血管疾病医学知识培训专家讲座.pptx

第二十七章血管疾病第二十七章血管疾病血管疾病医学知识培训第1页第一节解剖概要第一节解剖概要一、动脉一、动脉体循环动脉系统由左心室发出，在行程中不停分支，最终连于毛细血管。通常将动脉分为大、中、小三级。动脉因为承受较大压力，管壁较厚，管腔断面呈圆形。动脉壁由内膜、中膜和外膜组成（图27-1）。内膜表面由单层扁平上皮（内皮）组成光滑腔面，外膜为结缔组织。大动脉中膜富含弹力纤维，当心脏收缩射血时，大动脉管壁扩张，当心室舒张时，管壁弹性回缩，继续推进血液；中、小动脉中膜平滑肌较发达。血管疾病医学知识培训第2页第一节解剖概要第一节解剖概要1.1.主动脉主动脉是大循环中动脉主干，全程可分为三段，即升主动脉、主动脉弓和降主动脉。降主动脉又可再分为胸主动脉和腹主动脉。（1）升主动脉(ascending aorta)：起自左心室，在起始部发出左、右冠状动脉营养心脏壁。（2）主动脉弓(aortic arch)：是升主动脉直接延续，呈弓形向左后方弯曲。在主动脉弓凸侧，自右向左发出头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。（3）胸主动脉(thoracic aorta)：是主动脉弓直接延续，沿脊柱前方下降，穿过膈肌主动脉裂孔移行为腹主动脉。（4）腹主动脉(abdominal aorta)：是胸主动脉延续，沿脊柱左前方下降，至第4腰椎平面分为左、右髂总动脉而终。血管疾病医学知识培训第3页第一节解剖概要第一节解剖概要2.2.颈部动脉（图颈部动脉（图27-227-2）（1）颈总动脉(common carotid artery)：左侧直接发自主动脉弓，右侧者起于头臂干。起始后沿气管和食管外侧上升，至甲状软骨上缘水平分为颈内动脉和颈外动脉两支。（2）颈内动脉(internal carotid)：经颅底颈动脉管入颅，分布于脑和视器。（3）颈外动脉(external carotid)：上行至下颌颈处罚为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。沿途主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉等。（4）颈动脉窦(carotid sinus)：是颈总动脉分叉至颈内动脉起始处膨大部分，壁内有特殊感觉神经末梢（压力感受器）。血管疾病医学知识培训第4页第一节解剖概要第一节解剖概要3.3.上肢动脉上肢动脉（1）锁骨下动脉(subclavian artery)：上肢动脉主干是锁骨下动脉。左锁骨下动脉，直接起于主动脉弓，右锁骨下动脉起于头臂干，起始后经胸廓上口进入颈根部，越过第一肋，续于腋动脉。（2）腋动脉(axillary artery)：为锁骨下动脉延续，穿行于腋窝，至背阔肌下缘，移行于肱动脉。腋动脉分支，分布于腋窝周围结构。（3）肱动脉(brachial artery)：是腋动脉直接延续，沿肱二头肌内侧沟下行，至肘关节前面，分为桡动脉和尺动脉。（4）桡动脉(radial artery)和尺动脉(ulnar artery)：分别沿前臂桡侧和尺侧下降。至手掌，两动脉末端和分支在手掌吻合，形成双层动脉弓即掌浅弓和掌深弓。血管疾病医学知识培训第5页第一节解剖概要第一节解剖概要4.4.腹主动脉腹主动脉腹部动脉主要发自腹主动脉，有壁支和脏支两类：脏支供养腹腔脏器和生殖腺，因为腹腔消化器官和脾是不成对器官而泌尿生殖器官是成对器官，所以血管分支与此相适应可分为成对脏支和不成对脏支。成正确有肾上腺中动脉、肾动脉和生殖腺动脉（男性睾丸动脉或女性卵巢动脉）。不成正确分支有腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。壁支分布于腹后壁和膈肌。包含膈下动脉、4对腰动脉和骶正中动脉。膈下动脉还发出肾上腺上动脉。血管疾病医学知识培训第6页第一节解剖概要第一节解剖概要5.5.下肢动脉下肢动脉（1）股动脉(femoral artery)：由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉外侧，逐步从外侧跨到股静脉前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上抢救压迫止血和进行穿刺部位。（2）股深动脉(deep femoral artery)：是股动脉最粗大分支，在腹股沟韧带下方35cm处发自股动脉后外侧壁。先在股动脉外侧，以后行于股动脉和股静脉深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿下13。