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论 著 中国现代医生 2023 年 8 月第 61 卷第 24 期 CHINA MODERN DOCTOR Vol.61 No.24 August 2023 30 99mTc-DTPA 肾动态显像与过敏性紫癜性肾炎 新月体形成率的相关性研究 刘晓杰，冯柳 嘉兴市第一医院核医学科，浙江嘉兴 314000 摘要 目的 探讨99m锝-二乙基三胺五乙酸（99mTc-DTPA）肾动态显像指标与过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）新月体形成率之间的相关性。方法 选取 2013 年 4 月至 2020 年 10 月嘉兴市第一医院收治的 HSPN 患者 80 例，按照新月体形成率将患者分成 A 组（新月体形成率15%）、B 组新月体形成率 15%25%（含）和 C 组（新月体形成率 25%50%）。所有患者均接受99mTc-DTPA 肾动态显像检查，并计算灌注指数（perfusion index，PI）和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），比较各组肾功能及肾图曲线，分析 GFR、PI 与新月体形成率间的关系。结果 A组与B组、A组与C组间GFR及PI差异有统计学意义（P0.05）。结论 HSPN 患者随着疾病进展和新月体形成比例升高，GFR 逐渐下降，肾脏 PI 升高。99mTc-DTPA 肾动态显像能无创、动态反映 HSPN 肾脏损伤的严重程度，对于早期发现肾功能损害及准确评价治疗效果和预后有非常重要的价值。关键词 过敏性紫癜性肾炎；99m锝-二乙基三胺五乙酸；肾动态显像；灌注指数；肾小球滤过率 中图分类号 R81 文献标识码 A DOI 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.008 Relationship between 99mTc-DTPA renal dynamic imaging and crescent formation rate in Henoch-Schnlein purpura nephritis LIU Xiaojie,FENG Liu Department of Nuclear Medicine,the First Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314000,Zhejiang,China Abstract Objective To investigate the relationship between 99mTc-DTPA renal dynamic imaging parameters and crescent formation rate in Henoch-Schnlein purpura nephritis(HSPN).Methods A total of 80 HSPN patients admitted to the First Hospital of Jiaxing from April 2013 to October 2020 were included.According to the rate of crescentic formation,the patients were divided into group A(crescent formation rate 15%),group B(crescent formation rate 15%-25%),and group C(crescent formation rate 25%-50%).All patients underwent 99mTc-DTPA renal dynamic imaging,and their perfusion index(PI)and glomerular filtration rate(GFR)were calculated.Renal function and renogram curves were compared among 3 groups,and the relationship between GFR,PI,and crescent formation rate was analyzed.Results Statistical analysis showed that there was a statistically significant difference in GFR and PI between group A and B,and between group A and C(P0.05).Conclusion As the disease progresses,the crescent formation rate and perfusion index in HSPN patients gradually increases,and the glomerular filtration rate gradually decreases.99mTc-DTPA renal dynamic imaging can noninvasive and dynamically reflect the severity of renal injury in HSPN,which is of great value for early detection of renal function damage,as well as accurate evaluation of treatment effectiveness and prognosis.Key words Henoch-Schnlein purpura nephritis(HSPN);99mTc-DTPA;Renal dynamic imaging;Perfusion index;Glomerular filtration rate 过敏性紫癜是全身免疫性小血管炎，临床特点为紫癜样皮疹，常伴关节和消化道症状，出现肾脏受累称为过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）1。