早产的诊治.pptx

先兆早产、早产诊治的先兆早产、早产诊治的科学管理科学管理浙江省立同德医院浙江省立同德医院陈文增陈文增2016年年4月月9日日关于先兆早产关于先兆早产先兆早产的概念先兆早产的概念孔北华，孔北华，妇产科学妇产科学 2005年年7月第月第1版版 第第102页页 宫缩间隔宫缩间隔10分钟分钟宫口扩张宫口扩张2cm宫颈管消退宫颈管消退75%先兆早产的概念先兆早产的概念产科专家认为：产科专家认为：宫颈有变化、宫口未开之前宫颈有变化、宫口未开之前一旦宫口开张，即为早产临产一旦宫口开张，即为早产临产先兆早产的治疗先兆早产的治疗卧床休息卧床休息药物抑制药物抑制宫缩宫缩1616周前周前1616周后周后孕激素、孕激素、对因治疗对因治疗2激动剂激动剂2激动剂激动剂孕激素孕激素寻治病因寻治病因先兆早产的治疗先兆早产的治疗卧床休息卧床休息卧床休息并不能减少早产发生卧床休息并不能减少早产发生 且增加患者心理压力且增加患者心理压力 Cochrane Database Syst Rev.2004;(1):CD003581 Health Care Women Int.2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47先兆早产的治疗先兆早产的治疗先兆先兆早产早产2028早早产产临临产产早产分娩早产分娩515药物抑制宫缩药物抑制宫缩 控制症状控制症状诊断性治疗诊断性治疗寻治病因寻治病因具有先兆早产症状具有先兆早产症状先兆早产的治疗先兆早产的治疗药物抑制宫缩的目的药物抑制宫缩的目的尽早阻断早产进程、延长孕周尽早阻断早产进程、延长孕周避免或减少早产的发生避免或减少早产的发生先兆早产的治疗先兆早产的治疗抑制宫缩的药物抑制宫缩的药物16周前，孕激素周前，孕激素16周后，周后，2受体激动剂受体激动剂 2受体激动剂孕激素受体激动剂孕激素先兆早产的治疗先兆早产的治疗2受体激动剂受体激动剂硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）FDA批准的适应证是平喘批准的适应证是平喘FDA安全等级分类属于安全等级分类属于C类类说明书上有说明书上有“孕妇禁用孕妇禁用”安宝（盐酸利托君）安宝（盐酸利托君）1979年年FDA批准批准FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂唯一批准用于早产的宫缩抑制剂FDA安全等级分类属于安全等级分类属于B类类ACOG和和Guideline推荐的宫缩抑制剂推荐的宫缩抑制剂国家基本用药，进入医保目录国家基本用药，进入医保目录安宝安宝作用机理作用机理高选择性与子宫平滑肌细胞膜高选择性与子宫平滑肌细胞膜2受体结合，受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白-肌动蛋白收缩单位的结合肌动蛋白收缩单位的结合改善胎盘灌注量改善胎盘灌注量安宝安宝药代动力学药代动力学单次口服单次口服10mg10mg，30-6030-60分钟血药浓度达到最分钟血药浓度达到最高高5-15ng/ml5-15ng/ml终末半衰期为终末半衰期为1212小时小时 9090在在24h24h内经尿排出内经尿排出生物利用度约生物利用度约30%30%安宝安宝应用方法应用方法 1 1 1 1片片片片4 4 4 4小时（小时（小时（小时（6 6 6 6片天）片天）片天）片天）第三至第十天第三至第十天第三至第十天第三至第十天2 2 2 2片片片片8 8 8 8小时（小时（小时（小时（6 6 6 6片天）片天）片天）片天）最大量不超过最大量不超过1212片天片天 关于早产关于早产早产的定义及分类早产的定义及分类妊娠满妊娠满28周至不足周至不足37周间分娩称早产周间分娩称早产自发性早产自发性早产未足月分娩未足月分娩未足月胎膜早破未足月胎膜早破治疗性早产治疗性早产妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素源性或复杂的病理产科因素早产的临床诊断和治疗推荐指南，早产的临床诊断和治疗推荐指南，中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007年，年，42（7）早产的定义及分类早产的定义及分类Medical 医源性早产医源性早产25%PPROM 胎膜早破早产胎膜早破早产25%Spontaneous 自发性早产自发性早产50%Jean-Marie Moutquin,Classification and heterogeneity of preterm birth.BJOG 2003;110(20):30-33早产的定义及分类早产的定义及分类28w,extremely preterm birth（极早产）（极早产）28-31w,very preterm birth（早早产）（早早产）32-36w,Mild Prematurity（轻微早产）（轻微早产）32-33w,mild preterm birth（轻早产）（轻早产）34-36w,moderate preterm birth（微早产）（微早产）Jean-Marie Moutquin,Classification and heterogeneity of preterm birth.BJOG 2003;110(20):30-33早产的流行病学早产的流行病学 美国活产儿中美国活产儿中美国活产儿中美国活产儿中早产儿的比例早产儿的比例早产儿的比例早产儿的比例 1990 to 2004 1990 to 20040246810121990199319951997199920002003200410.6111111.411.811.612.312.5Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.