“五落实五到位”信息登记表.doc

附件二：
学校“五落实五到位”信息登记表
学校名称： 盖章 年 月 日
序号
主要内容
落实情况
责任领导签字
1
党政同责
1、是否成立安全管理工作领导小组，并明确校长（园长）组长 （ ）
2、是否明确校长、书记（董事长、校长、书记；法人代表、园长）对本校（园）安全管理共同担责。 （ ）

2
一岗双责
姓名
职务
安全责任

是否以教育部《中小学校岗位安全工作指南》规定的职责为主要内容，与全校教职员工签订安全责任状。 （ ）
3
组织领导机构
是否成立学校安全内部机构（ ）；成立的机构有 名安全专干；责任人： ，联系方式 。

4
安全管理力量
学校有学生 名，是否是寄宿制学校（ ）；拥有保安 名。

5
安全生产报告
落实信息报告制度的学校分管领导是 ，联系方式是
落实部门是 ，部门负责人是 ，联系方式是
学校应急值班电话是

序号
主要内容
落实情况
责任领导签字
6
五到位
安全生产责任制

2015年学校安全管理经费预算及投入具体情况。

安全培训计划及培训具体情况

学校（幼儿园）安全管理简要自评

应急制度和应急物资储备具体情况

7
备注：1、本表一单位一份；2、责任领导由各学校分管责任领导签字；3、此表7月30日之前报送市教育局学校安全处，区、县（市）教育局负责收集本辖区学校的信息表并统一报送；市直学校和市管民办学校自行送市教育局学校安全处；4、此表须双面打印并提交原件。