外科围术期补液和肠外营养专家讲座.pptx

外科围术期补液 及肠外营养支持治疗外科围术期补液和肠外营养第1页外科补液每日补液量=v生理需要量生理需要量+额外丧失量额外丧失量+已丧已丧失量失量外科围术期补液和肠外营养第2页补液方案制订每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量和生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。额外丧失量三个部分。还要依据患者营养情况和手术创伤程度，还要依据患者营养情况和手术创伤程度，考虑是否给予营养支持。考虑是否给予营养支持。补液成份包含：水、钠、钾、氯、碳酸补液成份包含：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等氢根和能量等。外科围术期补液和肠外营养第3页生理需要量生理需要量：对于标准50kg病人，除外其它全部原因，普通禁食情况下，天天生理需要水量为2500ml。人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。（围术期液体治疗指南）（围术期液体治疗指南）外科围术期补液和肠外营养第4页生理需要量那么，对于一个70KG病人来说，他生理需要量就是：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其它损耗情况下。外科围术期补液和肠外营养第5页额外丢失量指尤其丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。外科围术期补液和肠外营养第6页补液注意依据病人合并其它内科疾病，主要如糖尿病，心功效不全，肾病肾功效不全，肝功效不全等，来调整补液量和质依据病人实际病情、对液体需要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量情况，适当增加补液。注意改进循环。外科围术期补液和肠外营养第7页补液内容 晶体液(电解质)惯用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液惯用：血、血浆、右旋糖酐等 补热量惯用l0葡萄糖盐水；碱性液体惯用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。外科围术期补液和肠外营养第8页详细补液方法 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功效障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快等外科围术期补液和肠外营养第9页安全补液监护指标中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVp增高，血压降低表示心功效不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功效不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功效不全外科围术期补液和肠外营养第10页补液监护 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不显著，表示血容量不足；充盈显著甚呈怒张状态，表示心功效不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐步恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功效不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其它：观察脱水状态有没有缓解，有没有肺水肿发生，有没有心功效不全表现等外科围术期补液和肠外营养第11页全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要全部营养物质，包含热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。外科围术期补液和肠外营养第12页分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目标：是使病人在无法正常进食情况下仍能够维持营养情况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢能量、体力活动能量和食物特殊动力作用需要能量外科围术期补液和肠外营养第13页必要性：为何需要应用全胃肠外营养？外科围术期补液和肠外营养第14页术后禁食机体代谢改变禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用本身营养贮备。但体内碳水化物储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定机能结构相联络，没有单纯作为能源贮备机体蛋白。外科围术期补液和肠外营养第15页禁食时机体代谢改变禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖起源转由体内蛋白质糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。所以，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).外科围术期补液和肠外营养第16页禁食时机体代谢改变禁食时间延长后，脑组织等逐步适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量起源。蛋白质糖异生降低，从而降低了氮耗损，故每日尿内氮排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质消耗将对机体功效和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。外科围术期补液和肠外营养第17页禁食时机体代谢改变在禁食早期，假如每日从静脉给予葡萄糖100g，即使供给热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够显著地降低蛋白质糖异生，起到节约蛋白质作用，使每日尿氮排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能预防脂肪代谢所产生酮症外科围术期补液和肠外营养第18页腹部手术热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%外科围术期补液和肠外营养第19页天天天天总能量和氮需要量能量和氮需要量 正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加能量能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？外科围术期补液和肠外营养第20页术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加紧脂肪廓清加紧4加速利用脂肪加速利用脂肪外科围术期补液和肠外营养第21页手术应激神经内分泌系统功效受损神经内分泌系统功效受损儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、生长激素、胰高血糖素胰高血糖素、抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量、糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗最终造成高血糖最终造成高血糖外科围术期补液和肠外营养第22页所以，在胃肠功效未恢复情况下，主动肠外营养支持有利于术后恢复。外科围术期补液和肠外营养第23页肠外营养疗效显著强适应证1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功效障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。