支架取栓碎栓在重症脑静脉窦血栓介入治疗中的应用分析.pdf

书书书支架取栓碎栓在重症脑静脉窦血栓介入治疗中的应用分析邱修辉1，李光标1，陈光忠2(1 广西中医药大学第三附属医院外三科，广西柳州545000;2 广东省人民医院神经外科，广东广州51000)摘要:目的:探讨和评价应用 solitar AB 半开环支架在脑静脉窦血栓取栓术的治疗效果。方法:12 例脑静脉窦血栓形成并进行血管内介入治疗的患者均采用 Solitar AB 半开环支架行脑静脉窦机械性碎栓及取栓治疗，术后予以积极的抗凝、抗血小板治疗，定期复查 PT 及 PT 值，将 IN 值控制在 2 0 2 5。结果:出院前 12 例患者腰椎穿剌时颅内压在 120 200 mmHg，脑 MV 检查证明静脉窦主干通畅，皮层及深静脉恢复正常。3 例患者部分再通，皮层和深静脉部分代偿。12 例患者中的症状及体征均有不同的改善，其中 10 例头痛消失，2 例头痛减轻，2 例视力减退，2 例记忆力下降。结论:solitar AB 半开环支架在脑静脉窦血栓形成的介入取栓及碎栓治疗中是一种安全和积极有效的治疗手段。关键词:脑静脉窦;血栓;solitar AB 半开环支架;介入治疗;取栓;碎栓中图分类号:540 4+6文献标志码:A文章编号:1001 5779(2015)02 0270 03DOI:10 3969/j issn 1001 5779 2015 02 030Thrombectomy and thrombolysis therapy in the analysis and applicationof interventional therapy for severe cerebral venous sinus thrombosisQIU Xiu-hui1，LI Guang-biao1，CHENG Guang-zhong2(1 The Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou，Gaungxi 545000;2 Guangdong Peoples Hospital，Guangzhou，Guangdong 510000)Abstract:Objective:To explore and estimate the treatment effect of solitar AB stent in the mechanical thrombus throm-bectomy and thrombolysis of intracranial venous sinus thrombosis Methods:All the data of twelve patients with cerebralvenous sinus thrombosis in our department were selected from January，2008 to December，2014，interventional thrombec-tomy and thrombolysis therapy were exploied in all twelve patients by solitar AB stent，postoperative anticoagulation，anti-platelet therapy，with periodic review of PT and PT value，the IN was controlled in the 2 2 5 esults:Before dischar-ging，lumbar puncture in patients with intracranial pressure in 120 200 mmHg，MV inspection certificates for cerebralvenous sinus and trunk open，cortex and deep venous returned to normal Partial recanalization in 3 patients，the cortexand deep venous