血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定专家讲座.pptx

动脉血液气体分析和动脉血液气体分析和酸碱测定酸碱测定血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第1页 血气分析指标血气分析指标 酸碱平衡调整酸碱平衡调整 血气分析临床应用血气分析临床应用 血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第2页pHpH：为动脉血中为动脉血中HH+浓度负对数，正常值为浓度负对数，正常值为 7.357.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。HCO3_方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3pH 7.45pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH 7.35pH 50mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg为肺泡通气不足，见于为肺泡通气不足，见于为肺泡通气不足，见于为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，型呼衰；型呼衰；型呼衰；型呼衰；（2 2 2 2）当）当）当）当PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 35mmHg 35mmHg 35mmHgSBAB=SB;ABSB则表明则表明PaCO240mmHg,见于呼酸或代碱代偿见于呼酸或代碱代偿;ABSB;ABSB则表明则表明PaCO27.45pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包含碱或酸中毒包含：代偿性和失代偿碱或酸中毒。：代偿性和失代偿碱或酸中毒。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第16页 pHpHpHpH值能处理是否存在酸值能处理是否存在酸值能处理是否存在酸值能处理是否存在酸/碱血症，但碱血症，但碱血症，但碱血症，但 1.pH1.pH1.pH1.pH正正正正常时：不能发觉是否存在代偿性酸碱平衡失调；常时：不能发觉是否存在代偿性酸碱平衡失调；常时：不能发觉是否存在代偿性酸碱平衡失调；常时：不能发觉是否存在代偿性酸碱平衡失调；2.2.2.2.pHpHpHpH异常时：不能区分是呼吸性或是代谢性酸异常时：不能区分是呼吸性或是代谢性酸异常时：不能区分是呼吸性或是代谢性酸异常时：不能区分是呼吸性或是代谢性酸/碱平碱平碱平碱平衡失调。衡失调。衡失调。衡失调。注意注意血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第17页 PaCO2是是判判断断呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡主主要要指指标标，代代表表溶溶解解于于血血浆浆中中CO2量量，反反应应肺肺泡泡通通气效果。气效果。正常值：正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，呼酸或代碱，呼酸或代碱。PaCO2血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第18页碳酸氢根碳酸氢根（HCO3-）HCO3-HCO3-是反应代谢方面情况指标是反应代谢方面情况指标是反应代谢方面情况指标是反应代谢方面情况指标?实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（ABAB）：直接从血浆测得数据，受）：直接从血浆测得数据，受）：直接从血浆测得数据，受）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当代谢和呼吸双重影响（当代谢和呼吸双重影响（当代谢和呼吸双重影响（当PaCO2PaCO2升高时，升高时，升高时，升高时，HCO3-HCO3-升高）。正常值：升高）。正常值：升高）。正常值：升高）。正常值：22 27mmol/L22 27mmol/L。标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SBSB）：在隔绝空气、）：在隔绝空气、）：在隔绝空气、）：在隔绝空气、3838度、度、度、度、PaCO2PaCO2为为为为40mmHg40mmHg、SaO2SaO2为为为为100%100%时测得时测得时测得时测得HCO3-HCO3-含量。不受呼吸原因影响，含量。不受呼吸原因影响，含量。不受呼吸原因影响，含量。不受呼吸原因影响，基本反应体基本反应体基本反应体基本反应体内内内内HCO3-HCO3-储量多少，比储量多少，比储量多少，比储量多少，比ABAB更为准确，但不能测更为准确，但不能测更为准确，但不能测更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反应全部非呼吸酸出红细胞内缓冲作用，也不能反应全部非呼吸酸出红细胞内缓冲作用，也不能反应全部非呼吸酸出红细胞内缓冲作用，也不能反应全部非呼吸酸碱失衡程度。碱失衡程度。碱失衡程度。碱失衡程度。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第19页 PaCO2同同时时伴伴HCO3-，必必为为呼呼酸酸合并代酸合并代酸 PaCO2同时伴同时伴HCO3-，必为呼碱，必为呼碱合并代碱合并代碱 分清单纯性或混合性酸碱失衡？分清单纯性或混合性酸碱失衡？血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第20页 假如假如HCO3-和和PaCO2同向改同向改变是否一定是单纯性酸碱失变是否一定是单纯性酸碱失衡呢？衡呢？