血管疾病医学知识培训第7页第一节解剖概要第一节解剖概要（3）腘动脉(popliteal artery)：在收肌腱裂孔处由股动脉易名组成。腘动脉进入腘窝后斜行向下，位置深，紧贴于股骨腘平面、膝关节囊和腘肌后方，至腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉。（4）胫后动脉(posterior tibial artery)：为腘动脉直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于小腿屈肌浅、深两层之间，经内踝后方，经过屈肌支持带深面转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。另外，在起始部位还发出腓动脉，斜向外下分布于胫腓骨和附近肌肉。血管疾病医学知识培训第8页第一节解剖概要第一节解剖概要（5）胫前动脉(anterior tibial artery)：腘动脉终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在足背延续为足背动脉。（6）足背动脉(dorsal artery of foot)：经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，至第一跖骨间隙近侧端分为足底深动脉和第一趾背动脉两终支。血管疾病医学知识培训第9页第一节解剖概要第一节解剖概要二、静脉二、静脉是引导血液回心血管，小静脉起于毛细血管网，逐层汇合成中静脉、大静脉，最终注入心房。静脉因所承受压力小，故管壁薄、平滑肌和弹力纤维均较少，弹性和收缩性均较弱，管腔在断面上呈扁椭圆形。静脉解剖特点：配布上有浅、深静脉。静脉吻合丰富。有静脉瓣。静脉瓣由血管内膜内皮反折重合形成半月形小袋（图27-3），以保障血液向心回流。静脉瓣多成对，数目标多少与静脉血受重力影响大小相关。管壁薄、管腔较同级动脉大、血流慢。形成结构静脉：硬脑摸窦、板障静脉、骨松质等。体循环静脉可分为：上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。血管疾病医学知识培训第10页第一节解剖概要第一节解剖概要1.1.上腔静脉系上腔静脉系（1）上腔静脉(superior vena cava)：由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂直下行，汇入右心房。在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉。接纳头颈、上肢和胸部静脉血。（2）头臂静脉(venae brachiocephalicae)：左右各一，分别由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成，汇合处所形成夹角，称为静脉角。（3）颈内静脉(Internal jugular vein)：颈部深静脉，起自颅底颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉外侧下行。它除接收颅内血流外，还接纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来静脉。血管疾病医学知识培训第11页第一节解剖概要第一节解剖概要（4）颈外静脉(external jugular vein)：起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉。（5）上肢静脉：上肢深静脉均与同名动脉伴行，共有两条。上肢浅静脉有：头静脉起自手背静脉网桡侧，沿前臂和臂外侧上行，汇入腋静脉。贵要静脉起自手背静脉网尺侧，沿前臂尺侧上行。在臂内侧中点与肱静脉汇合，或伴随肱静脉向上注入腋静脉。肘正中静脉在肘部前面连于头静脉和贵要静脉之间。血管疾病医学知识培训第12页第一节解剖概要第一节解剖概要2.2.下腔静脉系下腔静脉系（1）下腔静脉(inferior caval vein)：是人体最大静脉，接收膈以下各体部静脉血，由左、右髂总静脉在第四腰椎下缘处汇合而成，沿腹主动脉右侧上行，穿过膈腔静脉孔，注入右心房腹部静脉有壁支与脏支之分。壁支与同名动脉伴行，注入下腔静脉，包含膈下静脉、腰静脉、腰升静脉。脏支与动脉相同，也可分为成对脏支和不成对脏支。成对脏支与动脉同名，大部分直接注入下腔静脉。包含：睾丸静脉或卵巢静脉、肾静脉、肾上腺静脉、肝静脉（肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉）。