外科围术期补液和肠外营养第24页肠外营养疗效显著强适应证3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。外科围术期补液和肠外营养第25页应用TPN对治疗有益 大手术：710天内不能从胃肠道取得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超出57天。外科围术期补液和肠外营养第26页应用TPN对治疗有益 需行大手术，大剂量化疗中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道取得足够营养其它病人。炎性粘连性肠梗阻，改进营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。外科围术期补液和肠外营养第27页TPN禁忌证（不宜应用）胃肠功效正常 预计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽搁时间 病人预后提醒不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。外科围术期补液和肠外营养第28页营养物质代谢葡萄糖：体内主要供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。普通糖利用率为5mg/kg min。超出此剂量过高浓度糖轻易造成肝肾功效损害。外科围术期补液和肠外营养第29页营养物质代谢脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。蛋白质：组成物体主要成份。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供热量称非蛋白质热量（NPC）。外科围术期补液和肠外营养第30页营养状态评定脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在显著蛋白摄入不足或营养不良连续时间较长后才显著下降。转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。外科围术期补液和肠外营养第31页总热量 在气温18至25摄氏度时成年男子基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低2%12%，能量供给理论上应包含基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；外科围术期补液和肠外营养第32页总热量 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%普通标准最少供给30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以到达很好正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。外科围术期补液和肠外营养第33页总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 轻度能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益Overfeeding可能增加危重病人病死率和并发症外科围术期补液和肠外营养第34页能量起源-双能源系统 在计算热卡时，我们所讲能量普通是指在计算热卡时，我们所讲能量普通是指非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提供，即糖和脂肪所提供能量能量.即使即使g蛋白质产热蛋白质产热4kcal，但氨基酸是，但氨基酸是不计算在总热量内。因为补充氨基酸目不计算在总热量内。因为补充氨基酸目标是用来合成蛋白质和其它生理活性物标是用来合成蛋白质和其它生理活性物质，不是用来提供能量质，不是用来提供能量外科围术期补液和肠外营养第35页糖作为单一能量系统缺点必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和皮炎、伤口愈合延迟和发育不良发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功效受损高血糖症：脂肪肝和免疫功效受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷渗透压过高：多尿、高渗性昏迷外科围术期补液和肠外营养第36页糖作为单一能量系统缺点低磷血症：降低组织氧和作用低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化路径饱和：碳水化合物氧化路径饱和：增加代谢率增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功效障碍和脂肪合成以及终末器官功效障碍血栓性静脉炎：高浓度血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不宜经葡萄糖液不宜经周围周围静脉静脉外科围术期补液和肠外营养第37页双能源系统优点（一）双能源系统优点（一）能满足全部病人对能量需求能满足全部病人对能量需求比以葡萄糖为基础胃肠外营养更合乎生比以葡萄糖为基础胃肠外营养更合乎生理要求理要求降低高糖血症降低高糖血症预防多尿预防多尿外科围术期补液和肠外营养第38页双能源系统优点（二）双能源系统优点（二）加强机体代谢效能，降低水负荷加强机体代谢效能，降低水负荷降低肝脏脂肪浸润危险，保护肝功降低肝脏脂肪浸润危险，保护肝功预防和治疗必需脂肪酸缺乏预防和治疗必需脂肪酸缺乏减轻呼吸应激反应减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用优先被利用外科围术期补液和肠外营养第39页肠外营养包含要素：葡萄糖脂肪乳氨基酸电解质维生素微量元素等等、外科围术期补液和肠外营养第40页葡萄糖葡萄糖最符合人体生理要求，能被全部器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质大脑每日需120140g葡萄糖作为能量起源，如不能从外源取得，则体内糖原（葡萄糖储存形式）很快被分解、耗尽，今后大脑所必需葡萄糖都经过成糖氨基酸糖异生来提供，这么会造成氨基酸利用率下降，加重了机体负担外科围术期补液和肠外营养第41页葡萄糖 1g糖产生4Kcal热量 天天需要量为45g/kg体重，天天葡萄糖供给量不宜超出300g400g，约占总能量50%60%。经周围静脉输入时，浓度不宜超出20%胰岛素不足时需补充胰岛素外科围术期补液和肠外营养第42页脂肪乳：脂肪乳剂pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床普通按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其它药品直接加入脂肪乳剂中，尤其是高浓度电解质溶液，以免影响脂肪微粒稳定性。外科围术期补液和肠外营养第43页氨基酸 1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以确保氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功效造成损害外科围术期补液和肠外营养第44页单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统、2.肾脏代谢负担，可能造成并发症外科围术期补液和肠外营养第45页热氮比热氮比：最正确非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质比如总热量1500kcal，那么需要补充含氮量1500/150=10则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g外科围术期补液和肠外营养第46页总结：PN中热量分配非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%碳水化合物（糖）：占碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 外科围术期补液和肠外营养第47页电解质10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca：10%糖钙 10ml/d；P：格列福斯 10ml。