后可观察颈动脉内置支架的部位、范围,管壁结构,支架与自体颈动脉管壁的贴敷程度及弹开情况,有无扭曲、损毁、塌陷等并发症,并可观察狭窄程度的改善情况如管腔内径、综合血流动力学参数等。由于单纯经皮腔内支架成形术后再狭窄的可能性较高,目前在临床上已较少应用,多采用颈动脉支架置入术,但颈动脉内膜切除术和经皮腔内支架成形术后仍有发生再狭窄的可能21。目前的研究认为,颈动脉狭窄外科治疗后再狭窄的主要原因7是吻合内膜增生、局部血栓形成及血管重塑形;发生于术后3个月之内的早期再狭窄主要原因是局部附壁血栓形成,而血流速度缓慢可能是附壁血栓形成的主要原因。彩色多普勒超声能较敏感地发现颈动脉内膜结构的改变及监测血流速度的变化,故在早期发现、预防术后再狭窄方面,彩色多普勒超声具有其他检查难以替代的作用。颈动脉狭窄治疗的主要目的是改善颈动脉供血靶器管-大脑的血供,因此,可通过经颅彩色多普勒超声在手术前、后对颅内主要动脉的管径、血流方向、血流速度对比较,可了解两侧大脑半球血供分布的变化,较准确地评价手术疗效。4 彩色多普勒超声在检查颈动脉狭窄时的局限性及展望对某些高位骑跨形颈动脉球的患者,用超声检查有困难;超声的图像与数字减影血管造影术和磁共振血管造影比较,空间分辨力和对比分辨率仍然有限度;超声图像的显示和判断与操作者技巧有关;此外还存在检测盲区如颈内动脉远端及颅内段。但超声具有经济、简便、无创、敏感性高、可反复动态观察、能提供血流动力学信息等优点,因此它在颈动脉狭窄治疗术前筛选、手术方式选择、术中监测、术后随访中起到非常重要的作用。关键词 超声检查;颈动脉狭窄中国图书资料分类法分类号 R 445.1参 考 文 献1Bruce A.Carotid endarterectomy:still the“gold standard”in the endovas2cular era.Advanced Studies inMedicine,2004,4(8):4332Agostoni E,Beghi E,Pappada G,et al.Early invasive treatment(endarter2ectomy vs.stenting)of moderate2to2severe carotid stenosis in patientswith transient ischaemic attack or minor stroke.Neuroloqical Sciencea,2005,26:13John D,John J,David S,et al.Quality improvement guidelines for the per2fomance of cervical carotid angioplasty and stent placement.J Vasc IntervRadiol,2003,14:3214Richard L,George H,Noel F,et al.Are we undertreating carotid stenosesdiagnosed by ultrasound alone.Vasc Endovasc Surg,2005,39:1435Mayank G,Julie N,Dheeraj G.Evaluation of carotid artery stenosis:con2trast2enhanced magnetic resonance angiography comparedwith convention2al digital subtraction angiography.Can Assoc Radiol J,2004,55(2):1116 华扬 主编.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.北京:科学出版社,2002,1427 郑宇,华扬,凌晨,等.颈动脉内膜剥除术前、术中、术后颅内外血流动力学变化的研究.中国医学影像技术,2004,20(12):18728Tegos TJ,Sabetai MM,Nicolades AN,et al.Patterns of brain computedtomography infarction and carotid plaque echogenicity.J Vasc Surg,2001,33(2):3349 凌晨,李坤成.颈内动脉狭窄或闭塞的无创性影像学检查.中国医学影像技术,2002,18(10):108610段志泉,张强 主编.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999,38311KonstantinosA,Frank R,Bonnie L,et al.Duplex ultrasound criteria fordefining the severity of carotid stenosis.Ann Vasc Surg,2002,16:41312 Brain silver著.戴永萍,刘春风 译.颈动脉超声.国外医学脑血管疾病分册,2005,13(2):15713Staikov I N,Arnold M,Mattle HP,et al.Comparison of the ECST,CC,and NASCET gradingmethods and ultrasound for assessing carotid steno2sis.European Carotid Surgery Trial.NorthAmerican Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial.J Neurol,2000,247(9):68114周永昌,郭万学 主编.超声医学.