血管疾病医学知识培训第13页第一节解剖概要第一节解剖概要（2）下肢深静脉：与同名动脉伴行，最终由股静脉续于髂外静脉。（3）大隐静脉(great saphenous vein)：为人体最长浅静脉，起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3cm处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。血管疾病医学知识培训第14页第一节解剖概要第一节解剖概要（4）小隐静脉(small saphenous vein)：起于足背静脉弓外侧端，伴腓肠神经走行，行经外踝后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神经伴行，至腘窝于腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜，注入腘静脉。股后部浅静脉汇入小隐静脉上段。另外，行程中有许多交通支与深静脉、大隐静脉交通。血管疾病医学知识培训第15页第一节解剖概要第一节解剖概要3.3.肝门静脉肝门静脉(hepatic portal vein)(hepatic portal vein)由起自肠、脾、胰、胃肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉等，汇合形成一条静脉。门静脉经肝门入肝，在肝内重复分支，最终与肝动脉分支共同汇入肝窦状隙，肝窦状隙汇成肝内小静脉，最终形成三支肝静脉注入下腔静脉。肝门静脉属支：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉。血管疾病医学知识培训第16页第二节检验方法第二节检验方法 颈部血管及四肢血管应用线阵探头，频率713MHz，腹部血管应用凸阵探头，频率35MHz。颈部血管及四肢血管检验无需特殊准备，腹部血管检验应空腹1012小时。血管超声检验应熟悉血管解剖位置及其体表投影，了解血管各段及其分支或属支名称。普通采取由近心段向远心段连续扫查，纵切与横切结合。动脉主要观察管腔内径，内膜是否光滑，动脉内中膜是否增厚，有没有斑块，管腔是否狭窄或闭塞。静脉主要观察有没有血栓及静脉瓣功效情况。血管疾病医学知识培训第17页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病一、颈部血管检验方法一、颈部血管检验方法1.颈动脉探测时，患者仰卧，枕部加垫，头略后仰，充分暴露颈部。检验颈动脉时，先从锁骨上窝探查颈总动脉起始段，然后沿血管走行向上连续观察，至颈内动脉和颈外动脉颅外段。沿血管长轴观察后，再把探头旋转90，横切观察颈动脉，这么可全方面观察血管各壁，尤其可观察到侧壁小斑块。血管疾病医学知识培训第18页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病2.椎动脉检验椎动脉时，体位同前，探头置于颈根部，胸锁乳突肌内侧，先显示颈总动脉，然后将探头稍向外侧转动，即可显示椎动脉颈段及起始段，沿其长轴上行观察横突间各段情况。注意椎动脉变异，常见变异有进入横突孔位置异常内径变异等，正常人多进入第六颈椎横突孔，个他人进入第五、第四或第三横突孔。双侧椎动脉内径相差很大，左侧内径多大于右侧，有时相差23倍。血管疾病医学知识培训第19页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病3.颈内静脉颈内静脉位于颈动脉外侧，检验方法同颈动脉。主要观察管腔内径，内膜是否光滑，内径有没有扩张或受压变细，有没有血栓形成等。4.颈外静脉起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉。颈外静脉属于浅静脉，病变较少，普通不做常规检验。血管疾病医学知识培训第20页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病二、正常颈动脉及椎动脉超声表现二、正常颈动脉及椎动脉超声表现颈部动脉主要观察内容包含管腔内径，内膜是否光滑，动脉内中膜是否增厚，有没有斑块或血栓形成，管腔是否狭窄或闭塞等。正常颈动脉内膜、中膜和外膜三层结构清楚，内膜纤细光滑，呈略强回声，中膜呈低回声，外膜呈明亮强回声，内、中膜厚度(即内膜中膜厚度)小于0.9mm，分叉部位小于1.2mm。管腔内无斑块回声，管腔无不足狭窄及扩张。颈总动脉内径颈内动脉内径颈外动脉内径。