translated_2023+APSSM／ASMHA共识建议：男性不育症并发性功能障碍的管理（中文版）.docx

综述文章男性性健康和功能障碍pISSN：2287-4208/eISSN：2287-4690World JMens Health在线发表于2023年10月16日https:/doi.org/10.5534/wjmh.230180伴性功能障碍的男性不育症的治疗：亚太性医学学会(APSSM)和亚洲男性健康与老龄化学会(ASMHA)的共识声明和临床建议Eric Chung1,25,Jiang Hui2,Zhong Cheng Xin3,Sae Woong Kim4,Du Geon Moon5,Yiming Yuan6,Koichi Nagao7,Lukman Hakim8,Hong-Chiang Chang9,Siu King Mak10,Gede Wirya Kusuma Duarsa11,Yutian Dai12,Bing Yao13,Hwancheol Son14,William Huang15,Haocheng Lin2,Quang Nguyen16,Dung Ba Tien Mai17,Kwangsung Park18,Joe Lee19,Kavirach Tantiwongse20,Yoshikazu Sato21,Bang-Ping Jiann22,Christopher Ho23,Hyun Jun Park241澳大利亚布里斯班昆士兰大学附属亚历山德拉公主医院泌尿科，2北京大学第三医院泌尿科，北京，3男性生殖与性医学，天津医科大学第二医院泌尿科，中国天津，4韩国天主教大学泌尿科，首尔圣玛丽医院，5韩国大学古罗医院泌尿科，韩国首尔，6北京大学第一医院男科中心，中国北京，7日本东京东北大学泌尿科，8日本东丽大学艾兰加大学医学院泌尿科，印度尼西亚苏拉巴亚，9台湾台北市国立台湾大学医院泌尿科，10中国香港协和医院外科，11印度尼西亚巴厘大学医学院，12印度尼西亚南京大学医学院鼓楼医院男科，13首尔国立大学医学院，韩国首尔，15台北荣民总医院泌尿科，台湾台北，16越南杜克大学医院男科和性医学中心，河内，17越南胡志明市滨山丹医院泌尿科，18韩国光州国立大学医学院泌尿科，19新加坡国立大学医院泌尿科，20泰国曼谷国立中央大学医院泌尿科，21日本札幌三居凯医院泌尿科，22台湾高雄高雄荣民总医院泌尿科，23台湾泰勒大学医学院，苏邦，马来西亚Selangor，24釜山国立大学医院，韩国釜山，25韩国泌尿中心，布里斯班，QLD，澳大利亚男性不育症(MI)和男性性功能障碍(MSD)由于性心理、社会文化和关系动态等多种相互作用因素，常可同时存在。每种形式的MSD的存在都会对男性生殖产生不利影响，治疗策略需要根据患者因素、当地专业知识和地理社会经济地位进行个体化。亚太性医学学会(APSSM)和亚洲男性健康与老龄化学会(ASMHA)旨在基于当前证据提供一套共识声明和实用的临床建议，以指导临床医生在亚太地区(AP)管理MI和MSD。对文献进行了全面的叙述性综述，以确定各种形式的MSD及其与MI的相关性。在MEDLINE和EMBASE数据库中使用以下术语检索以下英文文献：“low libido”、“erectile dysfunc-tion”、“ejaculatory dysfunction”、“premature ejaculation”、“retrograde ejaculation”、“delayed ejaculation”、“anejaculation”、接收日期：2023年6月24日修订日期：2023年7月1日接受日期：2023年7月9日2023年10月16日在线发表通讯地址：Eric Chung https:/orcid.org/0000-0003-3373-3668男科泌尿学中心，Suite 3,530 Boundary St,Brisbane,QLD 4000,Australia.电话：[phone], 传真：[phone], 电子邮箱：ericchg版权所有2023韩国性医学和男科学会Eric Chung, et al: Guidelines on Male Infertility and Sexual Dysfunction和2001年1月至2022年6月期间的“性高潮功能障碍”，重点是各组织认可的已发表指南。