partial compensation 12 patients had different symptoms and signs，including 10 cases with no head-aches again，2 cases with the relief of headaches，2 cases with vision loss，and 2 cases with memory loss Conclusion:Solitar AB semi open loop stent in cerebral venous sinus thrombosis interventional thrombectomy and thrombolysis therapyis a safe and effective treatment methodKey words:cerebral venous sinus;thrombosis;solitar AB semi open loop stent;interventional therapy脑静脉窦血栓是指颅内静脉窦形成血栓，引起窦腔狭窄、闭塞，脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍，导致颅内压增高及相应局灶症状的一组疾病。分为炎性及非炎性两类，多发生于矢状窦、海绵窦及横窦，有时亦可见于皮层静脉。由 ibes GF 1825 年报道，是一种很少见脑血管疾病，每年发病率为 2 7/200 万人，占全部脑血栓形成的 3 5%。常见于乳突或鼻旁窦感染、头部外伤、产后血液高凝状态、妊娠、脱水、血塞病、红斑性狼疮及口服避孕药，其中感染及产后引发脑静脉窦血栓多见，一般可采用抗凝及溶栓治疗，但有部分患者单用抗凝治疗效果不佳，我们采用 solitar AB 半开环支架行介入碎栓及取栓术，取得较好疗效，现报告如下。1材料与方法1 1一般资料2008 年 1 月至 2014 年 12 月收治072第35 卷 第2 期赣南医学院学报Vol 35 NO 22015 年 4 月JOUNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVESITYAP 2015的 12 例 CVST 患者，经内科抗凝溶栓治疗效果不显著，患者头痛加重，出现抽搐、视力下降及意识障碍，脑 CT 复查出现脑内出血及蛛网膜下腔出血，接受了血管内介入取栓碎栓治疗，其中男性 4 例，女性 8例，年龄 24 48 岁，平均 37 2 岁。病因包括长期口服避孕药 8 例，鼻窦感染 2 例，肥胖并脱水 2 例。病程 4 10 周，平均 60 天，随访时间 6 12 个月。1 2临床表现12 例患者中，全部出现进行性加重的头痛，5 例出现视力下降，4 例出现意识障碍，2例出现肢体抽搐，2 例出现精神状态改变，3 例出现间歇性头痛。腰椎穿刺脑脊液压力均超过200 mmHg。1 3影像学检查所有患者均行脑 CT、MI 及DSA 检查，其中 CT 检查中见脑实质出血 8 例，蛛网膜下腔出血 4 例，脑静脉窦条索状高密度影 8 例，见典型“三角”征 3 例。12 例患者均行头颅核磁共振检查，在上矢状窦、横窦等部位可见短 T1 和长 T2 血栓信号影像 8 例，亦见长 T1 和长 T2 血栓信号影像4 例。12 例患者均行全脑血管造影，脑动静脉循环时间均延长超过 11 秒，其中 1 例长达 28 秒，造影术中见静脉窦不显影或明显狭窄。1 4诊断标准所有病例均符合文献4 的标准:(1)病史或临床表现符合或提示 CVST;(2)DSA 表现为部份或全部静脉窦闭塞;(3)血栓形成的静脉窦在 T1 加权像呈等或高信号，或 T2 加权像呈等或高信号。1 5治疗方法手术在全麻下进行，所有患者均左侧股动脉和右侧股静脉用改良 Seldinger 法行穿刺后置入6F 导管鞘，全身肝素化。先行诊断性脑血管造影检查，根据动静脉循环时间延长程度，是否累及皮层及深静脉，导静脉和头皮静脉扩张情况，以及静脉窦主干充盈情况确定血栓形成的范围和程度。根据脑血管造影结果为下一步机械碎栓及取栓提供依据。