血管疾病医学知识培训第21页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病 正常颈动脉频谱呈三峰或二峰形，收缩期有两个峰，第一峰(V1)第二峰(V2)，舒张早期形成第三峰（图27-4），呈三峰递减型或二峰递减型(V2可显示不显著)。收缩期峰速颈总动脉颈外动脉颈内动脉，舒张末流速颈内动脉颈总动脉颈外动脉。颈内动脉呈低速低阻血流频谱，颈外动脉呈高速高阻血流频谱，颈总动脉阻力介于二者之间（图27-5）。血管疾病医学知识培训第22页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病 正常椎动脉管壁回声同颈动脉，横突孔内节段无法显示。椎动脉变异较多，双侧内径经常不一样，一侧可显著较对侧变细，甚至可一侧缺如。椎动脉血流频谱形态与颈内动脉相同，呈低阻低速血流频谱，老年人颅内动脉发生硬化阻力常增高。颈内静脉位于颈动脉外侧，横断面呈椭圆形，壁薄光滑，三层结构区分不清。管腔内无回声，有时可见静脉瓣回声。探头加压管腔可闭合。正常颈内静脉血流频谱呈三峰型，心脏收缩期及舒张中晚期血液流向心脏，形成两个负向波，舒张晚期右房收缩，血流反向形成正向第三波。血管疾病医学知识培训第23页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病三、颈部动脉疾病三、颈部动脉疾病（一）颈动脉硬化闭塞症（一）颈动脉硬化闭塞症闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans)是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引发慢性闭塞一个疾病。一些血管区域血流应力、张力和压力改变在本病发生中起主要作用，因为在血管分支或分叉对角处所产生湍流和剪切力改变可造成内膜细胞损伤和增殖，故内、中膜增厚或斑块常出现于动脉起始部、分叉处或弯曲处。因为动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，造成继发性血栓形成而逐步产生管腔狭窄或闭塞，造成颅内或患肢缺血等临床表现。动脉硬化轻者常无症状，狭窄显著者可出现短暂性脑缺血发作，栓子脱落可引发脑栓塞（图27-6）。血管疾病医学知识培训第24页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病血管疾病医学知识培训第25页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病【声像图特点声像图特点】早期表现为动脉内膜不光滑，表面粗糙；深入发展出现内、中膜增厚，内中膜分界不清，并可表现为不足隆起。颈动脉中段内、中膜厚度1.0mm或分叉处内、中膜厚度1.2mm可诊疗为内、中膜增厚，内、中膜厚度1.3mm或局部内、中膜厚度较周围厚一倍以上可诊疗为斑块。粥样斑块和血栓为低回声，纤维斑块为中等回声，钙化斑块为强回声且伴声影。斑块溃疡部分脱落后，表面出现缺损。斑块继发性血栓形成可逐步产生管腔狭窄或闭塞，狭窄部位多位于颈内动脉起始段，轻度狭窄不会引发血流动力学改变，中、重度狭窄时才有血流动力学改变。血管疾病医学知识培训第26页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病狭窄程度计算方法有内径计算法和面积计算法两种。面积狭窄率计算法：面积狭窄率(%Sten A)=(A-a)/A100。A为正常管腔面积，a为残余腔面积。内径狭窄率计算法：内径狭窄率(%Sten D)=(D-d)/D100。D为正常管腔内径，d为残余腔内径。多普勒检验：轻度狭窄者局部血流紊乱，出现湍流，远端血流状态正常。中、重度狭窄者局部血流速度增快，血流明亮，但极重度狭窄者血流速度反而减低。颈内动脉狭窄程度判断标准见表27-2。血管疾病医学知识培训第27页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病（二）颈动脉扭曲（二）颈动脉扭曲颈动脉可因发育异常或动脉粥样硬化等原因而发生扭曲，颈动脉弯曲成“C”或“S”形，常见于颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段。临床表现为波动性包块，可伴有头晕、头痛或伴有体位性加重现象（在平静或直立时症状不显著，在平卧、憋气时，颈部局部膨出显著），该病以中老年妇女多见。