血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第21页二、预计代偿公式二、预计代偿公式 原发失衡原发失衡原发失衡原发失衡 原发改变原发改变原发改变原发改变 代偿反应代偿反应代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式预计代偿公式预计代偿公式 代偿时限代偿时限代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代偿极限代偿极限呼酸呼酸 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.071.50.071.5 数数min 30mmol/Lmin 30mmol/L 慢性慢性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.43 35d 0.43 35d 45mmol/L 45mmol/L 呼碱呼碱 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.22.50.22.5 数数min 18mmol/L min 18mmol/L 慢性慢性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.52.5 35d 0.52.5 35d 12mmol/L 12mmol/L 代酸代酸 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCO PaCO2 2=HCO=HCO3 3*1.5+82 1224h 10mmHg 1.5+82 1224h 10mmHg 代碱代碱 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=HCOHCO3 3*0.95 1224h 55mmHg 0.95 1224h 55mmHg 血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第22页确定原发原因确定原发原因 原发性原发性HCOHCO3 3增多或降低是代谢性碱或酸中毒特征增多或降低是代谢性碱或酸中毒特征 代硷：低钾低氯代硷：低钾低氯;代酸：代酸：1.1.产酸多：乳酸、酮体产酸多：乳酸、酮体;2.;2.获酸多：阿司匹林；获酸多：阿司匹林；3.3.排酸障碍：肾脏病排酸障碍：肾脏病;4.4.失碱：腹泻等造成酸中毒失碱：腹泻等造成酸中毒;原发性原发性H H2 2COCO3 3增多或降低是呼吸性酸或碱中毒特征增多或降低是呼吸性酸或碱中毒特征血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第23页原发原因判定原发原因判定：由病史中寻找由病史中寻找主要依据主要依据由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据例例1 1：HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，pHpH值正常。值正常。若病史中有上述若病史中有上述4 4种原发性获酸情况，则种原发性获酸情况，则HCOHCO3 3为原发性改变，而为原发性改变，而H H2 2COCO3 3为继发为继发性或代偿性改变，即诊疗为代偿性代谢性酸中毒。性或代偿性改变，即诊疗为代偿性代谢性酸中毒。如病史中如病史中有原发性有原发性COCO2 2排出过多，排出过多，HCOHCO3 3则为继发性或代偿性改变，即则为继发性或代偿性改变，即诊疗为代偿性呼吸性碱中毒。诊疗为代偿性呼吸性碱中毒。例例2：pH7.32,HCO318mmol/L,PaCO235mmHg。pH酸酸血症，血症，HCO3偏酸偏酸,PaCO2偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。性酸碱平衡紊乱。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第24页“继继发发性性改改变变”：是是否否符符合合代代偿偿调调整规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。整规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。关键问题关键问题血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第25页 在在酸酸碱碱紊紊乱乱时时，机机体体代代偿偿调调整整（继继发发性性改变）是有一定规律。改变）是有一定规律。代偿规律包含：代偿规律包含：1.1.方向方向 2.2.时间时间 3.3.代偿预计值代偿预计值 4.4.代偿极限代偿极限血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第26页1.1.代代偿偿方方向向：应应同同原原发发性性改改变变相相一一致致，确确保保pHpH值在正常范围。值在正常范围。HCO3（原发性）（原发性）如如单纯性（不一定是）代谢性单纯性（不一定是）代谢性H2CO3（继发性）（继发性）酸中毒酸中毒HCO3（原发性）（原发性）又如又如则为混合性代碱合并呼碱则为混合性代碱合并呼碱H2CO3（原发性）（原发性）血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第27页 2.2.代代偿偿时时间间：注注意意采采血血时时距距离离原原发发病病发发病时时间间隔病时时间间隔 代谢性酸碱紊乱引发呼吸性完全代偿需代谢性酸碱紊乱引发呼吸性完全代偿需121224h24h。呼呼吸吸性性酸酸碱碱平平衡衡失失调调引引发发代代谢谢性性完完全全代代偿，急性者需数分钟，慢性者需偿，急性者需数分钟，慢性者需3 35 5天。天。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第28页3.3.代偿预计值：代偿预计值：继发改变是能够用图表和经验公式计算继发改变是能够用图表和经验公式计算 “继继发发性性改改变变”在在代代偿偿预预计计值值范范围围内内为为单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱，不不然然为为混混合合性性酸酸碱碱平平衡失调。衡失调。