早产儿的预后早产儿的预后占新生儿死亡占新生儿死亡28%无畸形儿死亡无畸形儿死亡70%35 yearsFetalIntrauterine growth restrictionUnstable fetal conditionFetal anomalyMultiple pregnancies医源性早产医源性早产母源性母源性妊娠高血压妊娠高血压内科疾病内科疾病产科并发症产科并发症产前出血产前出血母亲年龄母亲年龄 35 岁岁胎儿因素胎儿因素宫内生长受限宫内生长受限不稳定的胎儿状况不稳定的胎儿状况胎儿畸形胎儿畸形多胎妊娠多胎妊娠Jean-Marie Moutquin,Classification and heterogeneity of preterm birth.BJOG 2003;110(20):30-33早产的高危因素早产的高危因素Preterm premature rupture of membranesInfectionUterine distensionCervical anomaliesAfro-American ethnicityDisadvantaged population胎膜早破早产胎膜早破早产感染感染宫颈松弛宫颈松弛宫颈异常宫颈异常黑人种族黑人种族贫穷贫穷Jean-Marie Moutquin,Classification and heterogeneity of preterm birth.BJOG 2003;110(20):30-33早产的高危因素早产的高危因素Spontaneous preterm birthPrevious preterm birth,preterm labourLow body mass,poor weight gainStrenuous physical workload,ergonomic factorsUterine anomaliesPsychosocial stressLifestyle,smokingDrug abuseMaternal age 18 yearsUnknown自发性早产自发性早产早产史早产史,当前诊断早产当前诊断早产低体重低体重,poor weight gain压力过大压力过大,ergonomic factors宫颈松弛宫颈松弛精神因素精神因素生活方式生活方式,吸烟吸烟吸毒吸毒母亲年龄母亲年龄 3cm是排除早产发生的较可靠指标是排除早产发生的较可靠指标动态监测宫颈长度动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义才有意义早产的预测早产的预测fFN正常妊娠正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变呈阳性改变2235周间，应呈阴性周间，应呈阴性36周后，可呈阳性周后，可呈阳性早产的预测早产的预测fFN孕孕2435周间周间fFN阳性先兆早产症状阳性先兆早产症状预测早产敏感度预测早产敏感度50左右左右特异度特异度80901周内分娩敏感度周内分娩敏感度71，特异度，特异度89fFN阴性先兆早产症状阴性先兆早产症状1周内不分娩的周内不分娩的阴性预测值阴性预测值为为982周内不分娩为周内不分娩为95早产的预测宫颈长度早产的预测宫颈长度fFN先兆早产症状，宫颈长度先兆早产症状，宫颈长度3cm者者fFN阳性，则早产风险增加阳性，则早产风险增加注意事项注意事项fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测前不能行阴道检查及阴道超声24小时内禁止性交小时内禁止性交早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂延长孕龄延长孕龄2-7天天 赢得促胎肺成熟及宫内转运时机赢得促胎肺成熟及宫内转运时机促胎肺成熟促胎肺成熟抗生素治疗抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破如果有感染发生或有胎膜早破分娩方式分娩方式宫缩抑制剂宫缩抑制剂硫酸镁硫酸镁作用机理作用机理确切机制不清确切机制不清竞争钙离子结合位点，防止钙内流竞争钙离子结合位点，防止钙内流降低子宫肌细胞内钙离子浓度降低子宫肌细胞内钙离子浓度注意镁中毒注意镁中毒 监测呼吸、尿量、膝反射、监测呼吸、尿量、膝反射、MgMg2+2+浓度浓度备拮抗剂备拮抗剂葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙宫缩抑制剂宫缩抑制剂硫酸镁硫酸镁 副反应：副反应：l血管扩张作用：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、血管扩张作用：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸呕吐、心悸l胎心基线变异减低胎心基线变异减低l中毒时呼吸骤停中毒时呼吸骤停l咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是早期体征早期体征l1.5-2.5mmol/L1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩可抑制宫缩l浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳MgSO4作为宫缩抑制剂 该停用了该是停用MgSO4时候了！