血管疾病医学知识培训第28页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病（三）锁骨下动脉盗血综合征（三）锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)多由锁骨下动脉起始段严重狭窄或闭塞所致。椎动脉由锁骨下动脉近端发出，当锁骨下动脉起始部严重狭窄或闭塞后，患侧上肢缺血，同侧及部分对侧动脉血液可经过椎动脉逆流入锁骨下动脉远端供给患侧上肢。因为椎动脉逆流，虹吸作用致Willis环压力下降，产生椎动脉供血不足症状，表现为：眩晕、视物含糊、复视、共济失调、晕厥等脑干、枕叶和小脑症状。临床以左侧为多见。常见病因有动脉硬化、多发性大动脉炎。少数为先天性，如主动脉缩窄、主动脉弓离断等。血管疾病医学知识培训第29页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病【声像图特点声像图特点】颈动脉弯曲成“C”或“S”形，少数呈盘旋状（彩图页图27-7），常合并动脉硬化和斑块形成。血管疾病医学知识培训第30页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病四、颈部静脉疾病四、颈部静脉疾病（一）颈静脉血栓（一）颈静脉血栓颈静脉血栓(thrombus of jugular vein)是由长久颈静脉压迫、炎症、术后、静脉吸毒、静脉插管以及安装心脏起搏器等引发。临床表现：无阻塞者多无症状，管腔阻塞后出现头面部肿胀，累及无名静脉时上肢同时出现肿胀。血管疾病医学知识培训第31页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病【声像图特点声像图特点】颈内静脉增宽，其内可见不规则形较低回声实性团块（图27-8），可累及无名静脉和锁骨下静脉，彩色多普勒可见血流变细，在实性回声团内出现缝隙状血流信号，完全阻塞管腔是血流信号消失。血管疾病医学知识培训第32页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病（二）颈静脉扩张症（二）颈静脉扩张症颈静脉扩张症(distention of jugular vein)为颈静脉管壁内弹力纤维降低或弹力纤维断裂所致。表现为颈内静脉扩张，壁变薄，部分病例可出现血栓或破裂出血。可为单侧或双侧。多发生于颈内静脉，也可发生于颈外静脉。临床表现：患者在哭闹、大声呼叫、咳嗽或屏气时颈部出现隆起，平静后消失。检验见颈部皮肤色泽正常。血管疾病医学知识培训第33页第三节颈部血管疾病第三节颈部血管疾病【声像图特点声像图特点】颈部静脉内径增粗，壁薄光滑，腔内为清楚无回声区（图27-9），探头加压管腔闭塞。合并血栓时，内可见实性回声。用力屏气时静脉横截面积较平静呼吸时增加一倍以上者可诊疗为本病。血管疾病医学知识培训第34页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病一、检验方法一、检验方法 上肢血管检验：取仰卧位，上肢外展，从锁骨上窝开始，检验锁骨下动脉起始段，在锁骨外侧段下方检验锁骨下动脉远端，至腋窝延续为腋动脉，沿血管走行追踪观察，在上臂前内侧观察肱动脉，至肘窝分为尺动脉和桡动脉，分别于前臂内侧和外侧观察。上肢深静脉与同名动脉伴行，检验方法同动脉。血管疾病医学知识培训第35页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病 下肢血管检验：取仰卧位，下肢略外展，在腹股沟部位观察股总动脉及股深、浅动脉，观察股总静脉时可在大腿根部前内侧先找到大隐静脉，向上追踪可找到股总静脉，观察静脉时，探头加压要轻。向下追踪可观察到股总静脉分为股深、浅静脉，其分叉低于股动脉分叉。向下追踪股浅动脉和股浅静脉至膝关节内上方。然后俯卧位观察腘静脉和腘动脉，观察时小腿要抬高一些，可把检验侧脚放在对侧脚上，腘静脉位于腘动脉浅层，在腘窝部位可观察小隐静脉上段。向下追踪可观察胫后动脉和胫后静脉。观察胫前动脉和足背动脉也可取坐位，在小腿前外侧观察胫前动脉上段，向下追踪至足背前上方观察足背动脉，在内踝下方可观察胫后动脉下段。检验下肢静脉时配合探头加压、瓦氏试验、小腿挤压试验等观察静脉有没有病变。血管疾病医学知识培训第36页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病二、正常超声表现二、正常超声表现 正常四肢动脉内膜、中膜和外膜三层结构清楚，内膜纤细光滑，呈略强回声，中膜呈低回声，外膜呈明亮强回声。正常四肢动脉频谱为高阻性血流，呈三相波，第一波为陡直收缩期尖峰，第二波为舒张早期形成反向波，第三波为舒张期中期又转为正向波，为动脉壁弹性回缩产生前向血流（图27-10）。