行左侧股动静脉穿刺，分别置入 6 F 动脉鞘，固定，鞘内注入肝素生理盐水，分别置入脑血管造影导管及导引导管，其中造影导管置入右颈内动脉，导引导管置入右颈内静脉内，术中行右颈内动脉脑血管造影，延时 60 秒，示上矢状窦、直窦及双侧横窦乙状窦不同程度闭塞，全身肝素化，根据静脉闭塞情况，先在 14 号微导丝指引下放入支架微导管，在微导丝指引下将微导管放入上矢状窦内前中 1/3 交界处，退出微导丝，置入 6 30 的半开环支架，支架到达微导管头端后，固定支架导丝，缓慢退出微导管，见支架及头端及连接点标志物出微导管并完全释放后，放开 Y 阀旋扭，连同微导管及支架一同退出导引导管，见支架网眼上较多淡红色机化血块，大小不等，将网眼上血栓于生理盐水碗内洗或取净以重复利用支架，并用注射器抽出导引导管内积血约10 mL并注射至纱布上，有时见有小块淡红色机化血栓;如此反复进行 3 次后，将导引导管放入左侧颈内静脉内，经微导丝将支架导管置入左侧横窦内，退出微导丝，放入 6 20 半开环支架，见支架头端标志平微导管头端时，固定 Y 阀及支架导丝，缓慢退出微导管，见支架完全释放后，固定 Y 阀并放开旋扭，连同支架及微导管一同缓慢从导引导管内退出，见支架网眼上有较多淡红色机化血栓，将网眼上血栓于生理盐水碗内洗或取净以重复利用支架，并用注射器抽出导引导管内积血约 10 mL 并注射至纱布上，时见有小块血栓。如此反复重复取栓 3 次后，再行造影后见矢状窦、横窦、乙状窦部分显影，退出导引导管，留置动脉鞘，干净敷料包扎动脉鞘，治疗结束。一般每侧静脉窦重复进行 6 9 次，反复造影观察静脉窦可能再通情况。术中未行溶栓治疗。术后常规用低分子肝素钙 5 000 单位(80 kg 以上肥胖患者加量至8 000 U)皮下注射(腹壁脂脉层)2 次d1，共用 1周后，改口服华法令 2 5 mg，1 次d1，注意根据IN 值调整用药量，早期每天查凝血功能，IN 值稳定在 2 3 后，每 3 7 天查凝血功能并调整华法令口服药量。2结果患者均接受经股静脉送入微导管并用 solitarAB 半开环支架碎栓取栓，术后皮下注射低分子肝素钙 1 周后，改口服华法令 12 24 月。术中除 1 例患者出现股动脉穿刺处少许渗血多，其余患者未见与操作有关的脑内出血或全身出血等并发症。12例患者介入手术后恢复期的腰穿脑压全部降至正常，眼底及视乳头无异常，颅脑 MV 复查示患者脑静脉窦部分或全部通畅，皮层及深部静脉显影较前明显好转，脑动静脉循环时间恢复至 10 秒之内，患者的临床表现及体征都得到好转，其中 10 例头痛消失，2 例好转，1 例昏迷患者术后第 2 天清醒，术后 1周复查脑 MV 示静脉窦血栓减少或消失。3讨论既往对脑静脉窦血栓的治疗一般采取保守的抗凝治疗，亦有一定的治疗效果，但也有部分重症患者，单日用抗凝保守治疗，效果不理想，无法预示该1722 期邱修辉，等支架取栓碎栓在重症脑静脉窦血栓介入治疗中的应用分析病的预后。自从脑血管介入治疗开展以来，介入溶栓取栓碎栓治疗的开展，配合保守的抗凝治疗，明显提高了该病重症患者的临床疗效。武国德等1 认为高颅压征、短期内科药物治疗无效、病程在 8 周内可行介入溶栓取栓治疗，并认为静脉性梗死和出血不是禁忌征，8 周以上的患者可留置微导管行接触溶栓、碎栓及支架辅助窦成形术。当前，将机械破坏和药物溶栓配合，通过使用机械手术使血栓碎裂，并形成隧道，从而增加血栓与溶栓药物的接触面积，加强溶栓效果，可增加血栓处的溶栓药物有效浓度，减少溶栓药物的应用总量及不良反应。本研究采用 solitar AB 半开环支架置入上矢状窦、横窦及乙状窦处，然后全释放后连同微导管一起从导引导管内拉出，支架网眼上带有很多小血栓，同时导引导管内可能脱落血栓用 10 mL 注射器抽出，支架与血栓的接触面积较以前单用微圈套器及螺旋状的微导丝大，取出血栓多，同时虽然术中未用局部尿激酶溶栓治疗，术后仅配合使用低分子肝素钙皮下注射及华法令口服，亦取得较好治疗效果，避免了局部应用尿激酶溶栓可能出现的出血并发症，如有文献报道，韩国在 CVST 的血管内溶栓治疗研究中出现 2 例颅外出血性并发症，美国在此类研究中 2例治疗前存在脑出血的患者由于脑出血增加而病情加重;但陈光辉等认为，微导管置入闭塞静脉窦远端应用尿激酶溶栓，因近端血栓阻塞回流受限，进入全身血液循环的尿激酶有限，故局部溶栓对增加出血的风险较小2。