HSPN 是一种常见的继发性肾病，其发病机制尚不清楚，可发生于各个年龄阶段，好发于儿童，也可见于成人2-3。患者发病后存在典型的过敏性紫癜表现，临床表现为蛋白尿、血尿等4。HSPN 有两个典型的病理特征：一是受累小血管的炎性改变；二是肾小球系膜增生和系膜区显著的免疫球蛋白 A（immunoglobulin A，IgA）发生沉积。以 基金项目：嘉兴市科技计划项目（2022AD30075）；嘉兴市医学重点学科建设项目（2023-ZC-015）通信作者：刘晓杰，电子信箱： 中国现代医生 2023 年 8 月第 61 卷第 24 期 论 著 CHINA MODERN DOCTOR Vol.61 No.24 August 2023 31严重肾炎为代表的 HSPN 进展至终末期肾脏病的发生率为 1.0%15.7%，此外，HSPN 的肾小球新月体病变与临床表现的严重性有关5。以往研究显示，随着新月体比例的升高，肾功能及肾脏病理改变逐步加重，新月体对 HSPN 的预后具有重要意义6。目前，临床上对 HSPN 的病理诊断和病变程度判断主要以穿刺取样为主，但是穿刺对患者有一定的创伤性，导致患者依从性较差7。此外，当取样部位与实际病变部位存在偏差时，穿刺病理结果容易给实际诊断带来较大的干扰。更为重要的是肾脏病理的动态改变对于病情的演变起至关重要的作用，而定期穿刺病理检查在临床上又难以实现，因此寻找可替代的无创动态检测方法对于 HSPN 的早期精准诊断至关重要。作为一种无创的功能影像学检查方法，99mTc-DTPA肾动态显像能直观地评价肾脏形态和肾脏血流灌注特性，特别是可动态地评价肾功能的变化，有可能成为定期复查 HSPN 肾功能的理想检测手段。本研究旨在探讨99mTc-DTPA肾动态显像在判断HSPN的新月体形成率及预后中的价值。1 资料与方法 1.1 临床资料 选取 2013 年 4 月至 2020 年 10 月嘉兴市第一医院收治的 HSPN 患者 80 例，其中男 45 例，女 35 例，年龄 1846 岁，平均年龄（32.015.6）岁，病程 218个月，平均（12.07.3）个月。纳入标准：符合 HSPN临床诊断标准8；有确切的皮肤紫癜病史，伴或不伴消化道或关节症状；均经过病理检查最终得到确诊。排除标准：不符合 HSPN 临床诊断标准；患肾结石、尿路结石及肾功能不全；合并电解质紊乱、酸碱平衡失调；患原发性高血压。根据病理结果中新月体形成率，将患者分成 3 组：A 组为新月体形成率90%，检查注射剂量为 296MBq，体积1ml。检查方法：患者在单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）扫描前 2d 未行静脉肾盂造影检查，扫描前2030min 嘱患者饮水 300ml，排空膀胱。检查前患者常规记录身高和体质量，检查时患者保持仰卧位，检查时探头从背后对准双肾部位，静脉弹丸注射显像剂，注射前、后测量注射器中的放射性计数，采用感兴趣区（region of interes，ROIt）计数勾画获得肾动态图像，采用 GE 公司的 GFR 采集处理软件进行分析，将 GFR 进行标准化，并计算出 PI 指数腹主动脉放射性达峰时，腹主动脉时间放射性曲线（time attenuation curve，TAC）下面积与肾脏 TAC下面积的比值9。1.3 统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料采用均数标准差（xs）表示。两两比较采用 t 检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 三组患者的 GFR 水平比较 80 例 HSPN 患者中，A 组患者 15 例，B 组患者 55 例，C 组患者 10 例。3 组双肾 GFR 水平比较结果显示，A 组单肾及双肾 GFR 水平均高于 B 组和 C 组，差异有统计学意义（P 均0.05，表 1、2）。表 1 A 组和B 组患者的 GFR 水平比较（xs，ml/min）组别 右肾 左肾 双肾 A 组（n=15）47.911.6 48.512.8 98.312.1 B 组（n=55）36.811.4 37.211.2 72.512.3 P 0.001 0.001 0.000 表2 A 组和C 组患者的GFR 水平比较（xs，ml/min）组别 右肾 左肾 双肾 A 组（n=15）47.911.6 48.512.8 98.312.1 C 组（n=10）34.812.4 35.612.8 68.613.8 P 0.013 0.021 0.000 2.2 三组患者的 PI 指数比较 3 组间双肾 PI 指数分析显示，A 组 PI 指数（337.26156.25）低于 B 组（386.34134.58）和 C组（482.27126.87），差异有统计学意义（P 均0.05）。