该APSSM共识委员会小组评价并提供了关于MI和临床相关MSD领域的循证建议，小组使用改良的Delphi方法，并特别强调与AP区域相关的当地社会经济-文化问题。虽然由于地理专门知识、地方资源和社会文化因素，管理MI和MSD的治疗策略存在差异，但小组一致认为，建议对每个MSD领域采用多学科管理方法进行全面生育率评价。重要的是要解决个体MI问题，重点是改善精子发生和促进生殖途径，同时，用循证治疗管理各种MSD状况。应根据患者的个人需求、信念和偏好，同时结合当地专业知识和可用资源，讨论并实施所有治疗选择。关键词：射精；勃起功能障碍；性腺功能减退；男性不育症；男性泌尿生殖系统疾病；性高潮这是根据Creative Commons Attribution非商业许可证（http:/creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0）允许在任何介质中无限制地非商业使用、分发和复制，前提是正确引用了原始工作。17www.wjmh.org前言男性不育症(MI)是一个全球性的人群健康问题，影响2.5%-15%的人群1,2，而男性特异性因素导致MI高达25%2。目前认为，亚洲-太平洋(AP)地区的MI发生率可能高于西方国家，这是由于当地因素所致，如医疗保健系统分布不均和社会文化信仰，尤其是父权社会3。同样，男性性功能障碍(MSD)仍然是一种高发疾病，据估计，约三分之一的男性人群在其一生中将经历至少一种形式的MSD4-6。MSD主要分为性欲低下、勃起功能障碍(ED)、射精障碍(EjD)和性高潮功能障碍。MSD的存在可影响男性，除单独的性心理功能外，在各种生活质量领域（包括人际关系和关系动力学）均有不利影响7-9。不孕影响夫妇生活的不同领域，性功能障碍可成为不孕的原因，也可由不孕引发。MI和MSD通常同时存在，因为各种形式的MSD可能对自然受孕的成功产生不利影响，而无法自然受孕可能是SD的结果，如ED和射精(AE)10。未满足的生育意愿与无生育能力夫妇的男性伴侣的MSD之间存在强相关性，未能受孕可能导致显著的心理负担11。不孕不育夫妇的男性伴侣常出现心理痛苦和发生MSD的风险较高12,13。考虑到存在生育问题的患者通常会感到抑郁、焦虑或功能不全，这可能会影响夫妇双方，从而在不同性功能领域产生不良影响，因此认为这些状况之间的联系本质上是双向的14。同样，MSD的存在或后续发展会对雄性生殖功能产生不利影响15。不孕不育会对夫妻关系产生负面影响，导致性生活不满意和功能障碍16。虽然各种形式的MSD的患病率可能因不同年龄组而异，但文献显示，与相似年龄的一般男性人群相比，ED和早泄是不育夫妇中男性MSD的常见类型17。这强调了男性的性功能可能会在其伴侣周期的生育期受到显著影响，这可能归因于性焦虑和痛苦12。考虑到MI和MSD之间的相互关联，再加上独特的局部区域因素，亚太性医学学会(APSSM)和亚洲男性健康与老龄化学会(ASMHA)决定评价相关MI和MSD临床管理的当代证据，旨在提供一套共识声明和循证临床建议，以指导AP地区的临床医生。材料和方法该APSSM和ASMHA联合共识委员会由主要作者(EC)发起，澳大利亚、中国、日本、印度尼西亚、马来西亚、新加坡、韩国、中国台湾、泰国和越南的关键意见领袖应邀参加该工作委员会。专家小组的任务是审查关于MI背景下各种形式MSD的当代文献，并将主要泌尿科和性医学组织发表的临床指南的内容纳入本共识声明中。由于本研究的具体设计，不需要伦理委员会批准。在MEDLINE和EMBASE数据库中使用下列检索词检索2001年1月至2022年6月期间的下列英文文献：“low libido”、“erectile dysfunction”、“ejaculatory dysfunction”、“premature ejaculation”、“retrograde ejaculation”、“delayed ejaculation”、“anejaculation”和“orgasmic dysfunction”。专家小组评价了MI和MSD的特定临床相关子标题，即1）性欲，2）勃起功能障碍，3）射精功能障碍和4）性器官功能障碍。