血管疾病医学知识培训第37页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病 四肢深静脉与同名动脉伴行，小腿部位深静脉多为两支，少数人股浅静脉也为两支，一支较粗，另一支较细。正常四肢静脉张力较低，探头加压管腔可闭合，壁薄光滑，三层结构区分不清，内可见静脉瓣回声，下肢血管更显著。瓦氏试验各静脉瓣均无反流。浅静脉位于皮下脂肪层，从大隐静脉汇入股总静脉处或小隐静脉汇入腘静脉处向下追踪扫查可显示大、小隐静脉。正常人管径较细，瓦氏试验无反流。静脉血流频谱主要受呼吸影响，远心部位不随心脏跳动出现搏动，近心部位受到心脏搏动影响，随心动周期出现对应搏动。血管疾病医学知识培训第38页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病三、四肢动脉疾病三、四肢动脉疾病（一）动脉硬化性闭塞症（一）动脉硬化性闭塞症动脉硬化闭塞症（low extremity arteriosclerosis disease）是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引发慢性闭塞一个疾病，包括原因很多，糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、内皮功效障碍以及凝血和纤溶系统紊乱是其主要原因。一些血管区域血流应力、张力和压力改变在本病发生中起主要作用，因为在血管分支或分叉对角处所产生湍流和剪切力改变可造成内膜细胞损伤和增殖，故常出现于动脉分叉处、弯曲处及大分支起始段，普通好发于髂动脉、股动脉等下肢动脉近段大、中型动脉，糖尿病引发硬化多位于小腿以下胫前动脉、足背动脉和胫后动脉。大动脉粥样斑块或继发性血栓形成可造成管腔狭窄或闭塞，造成患肢缺血等临床表现。在四肢血管中下肢受累多于上肢，立位时下半身血压较高可能是其原因。血管疾病医学知识培训第39页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【临床表现临床表现】常有高血压、高血脂和糖尿病史，本病轻者常无症状，患肢发生缺血时出现发冷、麻木、疼痛、间隙性跛行，脉搏减弱以至消失，严重者足趾发生溃疡坏死。血管疾病医学知识培训第40页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】早期表现为动脉内膜不光滑，表面粗糙，内、中膜增厚，二者分界不清。管腔内出现斑块回声(彩图页图27-11)，股总动脉斑块多位于分叉前后壁，常较大，可为强回声或低回声，其余部位斑块常为小颗粒状。股浅动脉起始段常出现血栓，管腔出现局部狭窄或闭塞，狭窄部位局部血流增快，闭塞后局部血流消失，闭塞远段血管由侧支循环供血，血流频谱形态异常，流速减低，阻力指数减低，舒张早期负向血流消失。糖尿病患者病变多位于小腿以下胫前动脉、足背动脉和胫后动脉，尤以胫前动脉和足背动脉显著，表现为管腔壁增厚，管腔变细或闭塞，彩色多普勒可见血流信号变细、断续或消失，胫后动脉管腔多变细不显著。血管疾病医学知识培训第41页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病血管疾病医学知识培训第42页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病（二）血管闭塞性脉管炎（二）血管闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans）是一个原因不明，以侵犯四肢血管为主非化脓性动、静脉炎性疾病。多见于青壮年男性，大多数有吸烟史，半数有游走性表浅静脉炎和雷诺征，有二者同时存在，病变涉及上下肢中、小动脉及其伴行静脉，呈周期性、阶段性发展。早期有间歇性跛行，中晚期有静息痛，以趾(指)坏疽为主症，尤其是足趾，更严重者需截肢。血管疾病医学知识培训第43页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】病变多在股、腘动脉及其远端动脉，动脉呈节段性管壁增厚，管腔狭窄或闭塞（图27-12），闭塞段之间动脉和近心端动脉多属正常，动脉闭塞近远端多有侧支循环建立。与动脉相伴行静脉内膜不光滑，管壁增厚。彩色多普勒可见狭窄段血流变细，闭塞段血流信号消失（彩图页图27-13），闭塞段之间血管血流频谱形态异常，流速减低，阻力指数减低，舒张早期负向血流消失，甚至呈静脉样血流信号。