此外，笔者在分析患者肾图时发现部分早期发病的患者在发病第 2 天行肾动态显像，结果显示肾论 著 中国现代医生 2023 年 8 月第 61 卷第 24 期 CHINA MODERN DOCTOR Vol.61 No.24 August 2023 32 图排泄段明显延缓；临床提示血尿、24h 尿蛋白483.3mg；病理：毛细血管襻开放可，基底膜不厚，系膜区和毛细血管襻弥漫性颗粒沉积，间质小管肿胀变性，有炎性细胞浸润（图 1）。早期发病患者间隔 48h 后行肾动态显像，结果显示聚集段出现一明显平台期，排泄段明显延缓，24h 尿蛋白 220mg（图 2、3）。3 讨论 99mTc-DTPA 肾动态显像可无创、动态、全面反映肾脏形态、血流灌注及肾脏功能代谢情况，通过显像获得的相关参数可进一步反映肾脏病理变化，从而推断病情的演变，是决定治疗方案、监测治疗效果及判断预后非常有效的手段。HSPN 的病理过程为肾脏小血管炎导致血管通透性改变，从而使炎症因子沉积，进一步刺激系膜细胞增殖和基质增多而形成新月体，引起间质纤维化导致肾小管萎缩10。此外，小血管炎导致血管通透性改变、透明样变、管壁增厚使肾小球间质血管血供减少，球后阻力增加，从而加剧肾小球及间质的损害11。穿刺活检虽然是诊断的金标准，但其创伤较大，且部分患者难以接受或耐受，依从性差12。99mTc-DTPA 肾动态显像是一种功能影像诊断方法，主要用于测定患者肾小球功能，评价肾功能受损程度。99mTc-DTPA 是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质，具有无创、方便、省时、无须反复抽血、灵敏度高及重复性好等优点，且能测定单肾功能，具有较高的实用性和准确性13。以往研究显示，新月体形成率与 HSPN 患者临床严重程度有一定相关性6。姜雪等6研究发现新月体形成率为24%的HSPN患者的血清肌酐及GFR低于新月体形成率24%的患者，临床表现随着新月体 图 1 组织学检查结果 A.苏木精伊红染色（200）；B.过碘酸六胺银染色（400）图 2 第一次肾动态显像（24h 尿蛋白 483.3mg）图 3 48h 后第二次肾动态显像（24h 尿蛋白 220mg）中国现代医生 2023 年 8 月第 61 卷第 24 期 论 著 CHINA MODERN DOCTOR Vol.61 No.24 August 2023 33比例增高逐步加重，与本研究结果基本一致。但本研究中，B 组和 C 组患者的 GFR 差异无统计学意义，分析可能原因：与样本量偏低有关，这可以在后续研究中通过增大样本量解决；当新月体形成率低于 50%时，肾脏病理改变对于 GFR 的影响可能不显著，后期可以将新月体形成率大于 50%的病例纳入研究，以期发现新月体形成率对肾脏 GFR 影响的规律。本研究还发现 PI 指数在 A 组与 B 组、C 组间差异有统计学意义，B 组与 C 组差异无统计学意义，可能与 HSPN 后期血管炎性改变、血管内斑块形成及系膜增生等因素有关；急性起病患者 GFR 早期升高与尿蛋白升高相一致，产生原因可能是急性起病早期血管通透性增加而使尿蛋白增加及 GFR 一过性升高。48h 再行99mTc-DTPA 肾动态显像时，测得 GFR出现明显下降，且肾图曲线上 b 段（即功能段）出现一明显平台期（图 3），提示肾功能受损较重，可能与血管炎性改变后血管内微血栓形成或系膜区免疫复合物沉积引起肾小球功能改变有关。时隔 48h GFR 变化显著，也提示此类疾病进展迅速，需要早期及时干预。此外，有研究显示间质炎性细胞浸润、纤维化及肾小管萎缩是直接影响肾脏病预后的重要因素14。本研究发现 HSPN 患者肾小管间质病变比例为 35%（28/80），肾小管间质病变患者 GFR 均明显降低，说明间质性病变在 HSPN 发病中起重要作用。综上所述，99mTc-DTPA 肾动态显像可直观、动态反映 HSPN 肾脏血管、肾小球和肾小管间质等受累情况，并指导临床治疗及监测治疗效果。为避免患者肾动态显像时受其他因素影响，诊断时可联合血清肌酐、血尿素、24h 尿蛋白定量等常规指标，达到优势互补，提高临床诊疗效率15。参考文献 1 王俊林,张鲜芳.过敏性紫癜性肾炎的现代研究进展J.基层医学论坛,2010,14(10):370371.2 薛雪,柳强,王小琴,等.成人过敏性紫癜肾炎外周血 Treg/Th17 细胞轴表达与中医证型的相关性J.世界科学技术:中医药现代化,2020(8):29072913.3 REAMY B V,SEREY J T,WILLIAMS P M,Henoch-Schnlein purpura(IgA vasculitis):Rapid evidence reviewJ.Am Fam Physician,2020,102(4):229233.4 YASEEN K,HERLITZ L C,VILLA-FORTE A.IgA vasculitis in adults:A rare yet challenging diseaseJ.Curr Rheumatol Rep,2021,23(7):50.5 马黎丽,黄晓涵,任萍萍,等.新月体类型及比例在过敏性紫癜性肾炎预后分析中的作用J.中华肾脏病杂志,2019,35(5):367372.6 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