对于该共识声明，基于改良的Delphi方法进行了叙述性方法，每个小组成员提供了关于每个子标题的意见。在交互式同行评审过程中对该领域已发表的文献进行了检查、总结和内部讨论。重点是社会指南、系统评价和荟萃分析。经过多轮讨论，达成了基于改良Delphi方法18的共识。所有作者均同意本共识声明中的临床建议列表（附录1）。根据牛津循证医学中心的建议，对证据质量进行了分级，并按推荐等级提供19特别强调与AP区域内MI和MSD管理相关的地方和社会经济文化问题。伴性性功能障碍男性不育的诊断工作1. MI、MSD和激素失调相关的临床证据当诊断为男性因素不育而不是单一性或女性因素不育时，不育男性通常会经历显著的社会心理压力和耻辱、更多的负面情绪、个人信心和自尊下降以及劣质男子气概20。此外，性心理痛苦的发生和/或进展可通过直接影响男性性腺功能（精子发生和睾酮生成，后者负责各种男性性功能）对男性生育力产生负面影响21。研究表明，在一般男性人群中，感知到的压力和实际的压力性生活事件均可能与精液质量降低相关22。急性心理社会应激期可诱导性别和激素状态的变化，睾酮的产生可能受到抑制23。研究发现，与压力较低的不育男性相比，心理压力较高的不育男性精液质量和睾酮水平均降低24。精子发生是一种依赖于下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴的高度调节的生物学事件，HPG轴通过促卵泡激素(FSH)和促黄体激素(LH)的作用以及维持高睾丸内睾酮浓度来协调负责生育和性功能的关键激素的基本功能25,26。从本质上讲，LH刺激睾酮的产生，睾酮负责精子发生、次级男性性特征和功能，以及心理和合成代谢作用27。另一方面，FSH通过维持支持细胞对生殖细胞在曲细精管内进行性发育为成熟精子的支持功能，增强睾酮作用。这些激素之间的串扰对于成年男性睾丸生育力和生育力的双重功能至关重要28,29。不同组分之间的相互作用以及随后由支持细胞产生的T和抑制素B的直接负反馈效应对于促性腺激素释放激素和促性腺激素的反馈调节至关重要分泌，以维持HPG轴的稳态30。2. 总结建议MSD和MI患者经常经历心理-社会压力，这可能会使性功能恶化，并诱导影响精子发生的性别和激素状态变化（B级）。参与男性性功能和生育力的激素与HPG轴的稳态密切相关（B级）。3. 与MI和MSD相关的临床评价发表关于以下疾病管理的临床指南各种形式的MSD31-41和MI42-48倡导者全面的临床病史和量身定制的体格检查，以确定MSD的类型和程度，并确定可能导致MI的任何可治疗或严重的医学状况。仔细询问性生活史以识别各种男性性欲问题、ED、EjD、性高潮障碍和阴茎状况（如佩罗尼氏病）以及MI的原因，如睾丸未降、生殖器感染（如腮腺炎睾丸炎）、损伤（如手术、放疗或创伤）、家族史、解剖变异、染色体异常和全身性疾病。应以保密方式获得存在的其他伴随疾病和/或心理社会因素、关系障碍、药物（包括使用合成代谢类固醇或违禁药物）和饮酒史，并对患者的社会文化和个人背景敏感。同样，还应考虑环境因素，如工作类型和化学品/杀虫剂的暴露。虽然经验证的问卷，如男性性健康量表(SHIM)、国家间勃起功能指数(IIEF)和男性性健康问卷(MSHQ)已被广泛用作特定MSD的诊断和监测工具8，但基于男性生育力的潮解问卷的使用通常是非标准化的，且在常规临床实践中不常用49,50。体格评估应关注体型（包括第二性征）、腹股沟或盆腔瘢痕、外周血管搏动以及神经和泌尿生殖系统。生殖器关于阴茎、睾丸或附睾的集中检查肿块以及输精管和精索静脉曲张的存在很重要而直肠指检可发现前列腺肿块或精囊扩张。主要临床指南提倡患有MSD和MI的男性应接受精液分析（在2个不同场合）43,44,46,48,51和基础激素血液检查，包括FSH、LH和总睾酮水平44,46,48的实验室评价。其他检查，如全血细胞计数、尿素、肌酐和电解质以及催乳素通常是互补的，并取决于临床背景。如果有临床指征，如无精子症男性，应进行核型、囊性纤维化突变和DAZ基因缺失的基因筛查43,44,46,48。阴囊超声可用于确定睾丸微结石43,44,46,48和精索静脉曲张的存在，而阴茎彩色双功能多普勒超声可评价基础的外膜和体平滑肌以及血管参数31-35,33,36。