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第29页 单纯性酸碱紊乱代偿预计公式单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原原原原发发发发失失失失衡衡衡衡 原原原原发发发发改改改改变变变变 代代代代偿偿偿偿反反反反应应应应 预预预预计计计计代代代代偿偿偿偿公公公公式式式式 代偿时限代偿时限代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代偿极限代偿极限呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.071.50.071.5 数数min min 30mmol/L30mmol/L 慢性慢性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.43 35d 0.43 35d 45mmol/L45mmol/L 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.22.50.22.5 数数min min 18mmol/L 18mmol/L 慢性慢性HCOHCO3 3=PaCOPaCO2 2*0.52.5 35d 0.52.5 35d 12mmol/L12mmol/L 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCO PaCO2 2=HCO=HCO3 3*1.5+82 1224h 1.5+82 1224h 10mmHg10mmHg 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=HCOHCO3 3*0.95 1224h 0.95 1224h 55mmHg55mmHg 4.4.代偿极限代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限，这一极限称为代偿极限。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第30页 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者血气指标为：败血症并发感染中毒性休克患者血气指标为：pH pH 7.32,PaO7.32,PaO2 2 80mmHg80mmHg，PaCOPaCO2 2 20mmHg,HCO20mmHg,HCO3 310mmol/L10mmol/L。预计预计PaCOPaCO2 2=HCO=HCO3 3*1.5+82=232*1.5+82=232实测实测PaCOPaCO2 2 预计预计PaCOPaCO2 2 诊疗：代酸合并呼碱诊疗：代酸合并呼碱 例例3 3.过分换气过分换气8 8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：血气为：pH 7.59,PaCOpH 7.59,PaCO2 2 20mmHg,HCO20mmHg,HCO3 323mmol/L23mmol/L。按慢性按慢性HCOHCO3 3=PaCO=PaCO2 2*0.52.5*0.52.5计算计算,预计预计HCOHCO3 314mmHg 14mmHg 预计预计HCOHCO3 3 实测实测HCOHCO3 3 诊疗：呼碱合并代碱诊疗：呼碱合并代碱 例例2 2.肺心病合并心衰者，其血气为：肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCOpH7.52,PaCO2 2 58.3mmHg,HCO58.3mmHg,HCO3 346mmol/L46mmol/L。慢性慢性HCOHCO3 3=PaCO=PaCO2 2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计预计HCOHCO3 3=24+HCO=24+HCO3 3=24+7.33=31.3 3=24+7.33=31.3 3 预计预计HCOHCO3 3 45mmol/L 45mmol/L极限极限血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第31页三、看三、看AGAG：定二、三重性酸碱紊乱：定二、三重性酸碱紊乱阴阴离离子子间间隙隙是是数数学学思思维维产产物物，它它是是用用数数学学方方法法处处理理血血浆浆电电解解质数值归纳出一个新概念。质数值归纳出一个新概念。NaNa+uC=HCO+uC=HCO3 3+cl+cl+uA+uANaNa+-(HCO-(HCO3 3+cl+cl)=uA)=uAuC=AGuC=AGuA(unmeasured uA(unmeasured anion)anion)包包含含：乳乳酸酸、酮酮体体。SOSO4 42-2-、HpOHpO4 42-2-、白蛋白白蛋白 AGAG正正常常值值124mmol/L.124mmol/L.AG16AG16可可能能有有代代酸酸，AG30 AG30 mmol/Lmmol/L必必定有代酸。定有代酸。依据依据AGAG将代谢性酸中毒分为将代谢性酸中毒分为2 2类：类：高高AG,AG,正常血氯性代谢性正常血氯性代谢性酸中毒。酸中毒。高血氯高血氯,正常正常AGAG性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第32页 潜在潜在潜在潜在 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 是指排除并存高是指排除并存高是指排除并存高是指排除并存高AGAGAGAG性代酸对性代酸对性代酸对性代酸对HCOHCOHCOHCO3 3 3 3掩盖之后掩盖之后掩盖之后掩盖之后HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 公式公式公式公式:潜在潜在潜在潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 =AG+=AG+=AG+=AG+实测实测实测实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 3。意义：可揭示代碱意义：可揭示代碱意义：可揭示代碱意义：可揭示代碱+高高高高AGAGAGAG性代酸和性代酸和性代酸和性代酸和TABDTABDTABDTABD中代碱。中代碱。中代碱。中代碱。当潜在当潜在当潜在当潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 预计预计预计预计HCOHCOHCOHCO3 3 3 3示有代硷存在。示有代硷存在。示有代硷存在。示有代硷存在。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第33页 例例例例 一名病人血气分析和电解质测定结果为：一名病人血气分析和电解质测定结果为：一名病人血气分析和电解质测定结果为：一名病人血气分析和电解质测定结果为：pHpH值值值值7.407.40，PCOPCO2 240mmHg40mmHg，HCO3HCO324mmol/L24mmol/L，K K+3.8mmol/L3.8mmol/L，NaNa+140mmol/L140mmol/L，CLCL90mmol/L90mmol/L。