血管疾病医学知识培训第44页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病（三）急性动脉栓塞（三）急性动脉栓塞动脉栓塞（arterial embolism）栓子能够为血栓、动脉硬化斑块脱落、细菌性纤维素凝聚物、空气等，以血栓最为多见。下肢动脉较上肢动脉常见，股总动脉发病最多，其次为腘动脉；上肢发病次序为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉；腹腔血管常发生在肠系膜上动脉。临床表现随阻塞平面和严重程度不一样而不一样，也与侧支循环建立情况相关。因急性肢体动脉栓塞表现为远端无脉、疼痛、苍白、冰凉、麻痹以及感觉异常。深入发展可出现坏疽。血管疾病医学知识培训第45页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】栓塞部位管腔内可见实性回声，血流信号消失或收缩期有少许血流经过，栓塞部位远段管腔张力减低，管径变细，有侧支循环时可见较弱血流信号，无侧支循环建立者，其内无血流信号。血管疾病医学知识培训第46页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病四、四肢静脉疾病四、四肢静脉疾病（一）下肢静脉血栓（一）下肢静脉血栓下肢静脉血栓（venous thrombus of lower limb）常见原因有产后、术后长久卧床、肢体挤压伤等。因为静脉回流障碍，临床表现为受阻以下段肢体肿胀、疼痛、发绀等多见。血栓可脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓以左侧多见，主要是因为右髂动脉交叉在左侧髂总静脉之上，引发左下肢静脉血流迟缓所致。血管疾病医学知识培训第47页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】病变深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔(图27-14)；急性期血栓为低回声，慢性期为较强回声；探头加压时，管腔不能被压瘪（注意：新鲜血栓不能用力压静脉管腔，尤其是血栓上缘，以免脱落致肺栓塞）。完全栓塞时，病变处无彩色血流信号，远心端血流流向浅静脉。部分栓塞时，于血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示。血栓治疗后可部分或全部再通，表现为管壁增厚，不规则，彩色多普勒血流变细、偏心（彩图页图27-15）；完全再通者无显著异常改变或管壁局部增厚不光滑，血流信号无显著变细，继发静脉瓣功效不全时瓦氏试验可见反流。超声应描述血栓发生范围、是否再通等，下肢深静脉血栓常起始于髂总静脉、髂外静脉、股总静脉或腘静脉，下端常达胫后静脉中下段。大隐静脉、小隐静脉、深浅静脉交通支及小腿肌间静脉也可发生血栓。血管疾病医学知识培训第48页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病血管疾病医学知识培训第49页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病（二）下肢静脉曲张（二）下肢静脉曲张下肢静脉曲张（varix of lower limb）可发生在大隐静脉或小隐静脉。原发性静脉曲张发生主要原因是先天性静脉壁或瓣膜微弱，长久站立工作时，静脉压增加，静脉扩张致静脉瓣关闭不全，血液发生倒流，倒流又逐步破坏远端静脉瓣，产生整条静脉血管曲张。临床表现为表浅静脉迂曲、扩张（图27-16），患者有轻度肿胀感和酸困乏力不适等，皮肤及皮下组织正常，病程长、病情严重时，则皮肤浮肿，站立、行走时有小腿疼痛和肿胀感，外踝皮肤有显著色素从容，甚至形成溃疡。继发性静脉曲张，多因为静脉血栓破坏静脉所致，病情比原发重。血管疾病医学知识培训第50页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】大隐静脉曲张出现在小腿内侧，小隐静脉曲张出现在小腿后方偏外侧，超声显示静脉管腔增宽，走行迂曲，无血栓形成时，内为无回声，彩色血流充盈良好。在大隐静脉或小隐静脉上段近汇入深静脉处观察瓦氏动作有没有反流，反流时间大于1秒；合并血栓形成时，静脉腔内可见实性回声，有时血栓在局部扩张静脉腔内呈球状，称静脉血栓瘤，彩色多普勒可见血流偏心、变细或完全消失（彩图页图27-17，图27-18）。