神经生理学检测，如球海绵体反射反应、交感神经皮肤反应、阴部躯体感觉诱发反应和阴茎生物感觉测定，只能在选定病例经过适当的专家审查后进行31-33,35,36。4. 总结建议全面的临床病史和量身定制的体格检查对于评价特定MSD领域和识别可能导致MI的任何可治疗或严重医学疾病（B级）非常重要。患有MSD和MI的男性应接受精液分析和基本激素血液检查的实验室评价，而是否需要进一步的检查，如基因筛查和影像学检查，取决于临床背景（B级）。有生育力问题的男性中各种性功能障碍的管理策略1. 性欲减退1) 临床证据性欲低下或男性性欲减退性障碍定义为持续性或复发性违抗性欲或情欲想法、幻想和性活动欲望持续至少6个月，并对患者造成临床显著痛苦37,40。疾病进一步分为终生与获得性，以及广义与情境。临床医生应考虑以下可能性：主诉性欲低下的男性患者可能抑制其欲望或具有当前伴侣未满足的非典型性唤醒模式、性吸引力降低或满足其当前关系之外的性需求的性事件37,40。激素功能障碍（如男性性腺功能减退）通常与性欲低下有关37,38。不育夫妇中的男性伴侣比有生育能力的夫妇中的男性伴侣更多地抱怨性功能差和满意，雄激素缺乏型主诉率更高。其他因素，如存在其他MSD、使用治疗疾病药物的慢性疾病和心理社会应激源也可能导致性欲差37,40。男性性欲低下的治疗应以病因学为导向。应优化现有的医学合并症，包括修订抑制性欲的药物37,40。应解决心理社会应激源，心理治疗如使用认知-情感-行为疗法可能有助于帮助男性改善欲望问题、增强情绪反应性、重新关注性欲和解决冲突52。如果低睾酮水平被确定为性欲低下（经证实的男性性腺机能减退症）的可能原因，治疗应主要关注睾酮水平升高53。对于超重男性，已证实减肥可改善内源性睾酮生成和精液质量54,55。虽然最近的一篇系统性综述揭示了睾酮水平与饮酒之间可能存在正相关56，但通常建议男性在受孕期间减少过量饮酒，以尽量减少其对睾丸间质细胞产生睾酮的不良影响以及睾丸支持细胞对精子成熟的功能57。睾酮替代治疗(TRT)被公认为男性性腺功能减退症的标准治疗，已证实睾酮水平较低58-61，但对于希望保留生育能力的男性来说不是一个很好的选择。众所周知，睾丸内高水平的睾酮是正常精子发生所必需的，而外源性睾酮通过抑制垂体分泌FSH和LH而抑制精子发生27,62。与男性TRT相关的生育问题很少被提及，因为传统上，TRT的候选者是中年或老年男性。此外，睾酮的使用在年轻男性或希望获得肌肉体积的男性中越来越常见63。如前所述，当仍需要生育力时，不能使用TRT。而促性腺激素刺激精子生成，因而可作为中枢性性腺功能减退症男性生育治疗的一部分。目前的指南支持在需要生育力的中枢性性腺功能减退症男性中使用促性腺激素58,59,60,64。人绒毛膜促性腺激素或重组FSH类似物形式的促性腺激素治疗在促性腺激素缺乏男性中耐受性良好，可有效诱导睾丸生长、精子发生和生育力65。然而，其使用通常存在争议，需要适当的临床监管过程，因为仍没有标准化和广泛可接受的治疗方案用于临床。此外，促性腺激素治疗费用昂贵，其治疗性欲低下的作用值得怀疑。相反，已发表的文献和各种社会指南支持使用选择性雌激素受体调节剂(SERM)和芳香化酶抑制剂(AI)作为标签外疗法治疗男性功能性中枢性性腺功能减退症，尤其是希望维持生育力的年轻男性43,45,58,59,64,66-68。SERM药物，如克罗米芬和他莫昔芬，作为雌激素受体的拮抗剂，抑制雌激素对下丘脑和垂体的负反馈，刺激睾酮生成和精子发生69。另一方面，AI药物（如阿那曲唑和来曲唑）抑制雄激素转化为雌激素，并对促性腺激素分泌有负反馈机制，增加LH和FSH的释放70。然而，目前尚不清楚AI是否能改善性症状58。当然，这些药物需要一个正常的功能性下丘脑-垂体-睾丸轴，强调所有形式的原发性性腺功能减退症和继发性器质性性腺功能减退症可能对这种治疗无反应。虽然对于男性继发性性腺功能减退症和无下丘脑-垂体-睾丸轴器质性损伤的不育男性，SERM和AI似乎都是一种有吸引力且相当安全的替代疗法，但数据支持这些药物对性腺功能减退症的疗效。症状不足，不应在常规临床实践中用于治疗中枢性性腺功能减退症男性的性症状。大多数研究通常具有异质性，缺乏对研究人群的明确描述，并可能引起不必要的副作用，如与血清雌二醇水平影响相关的副作用61。2) 总结建议男性性腺机能减退症等激素功能障碍与性欲低下有关，反过来又会影响男性生育率（B级）。