深静脉血栓形成的诊断和治疗指南_第二版_.pdf

Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No.1中国血管外科杂志 电子版 2013 年 3 月第 5 卷第 1 期（）23 指南与共识深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）中华医学会外科学分会血管外科学组1病因和危险因素DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表 1）。DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。2 临床表现主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和 Neuhof 征呈阳性。Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。Neuhof 征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。表 1深静脉血栓形成（DVT）的原发性、继发性危险因素原发性危险因素继发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原 20210A 基因变异蛋白 C 缺乏V 因子 Leiden 突变（活化蛋白 C 抵抗）纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白 S 缺乏因子缺乏髂静脉压迫综合征损伤骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠产后 Crohn 病 肾病综合征 血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物VTE 病史重症感染2008 年 3 月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）诊治指南，对提高我国 DVT 诊治水平、规范治疗起了积极推动作用。四年来由于 DVT 诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，为适应这些发展，血管外科学组委托第五届静脉论坛轮值主席李晓强教授执笔对第一版指南进行修订。新版指南的修订历经半年多的时间，经多位专家先后于 2011 年 9 月 2 日苏州会议，9 月 10 日第五届中国静脉论坛（北京），12 月 10 日三亚会议，对第二版的指南反复研究，认真修改，最终完成修订。参加本指南修订的我国血管外科著名专家有：（按姓氏汉语拼音排序）常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长建、刘鹏、陆信武、金毕、金辉、金星、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝等。DVT 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE）。后果主要是 PE 和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至死亡。为提高我国的 DVT 诊治水平，指导各级医院对 DVT 的诊治工作，特制订本指南。24Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No.1中国血管外科杂志 电子版 2013 年 3 月第 5 卷第 1 期（）股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流飘移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。慢些期可发生 PTS，是指下肢深静脉血栓的患者 36 个月后出现的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率20%50%。3诊断DVT 不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实。3.1 辅助检查 3.1.1 血浆 D-二聚体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT 的诊断，敏感性较高（99%）,大于 500g/L（ELISA 法），有重要参考价值。3.1.2 彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，是 DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。在超声检查前，按照 DVT 临床诊断的特征评分，可将患有 DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表 2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。3.1.3 螺旋 CT 静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。3.1.4 核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。3.1.5 静脉造影准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其它方法的诊断价值。3.2 临床可能性评估和诊断流程3.2.1 DVT 的临床可能性评估参考 Wells 临床评分（表 2）表 2下肢 DVT 诊断的临床特征评分病史及临床表现评分肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床 3 天或近 4 周内大手术 沿深静脉走行的局部压痛 全下肢水肿 与健侧相比，小腿肿胀大于 3 cm 既往有 DVT 病史 凹陷性水肿（症状侧下肢）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 l1l1ll l1l-2注：临床可能性：低度 0；中度 1-2 分；高度 3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。3.2.2 DVT 诊断流程DVT 诊断流程见图 1。4治疗4.1 早期治疗4.1.1 抗凝是 DVT 的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg 静脉注射，之后以 1020U/kg 静脉泵入，以后每 46 小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5 倍。普通肝素可引起血小板减少症（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第 36 日复查血小板计数，HIT 诊断一旦成立，应停用。低分子肝素：出血不良反应少，HIT 发生率低DVT 可能性评估低度可能性D-二聚体检测超声检查诊断成立排除诊断排除诊断排除诊断诊断成立诊断成立影像学检查阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性中、高度可能性超声检查图 1深静脉血栓形成（DVT）诊断流程Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No.1中国血管外科杂志 电子版 2013 年 3 月第 5 卷第 1 期（）25于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次 100U/kg，每 2 小时 1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接 a 因子抑制剂（如阿加曲班）：分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在 HIT 风险的患者更适合。间接 Xa 因子抑制剂（如磺达肝葵钠）：剂量个体差异小，每日 1 次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。维生素 K 拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（international normalized ratio,INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量为（2.56.0）mg/d，23 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.03.0 并持续 24h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便，单药治疗急性 DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期 DVT，建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在 INR 达标且稳定24h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。高度怀疑 DVT 者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。4.1.2溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂 4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60120）万U/d，维持 4872h，必要时持续 57 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少 PTS 发生。溶栓治疗须检测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG 50%,建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。4.1.5 下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。4.2 DVT 的长期治疗DVT 患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和或血栓复发。4.2.1 抗凝治疗抗凝的药物及强度：维生素 K 拮抗剂（如华法林）、直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度（INR l.51.9）的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。高标准强度（INR 3.14.0）的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应26Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No.1中国血管外科杂志 电子版 2013 年 3 月第 5 卷第 1 期（）使 INR 维持在 2.03.0，需定期监测。抗凝的疗程：可将 DVT 的发生分为 5 种情况，抗凝的疗程也随之不同：(1)继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的 DVT 患者，进行 3 个月的抗凝治疗已经足够；(2)危险因素不明的情况下首次发生 DVT 的患者进行随机对照试验，将抗凝治疗的疗程延至 12 年与按传统进行 36 个月抗凝治疗的两组患者作对比，发现延长疗程能够有效地降低 VTE 的复发率，但出血的危险性增加，因此对于此类 DVT 患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定。（3）伴有癌症的首次发生DVT 的患者，应用低分子肝素 36 个月后，长期口服维生素 K 拮抗剂治疗；(4)具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋白 C 或 S 缺乏、凝血酶原基因突变等）而且是首次发生 DVT 患者，复发率较高，长期口服维生素 K 拮抗剂的治疗是有益的；(5)反复多次发生的 DVT 患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT 者，使用维生素 K 拮抗剂 3 个月；危险因素不明的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂至少612 个月；伴有癌症并首次发生的 DVT，应用低分子肝素 36 个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂。对于有多次发作的 DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。4.2.2 其他治疗静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。物理治疗：包括加压弹力袜或间歇性气压治疗（又称循环驱动治疗），两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用“静脉血管活性药物”，并长期使用弹力袜，有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT 的临床分期：急性期：急性期指发病后 14d 以内；亚急性期：指发病 1530d；慢性期：发病 30 d 以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。李晓强王深明执笔 （收稿日期：2012-12-20）（上接第 20 页）15 Stavropoulos SW,Dixon RG,Burke CT.Embedded Inferior Vena cava filter removal:use of endobronchial forcepsJ.J Vasc Interv Radiol,2008,19:1297-1301.16 Loehr SP,MD,Hamilton C,Dyer R.Retrieval of entrapped guide wire in an IVC filter facilitated with use of a myocardial biopsy forceps and snare deviceJ.J Vasc Interv Radiol,2001,12:1116-1119.17 Geerts W,Pineo G,Heit J,et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyJ.Chest,2004,126:338S-400S.18 Monagle P,Chan A,Massicotte P,et al.Antithrombotic therapy in children:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyJ.Chest,2004,126:645S-687S.(收稿日期：2013-02-20）