经过上述治疗，10 例患者脑血管造影见静脉窦完全或部分再通，并且症状明显减轻;2 例患者虽造影显示静脉窦并没有再通，但患者术后症状亦改善，考虑侧支引流系统明显加强。介入术中治疗时，进微导管时要注意从正侧位观察微导管的位置，以免微导管进入皮层静脉内，并致皮层静脉损伤和出血3。一般认为经静脉途径溶栓治疗是经动脉途径治疗的前提，而经动脉溶栓治疗是经静脉溶栓治疗的补充。对脑静脉窦血栓患者取栓术后，无论术前 CT 提示有否蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成，仍均需进行积极的抗凝保守治疗，并不会加强已有出血，这已达成共识4。本组 12 例患者使用 solitarAB 半开环支架取栓碎栓，术后配合低分子肝素钙皮下注射及华法令口服，取得较好效果，可能本组病例数不多，不足以说明其效果，随着以后病例数增多，将进一步总结。我们认为，一般情况下脑静脉窦血栓形成可采取保守治疗，采用低分子肝素钙做为治疗 CVST 的一线药物3，但如患者出现以下情况时需采用介入取栓治疗:(1)经系统保守治疗效果不明显，甚至病情加重者及广泛血栓形成者。(2)患者病情快速发展并加重，出现蛛网膜下腔出血或脑出血等情况。(3)患者及家属强烈要求介入治疗。术中注意事项:(1)避免支架或微导丝进入大脑皮层静脉，一般进入上矢状窦时在头侧位观察，继续前进时可在正位或在斜位相上;(2)每次支架取栓后，需将导引导管内血抽出5 mL 左右，以免脱落在导引导管内的血栓冲入静脉窦内，导致新发血栓症状;(3)每个支架使用次数最好不要超过 3 次，以免支架自行解脱而留置于静脉窦内;(4)必要时，可考虑留置微导管于血栓形成静脉窦内，持续泵入尿激酶，每天用量 2060 万单位。单纯性的深部 CVST 预后差，仅表现为头痛和视乳头水肿的患者，预后较好5;预后不良的相关因素有昏迷、高龄和年幼、深部静脉窦血栓、病情发展迅速、确诊时间过长(超过 10 天)、严重颅内高压、存在感染及脑实质损伤(梗塞或出血)部位和范围。但陈光忠等也发现，因脑静脉窦内有网状结构及蛛网膜颗粒，支架在使用过程中可能造成血管内膜损伤，导致新的血栓形成的可能6。总之，我们认为 Solitar AB 半开环在严重静脉窦血栓形成及经系统保守治疗无效的患者中，可迅速取出较多血栓，配合术后低分子肝素钙皮下注射及华法令口服，能取得较理想的治疗效果。参考文献:1 武国德，张振昶，李鑫，等 脑静脉窦血栓形成介入治疗的临床研究 J 实用医学杂志，2012，28(6):971 973 2 陈光辉，叶辉，秦碧勇，等 脑静脉窦血栓形成的血管内溶栓治疗J 神经损伤与功能重建杂志，2011，6(1):44 47 3 Wasay M，Bakshi，Kojan S，et al Superior sagittal sinusthrombosis due to lithium:local urokinse thrombolysistreatment J Neurology，2000，54(2):532 533 4enowden S Cerebral venous sinus thrombosisJ Euradiol，2004，14(2):215 226 5 Gosk B I，Wysokinski W，Brown D，et al Cerebral venoussinus thrombosis:incidence of venous sinus recurrence andsurvival J Neurology，2006，67(5):814 819 6 陈光忠，曾少建，詹升全，等 应用 Solitar AB 支架机械取栓联合溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成的疗效观察 J 中国脑血管病杂志，2013，10(10):523 527(收稿日期:2015 01 31)(责任编辑:敖慧斌)272赣 南 医 学 院 学 报2015 年