改变生活方式因素和优化现有医学合并症可改善男性性腺功能减退，反过来，可能对性欲产生积极影响（C级）。TRT被认为是男性性腺机能减退症的标准治疗，但禁用于希望保留生育能力的男性（a级）。促性腺激素在中枢性性腺功能减退症和MI男性中的应用存在争议，其治疗性欲低下的作用值得怀疑（B级）。SERM和AI可作为一种超说明书治疗，用于希望维持生育力但其在治疗性欲低下中的作用尚不清楚（B级）的男性性腺机能减退症的治疗。2. 勃起功能障碍1) 临床证据计划生育困难和受精不成功与负性情绪影响相关，许多夫妇将不孕的诊断和治疗期描述为其一生中压力最大的时期20,21,40,43。同时，ED的存在可通过减少阴道性交成功的频率而损害生育能力。繁殖能力可能与信心、自尊、男子气概和性行为密切相关，尤其是在许多父权社会14,16,50。性交可能失去其自发性和性欲价值，因为主要目的是受孕，这种缺乏性亲密关系可能引起并加重某些性功能障碍40,43,50,71。研究表明，由于这些不育男性常因自我施加、夫妇和社会压力以及夫妇的性生活和婚姻幸福20,21,40,43。其他相关因素，如年龄、婚姻持续时间、夫妻关系以及家庭、朋友和社会的压力在ED恶化中发挥了进一步作用16,40,43,71。虽然影响ED的因素在原发性和继发性不育之间是相同的，但继发性不育夫妇中的男性伴侣的总体性满足水平较低71。ED的发生常受多种因素的影响4，8，31-33，35，52。随着年龄的增长，男性的勃起功能将逐渐下降，在继发性不育男性中，准备妊娠的老年夫妇可能从情绪和生理方面受到更多影响，ED发生率更高，性交频率可能更低49,52,71。下丘脑-垂体-肾上腺和HPG轴之间的生物串扰72和这些男性性腺和性功能的抑制的证据支持生活质量和生育力之间的联系。这种不断增加的压力不仅可能带来负面情绪，还可能影响男性的性和生殖功能。性心理应激可降低血清总睾酮水平，升高血清LH和FSH水平，表明考虑到抑郁、ED和性腺功能之间的双向关系，解决ED和心理社会应激源的管理可改善MI14,3820,37,40。考虑到这些因素与ED和心血管疾病之间的相关性，代谢综合征风险因素的调整很重要31-33,35,73，并且代谢综合征的严重程度增加了ED的风险，而调整这些风险因素可改善ED的治疗缓解率74,75。虽然文献强调了代谢综合征和精子参数之间的负相关性，以及MI和代谢综合征具有多种相同的风险因素，但尚不确定其治疗是否能改善男性生育能力和提高妊娠率14,16,20,24。传统的、补充的和综合的媒介在AP地区广泛使用，尽管缺乏高水平的临床证据和发表的安全性结果有限，但已被包括西方国家在内的许多文化所采用76。这种医学形式似乎更不符合亚洲价值观、文化规范、社会信仰和哲学取向，并且更容易比制药药物更便宜的获取和潜在成本。同样，在许多AP国家，食用某些动物产品或草药被认为可替代体内的某些缺陷并恢复器官功能77。气功、针灸等中药成分在能够恢复整体活力的假设下得到了广泛的实践78。由于性功能障碍和男性生育问题相关的心理社会困扰，许多患者倾向于探索这些替代方案，这些方案通常有助于改善整体健康和整体性79。虽然相当大比例的这些强效诱导补充剂（如动物产品和草药植物）可能具有相似的5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)底物，但尚无强有力的科学证据支持其用于ED和MI男性77。关于中草药、穴位穿刺、心身实践和基于信仰的愈合对男性生育力的积极影响，数据很少或尚无定论80-82。这些混杂数据可部分归因于未经证实的大量市售补充剂（广告目的是改善精子质量）、难以控制各种可变因素（通常为次优质量）、证据的异质性以及这些治疗是否可转化为改善受孕和活产或增加流产风险。口服PDE5i仍然是ED的标准一线药物治疗，并已被证明是有效、安全和可耐受的4,8,31-33,35。近期文献表明，PDE5i药物除了促进平滑肌舒张和引起阴茎勃起外，还可改善男性精子的某些指标83。推测PDE5i增加了一氧化氮(NO)介导的前列腺和睾丸实质内机制，以增强精子形态变化，并对精道平滑肌发挥积极作用，改善精子从生精上皮的最终释放83。此外，PDE5i可通过上调睾丸内人Leydig细胞分泌胰岛素样3-肽而增加睾酮水平，这可能导致附睾精子成熟过程，进而改善Sertoli细胞的分泌84。