美、德较早报导MgSO4与酒精、糖比，谓可延长分娩48h，但 RR 1.7,95%CI 0.8-3.7Cochrane 回顾23个RCT研究，MgSO4与对照比，48h内分娩无区别不减少37周及140次次/分钟分钟子痫子痫多胎妊娠多胎妊娠与皮质类固醇合用与皮质类固醇合用预防预防：控制液量不超过：控制液量不超过2000ml/日日治疗治疗：减量或停药，利尿剂：减量或停药，利尿剂应用安宝的监护应用安宝的监护最初最初4小时心电监护小时心电监护 以后定期监测各项生命体征以后定期监测各项生命体征宫缩情况宫缩情况应用前需做糖尿病筛查；应用前需做糖尿病筛查；GDM慎用；慎用；监测血糖；必要时应用胰岛素监测血糖；必要时应用胰岛素 血钾：静点血钾：静点1周以上，监测血钾，必要时补钾周以上，监测血钾，必要时补钾 长期应用者：肝功能监测长期应用者：肝功能监测安宝临床应用优势安宝临床应用优势FDA批准、批准、ACOG推荐推荐有明确适应证有明确适应证 控制先兆早产，有效延长孕周控制先兆早产，有效延长孕周延缓早产临产的分娩时间延缓早产临产的分娩时间减少宫缩复发减少宫缩复发安全阈值宽，较硫酸镁安全有效安全阈值宽，较硫酸镁安全有效宫缩抑制与心血管反应可平衡调节宫缩抑制与心血管反应可平衡调节宫缩抑制剂宫缩抑制剂其它其它 2 2受体激动剂受体激动剂硫酸舒喘灵片硫酸舒喘灵片博利康尼片博利康尼片消炎痛（吲哚美辛消炎痛（吲哚美辛)q3232周前使用周前使用 应监测羊水量和动脉导管的宽度应监测羊水量和动脉导管的宽度 q禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍q注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合儿动脉导管狭窄、早闭合,肺肺A A高压，可减少胎儿高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发病率尿量，增加脑室出血发病率q副反应：副反应：头痛、恶心、胃肠不适头痛、恶心、胃肠不适宫缩抑制剂宫缩抑制剂 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 心痛定（硝苯地平）心痛定（硝苯地平）注意：应避免与注意：应避免与MgSOMgSO4 4合用合用 减少胎盘灌流量减少胎盘灌流量副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等血压等安全性问题：需多中心、大样本研究安全性问题：需多中心、大样本研究宫缩抑制剂钙通道阻滞剂宫缩抑制剂钙通道阻滞剂宫缩抑制剂宫缩抑制剂 催产素受体拮抗剂催产素受体拮抗剂-阿托西班阿托西班作用机理：作用机理：竟争催产素受体竟争催产素受体疗效与疗效与受体激动剂相似，副反应少受体激动剂相似，副反应少昂贵昂贵FDAFDA尚未批准尚未批准阿托西班的临床使用阿托西班的临床使用 糖皮质激素应用糖皮质激素应用促胎肺成熟促胎肺成熟促胎儿其他组织成熟促胎儿其他组织成熟降低新生儿死亡率降低新生儿死亡率糖皮质激素应用指征糖皮质激素应用指征 34周，证明胎肺未成熟周，证明胎肺未成熟妊娠糖尿病血糖控制不满意妊娠糖尿病血糖控制不满意糖皮质激素应用方法糖皮质激素应用方法地塞米松地塞米松5mg，Bid，2天天GDM：羊膜腔内注射：羊膜腔内注射10mg无需多疗程用药无需多疗程用药糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用孕妇血糖增高孕妇血糖增高降低母、儿免疫力降低母、儿免疫力多疗程可能对胎儿神经系统发育有一定多疗程可能对胎儿神经系统发育有一定影响影响禁忌证：宫内感染禁忌证：宫内感染 抗生素应用抗生素应用常规应用抗生素无益常规应用抗生素无益有感染证据或胎膜早破需用抗生素有感染证据或胎膜早破需用抗生素胎儿的监测胎儿的监测羊水量羊水量脐动脉血流脐动脉血流胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分胎儿窘迫？胎儿窘迫？超声测量评价胎儿生长发育，估计体重超声测量评价胎儿生长发育，估计体重孕妇的监测孕妇的监测生命体征生命体征体温，脉搏体温，脉搏感染？感染？定期复查血、尿常规、定期复查血、尿常规、C反应蛋白反应蛋白分娩时机的选择分娩时机的选择早产不可避免，停用宫缩抑制剂早产不可避免，停用宫缩抑制剂延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，终止妊娠时，终止妊娠明确宫内感染应终止妊娠明确宫内感染应终止妊娠 分娩方式的选择分娩方式的选择与孕妇及家属充分沟通与孕妇及家属充分沟通早产儿有存活可能，放宽剖宫产指征早产儿有存活可能，放宽剖宫产指征阴道分娩监测胎心阴道分娩监测胎心 慎用抑制胎儿呼吸的镇静剂慎用抑制胎儿呼吸的镇静剂