第4版,北京:科学技术文献出版社,2002,79815Krejza J,Baumgartner RW.Clinical applications of transcranial color2co2ded duplex sonography.J Neuroimaging,2004,14:21516Sloan MA,Alexandrov AV,Tegeler CH,et al.Assess ment:transcranialDoppler ultrasonography.J Neurology,2004,62:146817 Baumgartner RW.Transcranial color duplex sonography in cerebrovascu2lar disease:a systematic review.J Cerebrovasc Dis,2003,16:418Fujimoto S,Toyoda K,Inoue T,et al.Diagnostic impact of transcranialcolor2coded real2time sonographywith echo contrast agents for hyperfusion84中国医学影像学杂志2007年1月第15卷第1期 Chinese J Med I maging,Jan 2007,Vol 15,No.1 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/syndrome after carotid endarterectomy.Stroke,2004,35(8):185219 CordebarA,Bracard S,Kremer S,et al.Contrast2enhanced transcranialDoppler sonography in the follow2up of intracranial aneurys ms after endo2vascular treatment.Neuroradiology,2004,46(11):94020GeorgiadisD,KapsM,SieblerM,et al.Variability of Doppler microem2bolic signal counts in patientswith prosthetic cardiac valves.Stroke,1995,26(3):43921 Antonios PG,Lise R,Salvador AC,et al.High2risk carotid endarterecto2my:fact or fiction.J Vasc Surg,2003,37:40(2005209213收稿 2006203203修回)短篇论著 超声检查急腹症的临床价值梁君佐 程娟【摘要】目的:探讨超声检查诊断急腹症的价值。材料和方法:对354例急腹症患者进行超声检查。结果:急性胆囊炎116例,胆道蛔虫48例,急性胰腺炎60例,急性阑尾炎84例,胃肠穿孔8例,肠梗阻38例,超声诊断符合率分别为98.2%,93.7%,88.3%,78.5%,87.5%,97.3%。结论:超声可为急腹症的诊断、治疗提供重要的依据。关键词 超声检查;急腹症中国图书资料分类法分类号 R 445.1作者单位 404000 重庆市三峡中心医院超声科 急腹症是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况1,多数急腹症发病急剧,腹腔内病变为进行性,发展较快,如果患者就诊过晚或诊治不及时或误诊,可造成一定的死亡率。超声检查因具有快速、简便的特点,同时可为临床在诊断、治疗急腹症方面提供重要的依据。本研究对我院近5年来经手术和病理或临床和生化检查证实的354例急腹症患者的超声表现进行分析,探讨超声检查急腹症的临床价值。1 材料和方法1.1 检查对象 20002005年我院收治急腹症患者354例,男167例,女187例,年龄672岁,平均416岁。其中急性胆囊炎116例,胆道蛔虫48例,急性胰腺炎60例,急性阑尾炎84例,胃肠穿孔8例,肠梗阻38例。患者就诊前均有腹部持续性或阵发性疼痛或绞痛,部分患者伴恶心、呕吐,发病时间124小时。1.2 检查方法 使用SSA2240、SSA2325A、LOGI O2200型B型超声诊断仪,探头频率3.5、3.75MHz,患者取仰卧位,经腹部作多方位、多切面扫查,重点扫查有异常回声的部位。2 结果急性胆囊炎116例,超声诊断114例,误诊2例,其中103例急性胆囊炎伴胆囊结石经手术或腹腔镜手术证实,11例经临床对症保守治疗及超声连续随访胆囊逐渐恢复正常而证实,2例因检查时胆囊增大不明显,囊壁略增厚而误诊为慢性胆囊炎,诊断符合率98.2%。胆道蛔虫48例,超声诊断45例,经实验室检查及临床对症治疗后排出虫体1至数条而证实,3例因胆道显示不完全而误诊为正常,后经复查发现,对症治疗后排出虫体,超声诊断符合率93.7%。急性胰腺炎60例,超声诊断53例,误诊7例。18例经手术证实,35例经临床及生化检查确诊,7例误诊中2例超声显示胰腺大小及声像图均正常而误诊为正常,5例因患者肠腔胀气而漏诊,超声诊断符合率88.3%。急性阑尾炎84例,其中阑尾周围脓肿12例(超声均作出诊断),超声诊断66例,漏诊18例,66例均经手术及病理证实,18例漏诊中10例因单纯性阑尾炎,阑尾增大不明显,声像图难以显示病变阑尾,8例因患者体型肥胖或肠腔气体干扰而使阑尾区结构显示不清。超声诊断符合率78.5%。胃肠穿孔8例,超声诊断7例,均经手术证实。误诊1例,因十二指肠后壁穿孔与胰腺粘连而误诊为急性胰腺炎。超声诊断符合率87.5%;肠梗阻38例,超声诊断37例,均经手术证实,误诊1例,因梗阻程度轻,声像图未能显示异常。超声诊断符合率97.3%。3 讨论虽然急腹症的临床表现大都是起病急、发病快、疼痛剧烈,但其声像图表现不尽相同,急性胆囊炎表现为胆囊增大,囊壁增厚(图1)。若胆囊只是轻度增大,囊壁轻度增厚,此时声像图缺乏诊断性特征,需与餐后收缩的胆囊、慢性胆囊炎、肝炎、低蛋白血症等鉴别,但后者胆囊不增大,结合临床不难鉴别。当发生化脓性或坏疽性胆囊炎时,胆囊明显增大,囊壁明显增厚、水肿,呈“双边”影,胆囊内出现稀疏或密集的点状回声,有不少病例在胆囊颈部显示结石声像。超声检查时有莫非氏征阳性(探头加压在胆囊上所引起的疼痛)。胆道蛔虫的主要超声表现为在扩张的胆管中出现“双线样”强回声,部分病例可见虫体蠕动(图2)。急性阑尾炎(图3)表现为阑尾区出现有盲端的条形管状结构或混合性团块回声,患者有转移性右下腹痛及反跳痛,部分病例管腔内可见粪石回声。胃肠穿孔的主要征象表现为患者的腹腔内出现游离的气体回声(图4),且具有上行特征。检查时患者腹肌僵硬呈“板状”腹。观察游离气体需与胃肠积气鉴别,后者的气体回声不具有上行特征。肠梗阻的声像图表现为肠管扩张,其内充满液体或糜状内容物或大量气体,粘膜皱襞水肿增厚,在不同的节段和切面可呈现“鱼刺状”94中国医学影像学杂志2007年1月第15卷第1期 Chinese J Med I maging,Jan 2007,Vol 15,No.1 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/