另外，PDE5i可改善勃起功能，减轻性心理痛苦，而性心理痛苦又具有积极的影响。影响精子参数85。额外补充PDE5i的微量营养素可能进一步增强精子发生，尽管还需要进一步的研究来了解这种积极作用是否具有协同作用86。文献提示，PDE5i可增加继发于勃起功能和性活动增加的睾酮水平87。尽管如此，这些研究仍存在固有的局限性，许多研究提供了关于ED与不孕之间相关性的低水平证据。显示pde5治疗后精浆参数可能改善的数据存在争议，因此妨碍了对pde5对雄性生育能力的积极作用得出令人信服结论的能力。对于对PDE5i无反应的男性，推荐将海绵体内注射(ICI)血管活性药物如E-1型前列腺素（PGE1；也称为前列地尔）和联合药物（如Trimix = 罂粟碱 + 酚妥拉明 + PGE1）作为二线治疗4,8,31-33,35，关于这些ICI药物对精子发生影响的数据有限。真空勃起装置(VED)可通过真空负压使阴茎被动充盈，以帮助阴茎勃起，但建议男性在性交时不要佩戴阴茎缩窄带，因为这会阻止顺行射精。同样，阴茎假体植入在该人群中的作用在很大程度上未知，即使阴茎假体植入为药物难治性ED男性或不耐受或不愿意考虑更多保守选择的患者提供了确定性治疗。2) 总结建议ED与MI之间存在双向关系，性心理和社会文化应激源的存在可进一步加剧这些情况（B级）。改变生活方式和优化现有医学合并症可对勃起功能产生积极影响（B级），但其在男性生育能力中的作用尚未完全确定（C级）。虽然传统、补充和综合药物由于各种原因被广泛用于治疗伴随ED和MI，但关于勃起功能和男性生育力积极影响的实际数据很少和/或不确定（B级）。口服PDE5i是一种有效且安全的一线药物治疗ED（A级），可能对男性生殖道和功能产生积极影响（C级）。ICI治疗、VED和阴茎假体植入可用于治疗ED男性，但关于不孕患者（C级）临床疗效和安全性的数据有限。3. 射精和性高潮功能障碍射精是正常受孕的先决条件。EjD疾病包括早泄(PE)、逆行射精(RE)、延迟射精(DE)和AE，这些已被证明是1%-4%病例发生MI的主要原因14,40,41,43,88-90。此外，射精量少的EjD患者也可导致MI，并增加射精管阻塞的可能性14,40,43,88-90。EjD患者同时存在性高潮功能障碍并不少见14,40,41,43,91。射精障碍之间的鉴别诊断是基于是否存在性高潮、射精、射精和性高潮后尿液中精子的检测14。1) 早泄(1) 临床证据PE定义为对射精缺乏控制、射精潜伏期短和相关的负性夫妇后果。PE可分为终生性PE和获得性PE。虽然PE不会直接引起MI，但由于性交时间过长和妊娠困难相关的心理负担，与ED共存并不少见92,93。再者，性欲低下所致的PE可能是隐匿性性腺功能减退的结果，从而导致精液质量降低。慢性和令人沮丧的PE可导致男性和女性性欲减退，导致性交频率降低，从而导致不孕14,40,43。PE的非药物治疗，例如行为技术，包括停止启动技术（患者停止生殖器刺激直至唤醒感觉消退）、挤压技术（在唤醒增强期间挤压龟头包皮）和感觉焦点练习（开始时避开勃起区），而心理治疗旨在解决心理问题和人际关系问题40,52,94。局部麻醉剂润滑剂（如涂抹于阴茎头的ligno-caine凝胶）可延长射精时间并增加性满足，但可引起伴侣生殖器麻木，一些润滑剂可能具有精子毒性95。迄今为止，达泊西汀是唯一获批用于治疗PE的药物，作为一种短效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，其安全有效，对阴茎勃起无显著影响41,91,92。其他药物，如三环类抗抑郁药、SSRI和曲马多已超说明书使用以延迟射精潜伏时间，但这些药物可无意中引起ED或性高潮功能障碍，可能影响男性生殖兴趣40,41,91-93。(2) 总结建议不孕患者中缺乏PE的常规治疗，由于潜在的不良风险（C级），在PE和MI男性中使用局部麻醉剂润滑剂应谨慎。2) 延迟射精、不射精和性快感缺失(1) 临床证据DE，也称为射精延迟或射精抑制，可伴随射精量、力量和感觉的减少而发生，而AE表示不射精，可伴随或不伴随性高潮而发生41,91。另一方面，性高潮延迟或性快感缺失定义为在充分的性刺激后持续或反复出现性高潮困难、性高潮延迟或性高潮缺失，通常伴有惊恐DE41,91。