分析：分析：分析：分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L,AG=140-(90+24)=2616mmol/L,提醒高提醒高提醒高提醒高AGAG代酸代酸代酸代酸 AG=26-16=10mmol/LAG=26-16=10mmol/L，潜在潜在潜在潜在HCO3 HCO3 =AG+=AG+实测实测实测实测HCO3HCO3 =10+24=3427mmol/L,=10+24=3427mmol/L,提醒代碱。提醒代碱。提醒代碱。提醒代碱。结论：代碱并高结论：代碱并高结论：代碱并高结论：代碱并高AGAG代酸代酸代酸代酸如不计算潜在如不计算潜在如不计算潜在如不计算潜在HCO3HCO3和和和和AGAG值，必误认为无酸碱失衡。值，必误认为无酸碱失衡。值，必误认为无酸碱失衡。值，必误认为无酸碱失衡。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第34页三重酸碱失调三重酸碱失调 分型：分型：呼酸呼酸+高高AG性代酸性代酸+代碱代碱呼碱呼碱+高高AG性代酸性代酸+代碱代碱关键点：同一病人不可能既存在呼酸关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱又存在呼碱血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第35页判断步骤小结判断步骤小结第一步：第一步：第一步：第一步：注意动脉血三个参数，结合临床确定注意动脉血三个参数，结合临床确定注意动脉血三个参数，结合临床确定注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡原发失衡原发失衡原发失衡第二步：依据原发失衡选取适当公式第二步：依据原发失衡选取适当公式第二步：依据原发失衡选取适当公式第二步：依据原发失衡选取适当公式第三步：第三步：第三步：第三步：将实测值与预计值比较，确定是否存将实测值与预计值比较，确定是否存将实测值与预计值比较，确定是否存将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡在混合型酸碱失衡在混合型酸碱失衡在混合型酸碱失衡第四步：第四步：第四步：第四步：判断是否存在高判断是否存在高判断是否存在高判断是否存在高AGAG性代酸，并将潜性代酸，并将潜性代酸，并将潜性代酸，并将潜在在在在HCO3 HCO3 代替实测值与预计值比较，揭示代代替实测值与预计值比较，揭示代代替实测值与预计值比较，揭示代代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高碱并高碱并高碱并高AGAG代酸和代酸和代酸和代酸和TADBTADB中代碱存在。中代碱存在。中代碱存在。中代碱存在。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第36页例：呼酸型三重酸碱失衡例：呼酸型三重酸碱失衡 男，男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂史。有用大量利尿剂史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，因患慢性肺心病，PaCO2显著升高，说明显著升高，说明有慢性呼酸。有慢性呼酸。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第37页依慢性呼酸预计代偿公式：依慢性呼酸预计代偿公式：HCO3-=0.38 PaCO23.78 =0.3831.73.78 =11.0463.78 =14.8267.266 预计预计HCO3-=24HCO3-=24(14.8267.266)=38.82631.266血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第38页 AG=Na+(HCO3-Cl-)=138(32.878)=27.2 AG=实测实测AG16 =27.216 =11.2 “潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-AG =32.811.2 =4438.826 说明有呼酸型三重酸碱失衡。说明有呼酸型三重酸碱失衡。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第39页 女，女，女，女，4949岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。上消化道出血，肝肾综合症患者。上消化道出血，肝肾综合症患者。上消化道出血，肝肾综合症患者。PHPH：7.463,7.463,PaCO2PaCO2：30 30，HCO3-HCO3-：20.420.4，PaO2PaO2：4848，Na+Na+：136136，Cl-Cl-：9494。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过分呼吸，患者过分呼吸，患者过分呼吸，患者过分呼吸，CO2CO2排出过多，排出过多，排出过多，排出过多，PaCO2PaCO2降低，提醒降低，提醒降低，提醒降低，提醒呼叫，依慢性呼碱预计代偿公式：呼叫，依慢性呼碱预计代偿公式：呼叫，依慢性呼碱预计代偿公式：呼叫，依慢性呼碱预计代偿公式：例：呼碱型三重酸碱失衡例：呼碱型三重酸碱失衡血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第40页 HCO3-=0.49 PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 预计预计HCO3-=24HCO3-=24(-6.62-3.18)=17.3820.82 AG=Na+(HCO3-Cl-)=136(20.4+94)=21.6血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第41页 AG=实测实测AG16 =21.616 =5.6“潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-AG =20.45.6 =2620.82 说明有呼碱型三重酸碱失衡。说明有呼碱型三重酸碱失衡。血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第42页Thanks！血气分析动脉血液气体分析和酸碱测定第43页