外科围术期补液和肠外营养第48页维生素水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素：维他利匹特 天天一支即能满足生理需要量理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大外科围术期补液和肠外营养第49页微量元素生物体内元素含量占体重0.01%以下者称微量元素。包含铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种（一说有14种）。接收短期肠外营养病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超出4周则必须给予补充。安达美：10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电 解 质 和 微 量 元 素 为：钙 5mmol，铁50mol，锰 40mol，镁 1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol。外科围术期补液和肠外营养第50页单一氨基酸制剂-谷氨酰胺（GLN）是人体主要代谢介质，是体内各种成份（嘌呤、嘧啶）合成前体。帮助肝脏及肾脏清楚体内废物，促进氮平衡，预防细菌移位及毒素入血。抗炎作用：与白细胞增殖相关，增强机体防御能力，并帮助其它免疫细胞杀灭细菌。外科围术期补液和肠外营养第51页谷氨酰胺（GLN）：是小肠粘膜细胞主要能量起源，而非葡萄糖，帮助维持消化道功效。因GLN属于氨基酸一个，故补充GLN应计算入每日氨基酸供给量中。但经过本品提供氨基酸量不应超出全部氨基酸量20%。外科围术期补液和肠外营养第52页举例说明TPN液计算方法普通性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病患者）TPN普通配方外科围术期补液和肠外营养第53页计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 普通取最低 5025=1250 Kcal外科围术期补液和肠外营养第54页计算氨基酸有两种算法：按千克体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一个算法：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g外科围术期补液和肠外营养第55页计算脂肪乳脂肪占总热量1/3-1/2可 让 脂 肪 乳 提 供 50%能 量，即125050%=625Kcal，每 克 脂 肪 产10kcal热 量，则 30%脂 肪 乳 用 量：6251030%=208ml，最 终 30%脂 肪 乳 2瓶，提 供 热 量600kcal，占总热量48%外科围术期补液和肠外营养第56页外科围术期补液和肠外营养第57页一个问题：卡文配方怎样？卡文提供能量？卡文优缺点？外科围术期补液和肠外营养第58页外科围术期补液和肠外营养第59页包装及组成包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立腔室，分别装有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命18）+电解质脂肪乳：长链脂肪乳（英脱利匹特）外科围术期补液和肠外营养第60页 卡文 KabivenTM液体量1920ml1440ml总能量1400kcal1000kcal氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51gNa+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol 渗透压约750 mosm/L外科围术期补液和肠外营养第61页卡文卡文优势优势全合一应用：使营养物质代谢利用率更高，显著改进治疗效果更有效：更有效：改进氮平衡作用显著优于单瓶输注更安全：更安全：对肝功效影响及污染危险性显著降低外科围术期补液和肠外营养第62页卡文卡文优势优势患者依从性更加好：患者依从性更加好：脂肪乳被稀释后，静脉炎发生相对较少。另外，各种营养物质均匀进入，防止了血糖波动外科围术期补液和肠外营养第63页卡文肠外营养一线选择？外科围术期补液和肠外营养第64页卡文卡文缺点缺点1.1.所用脂肪乳为所用脂肪乳为长链脂肪乳长链脂肪乳不宜长久不宜长久输注输注2.2.热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，无法调整无法调整3.3.电解质含量偏低，需另行添加电解质含量偏低，需另行添加4.4.不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等,需需另行添加另行添加5.5.性价比低性价比低外科围术期补液和肠外营养第65页长链脂肪乳有其非常好耐受性，而且包含两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)，能够很好为机体提供必需脂肪酸。但因为负反馈机制影响：长链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高，会造成肝脏浸润，形成脂肪肝。过多多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免疫系统，肺功效及脂质过氧化等造成一定影响。由此，产生了中长链脂肪乳剂。外科围术期补液和肠外营养第66页脂肪乳脂肪乳碳链长度碳链长度长链脂肪乳（英脱利匹特脂肪乳（英脱利匹特）中中/长链脂肪乳（力文等）脂肪乳（力文等）优势输液耐受性很好包含必需脂肪酸：亚油酸/亚麻酸 优势不依赖肉毒碱转运入线粒体氧化代谢快供能快速肝脏耐受性愈加好劣势供能慢依赖肉毒碱转运入线粒体肝功效损害 劣势 MCT水解过快发烧MFA（C8辛酸）中枢神经系统毒性不提供EFA（必需脂肪酸）必须与LCT适用生酮作用外科围术期补液和肠外营养第67页脂肪乳进展长链脂肪乳长链脂肪乳(英脱利匹特英脱利匹特)第一代第一代物理混合物理混合LCT/MCT(力能力能力保肪宁力保肪宁)第二代第二代结构性结构性LCT/MCT(力文力文)第二代第二代外科围术期补液和肠外营养第68页第三代脂肪乳剂第三代脂肪乳剂-3鱼油鱼油脂肪乳脂肪乳对于手术患者：对于手术患者：降低感染并发症发生率降低感染并发症发生率 降低降低 SIRS发生率发生率 改进肝功效改进肝功效 缩短缩短 ICU住院时间及总住院时间住院时间及总住院时间外科围术期补液和肠外营养第69页对于危重患者：对于危重患者：降低再手术率降低再手术率 发挥抗炎和免疫调整作用，降低过分炎发挥抗炎和免疫调整作用，降低过分炎症反应症反应 改进呼吸及肾脏功效改进呼吸及肾脏功效 缩短缩短ICU住院时间及总住院时间住院时间及总住院时间外科围术期补液和肠外营养第70页肝用氨基酸含有大量支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），而芳香氨基酸较少肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引发氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功效衰竭者必需营养补充品。惯用制剂：肝安（15AA)等外科围术期补液和肠外营养第71页肾用氨基酸含8种必需氨基酸和少许组氨酸等蛋白摄入量低，但已满足身体对蛋白需求降低因百分比不妥所致氮代谢产物增加增加蛋白合成，减轻氮质血症外科围术期补液和肠外营养第72页肾用氨基酸适合用于 慢性非终末期肾功效衰竭患者 非高分解状态急性肾功效衰竭惯用制剂复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%）外科围术期补液和肠外营养第73页TPN路径选择路径选择外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接收PPN支持时采取中心静脉：液体量较大，浓度较高长久依赖PN患者可放置PICC外科围术期补液和肠外营养第74页