DE的定义没有设定时间阈值，痛苦的时间阈值取决于相关伴侣41。这些疾病通常有相关的潜在心理和神经原因。在世界许多地区，宗教信仰和社会文化规范意味着许多男性在婚前性经历有限或与女性接触，导致表现焦虑和随后的不孕5,7,14。有些男性在性交过程中可随手淫而射精，但不在阴道内14。许多类型的心理认知技术已被用于DO，如手淫再训练/脱敏、性幻想的调整、唤醒方法的改变、性教育、性焦虑减轻、生殖器刺激增加和单独和/或与伴侣角色扮演夸大性高潮41,43,52,91,96。DE和/或性快感缺失患者可能从唤醒方法、生殖器刺激或角色扮演的性咨询中获益，以增加性亲密关系。任何违禁药物均应在咨询处方临床医生并监测患者后停药，而在某些情况下，处方对性功能不良影响较小的药物40,43。尚无监管机构批准的用于治疗DO的药物，例如安非他酮、赛庚啶、卡麦角林和催产素等药物的使用有限41,91，需要对其长期疗效和安全性进行进一步研究，尤其是在MI背景下。机械器械可作为DE、AE和/或性快感缺失患者的有用辅助手段。在脊髓损伤(SCI)男性中，阴茎振动刺激器(PVS)可通过阴茎头的机械刺激诱导射精，但至少需要一个完整的腰骶脊髓节段（T10以上）41,43,88,96。另一方面，直肠探头电射精(EEJ)可用于所有类型的SCI，但需要全身麻醉来管理与自主神经反射异常相关的副作用88,96。比较PVS和EEJ的文献显示，PVS在精子质量方面具有轻微优势，患者对PVS的偏好较高88,97，因为其成本低、操作简单且安全性特征优于EEJ。机械器械的治疗用途通常与辅助生殖技术的各种人工方法相结合43,80,96。对于射精极少或无射精的男性，已描述了各种手术取精(SSR)技术联合体外受精(IVF)和卵胞浆内单精子注射43,80,96。精子可直接从输精管、睾丸或附睾中获取，各种因素如年龄、血清激素水平、基础基因诊断和其他医学合并症可影响手术选择和成功率43,45。在AP地区的许多地区，专家外科医生的访问和当地最先进技术的可用性可在这些SSR技术的整体成功临床结局中发挥重要作用。(2) 总结建议机械装置，如PVS和EEJ对伴有延迟或AE的不孕患者有效。患有神经系统疾病（B级）的患者。SSR为不能射精的男性（B级）提供了ICSI/IVF的有效治疗选择。3) 逆行射精(1) 临床证据RE是一种射精功能障碍，在排出阶段，男性从未完全闭合的膀胱颈流入膀胱，导致精液完全排出或射精量减少41,91。RE的潜在原因包括神经系统（先天性或获得性医学疾病，如脊髓疾病或糖尿病）、药理学诱导（如使用受体阻滞剂或抗精神病药物）和医源性（膀胱颈或前列腺手术后）。管理策略应旨在消除或阐明潜在原因。对于膀胱颈功能不全的患者，拟交感神经药物（如丙咪嗪或伪麻黄碱）可引起膀胱颈收缩，以促进顺行射精41,52,91。系统综述和荟萃分析98报道使用这些药物可诱导顺行射精（50%的病例），并且在有父亲意愿的患者中，高达三分之一的患者实现了自然妊娠，丙咪嗪是RE和MI患者的首选药物。研究不育男性AE治疗的高质量研究不足，用于RE的药物需要在设计良好的临床试验中进行验证。进行性神经系统疾病者，由于射精反射完全故障，药物干预不会有反应。对于药物治疗无效者，可在射精后膀胱采集碱化尿液中的精子，从尿液中回收精子，碱化尿液通过塑料（非硅胶或乳胶）导管从膀胱排出，用于后续IVF96。在性高潮后尿液中进行无效药物治疗和/或精子回收技术的情况下，可使用各种SSR技术直接从输精管、附睾或睾丸中采集精子41,43,91。(2) 总结建议药物治疗目前用于标签外使用，可能对RE（C级）患者有用。APSSM和ASMHA共识声明已发表的文献表明，由于诸如性心理、社会文化和关系命名等相互作用因素，MI和MSD通常同时存在。心理社会痛苦的存在对男性的生育能力产生不利影响，进而使潜在的性功能障碍恶化。由于感知到的社会文化规范、许多父权制社会的男子气概感和医疗保健系统的不均匀分布，该问题在AP地区非常重要。与将MSD与一般健康联系起来的流行病学数据相似，MI可能意味着未来的健康问题，如代谢和激素异常，而不仅仅是计划生育。鉴于MSD很常见4，且MI在AP地区的许多地区呈上升趋势1，在大多数国家，临床专业知识、相关资源的可用性和可及性以及解决这两个问题的干预措施的质量仍然是一个重大挑战，这些国家的诊断和治疗通常不被优先考虑，并且可能不遵守基于证据的临床实践。虽然由于地理专业知识、地方资源和社会文化因素，管理MI和MSD的治疗策略存在差异，但高度建议采用多学科管理方法综合生育率和性评价。重要的是要解决个体MI问题，重点是改善精子发生和促进生殖途径，同时用基于证据的治疗管理各种MSD领域。所有治疗选择均应在共同决策过程中进行讨论，基于平衡风险、预期结果和可用资源的当代科学证据，并基于患者的个体需求和偏好进行实施。需要一种标准化的思维转移管理算法，整合MI和MSD的最佳循证实践，可以修改并适应AP地区的不同机构、医疗保健系统和国家。目前，关于MI和MSD男性患者最有效管理的累积证据越来越多，虽然需要在AP地区进行更大规模和多中心的临床试验，但APSSM和ASMHA均认识到需要前瞻性，并提供了一组基于证据的临床结果-在指导临床医生的同时，促进更有效和整体的护理模式，可以个性化地为该地区的患者提供。结论这是首个APSSM和ASMHA联合共识声明，旨在为MI和MSD男性患者的治疗提供一套基于证据的临床建议。虽然对各种性功能障碍的治疗策略了解很多，但其对男性生殖功能和生育率的实际影响尚不清楚。应根据患者需求、临床医生专业知识和当地资源的可用性制定个性化治疗方案。这组基于证据的临床建议强调了MI和各种MSD领域之间的相互关系，以及需要解决这些疾病，特别强调与AP区域相关的局部问题。利益冲突作者没有什么可披露的。经费资金由亚太性医学学会(APSSM)性医学教育和研究办公室(EROS)提供。确认作者感谢性医学教育和研究办公室(EROS)对本研究的技术援助。作者贡献概念和设计：EC、HJP。数据采集：EC、JH、ZCX、SWK、DGM、YY、KN、LH、HCC、SKM、GWKD、YD、BY、SH、WH、HL、QN、DBTM、KP、JL、KT、YS、BPJ、CH、HJP。分析数据解读：EC、JH、ZCX、SWK、DGM、YY、KN、LH、HCC、SKM、GWKD、YD、BY、SH、WH、HL、QN、DBTM、KP、JL、KT、YS、BPJ、CH、HJP。文章起草：EC、JH、ZCX、SWK、DGM、YY、KN、LH、HCC、SKM、GWKD、YD、BY、SH、WH、HL、QN、DBTM、KP、JL、KT、YS、BPJ、CH、HJP。修订目的知识内容：EC、JH、ZCX、SWK、DGM、YY、KN、LH、HCC、SKM、GWKD、YD、BY、SH、WH、HL、QN、DBTM、KP、JL、KT、YS、BPJ、CH、HJP。已完成文章的最终批准：EC、JH、ZCX、SWK、DGM、YY、KN、LH、HCC、SKM、GWKD、YD、BY、SH、WH、HL、QN、DBTM、KP、JL、KT、YS、BPJ、CH、HJP。参考文献1. Mascarenhas MN,Flaxman SR,Boerma T,Vanderpoel S,Stevens GA.自1990年以来不孕患病率的国家、地区和全球趋势：277项健康调查的系统分析。PLoS Med 2012;9:e1001356.2. Levine H、Jrgensen N、Martino-Andrade A、Mendiola J、Weksler-Derri D、Mindlis I等人。精子计数的时间趋势：系统综述和荟萃回归分析。人类生殖更新2017;23:646-59。3. Rutstein SO,Shah IH.发展中国家的传染性、不孕和无子女。DHS对比报告编号9。ORC Macro，世界卫生组织；2004。4. McCabe MP,Sharlip ID,Lewis R,Atalla E,Balon R,Fisher AD等人。女性和男性性功能障碍的发病率和患病率：2015年第四次国际性医学咨询的共识声明。J Sex Med 2016;13:144-52.5. Boivin J,Bunting L,Collins JA,Nygren KG.不孕患病率和寻求治疗的国际估计：不孕医疗的潜在需求和需求。人类生殖2007；22:1506-12。6. Lewis RW、Fugl-Meyer KS、Corona G、Hayes RD、Laumann EO、Moreira ED Jr等人性功能障碍的定义/流行病学/风险因素。J