血管疾病医学知识培训第51页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病血管疾病医学知识培训第52页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病（三）下肢深静脉瓣功效不全（三）下肢深静脉瓣功效不全下肢深静脉瓣功效不全（deep venous valve insufficiency of lower limb）可由先天发育缺点或受到损坏所致。正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉肌肉产生泵作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面协同作用。静脉瓣膜在血液回流中起单向限制作用。若有瓣膜缺点，则单向限制作用就会丧失，而引发血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会造成下级静脉瓣膜逐层破坏。而长久站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长久便秘等可使静脉内压力增高，加剧了血液对瓣膜冲击力和静脉壁压力，是造成静脉瓣关闭不全主要外因。静脉反流造成静脉压升高、液体外渗、下肢肿胀和浅静脉曲张，最终产生淤积性皮炎，色素从容和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。静脉血栓形成再通后可发生继发性静脉瓣功效不全。血管疾病医学知识培训第53页第四节四肢血管疾病第四节四肢血管疾病【声像图特点声像图特点】原发性深静脉瓣功效不全者，管壁光滑，不增厚，内无异常回声，彩色血流充盈好，有时可看到关闭不佳静脉瓣；继发性深静脉瓣功效不全者，管壁增厚，不光滑，腔内有血栓回声，有时可见受损不完整静脉瓣。瓦氏动作下肢静脉发生反流，反流时间大于1秒，严重者呈连续反流。血管疾病医学知识培训第54页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病（一）布（一）布-加综合征加综合征布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)是由各种原因所致肝静脉及其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引发常伴有下腔静脉高压和肝后门脉高压征一系列症候群。其病理改变包含：先天性血管畸形，包含下腔静脉膜性狭窄或闭塞、下腔静脉阶段性狭窄或闭塞、肝静脉一支或多支狭窄或闭塞；肝静脉及其开口以上段下腔静脉血栓形成；肝静脉及其开口以上段下腔静脉瘤栓形成；肝静脉及其开口以上段下腔静脉受外源性压迫致狭窄或闭塞。临床症状有门静脉高压和（或）下腔静脉高压症状与体征：乏力，腹胀，食欲减退，腹部疼痛，黄疸，肝大，胸或腹壁静脉曲张，腹水，下肢水肿或色素从容，上消化道出血（呕血或黑便），脾大，消瘦等。多无慢性肝炎或其它致肝损害病史。血管疾病医学知识培训第55页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病【声像图特点声像图特点】有学者按阻塞情况把布-加综合征分为三型：单纯肝内静脉阻塞型或闭塞型(I型)，隔段高位下腔静脉阻塞或闭塞型(型)，混合型(型)。下腔静脉内可见其管腔内隔膜、团块或其它异常回声(彩图页图27-)，远段下腔静脉扩张，不完全阻塞时彩色多普勒超声可见狭窄局部出现流速细、流速高、不受呼吸影响五彩血流。若下腔静脉完全阻塞，则下腔静脉管腔内局部无血流信号，远段下腔静脉重度扩张。病变在肝静脉时：二维超声可见狭窄或闭塞肝静脉远端肝静脉扩张，桥静脉形成，以及两支肝静脉之间交通支开放，狭窄或闭塞肝静脉内血流可经过桥静脉流入另一支肝静脉。当三支肝静脉闭塞时，肝静脉血流经尾状叶静脉、肝右后静脉或其它交通支入下腔静脉。超声其它表现：肝尾状叶肿大、脾大、腹腔静脉扩张、腹腔大量积液等，若为血栓或瘤栓造成布-加综合征，还可发觉肝癌、肾癌等其它病变。血管疾病医学知识培训第56页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病血管疾病医学知识培训第57页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病（二）门静脉海绵样变（二）门静脉海绵样变门静脉海绵样病变（cavernous transformation of portal vein）是因为门静脉系统先天性发育异常或继发于肝内外相关疾病造成门静脉及其分支慢性阻塞，入肝血流受阻，血液淤滞及血流量增加而造成门静脉压力增高，为减轻门脉高压形成门静脉周围侧支循环重建、再通，是机体为确保肝脏血流灌注量和肝功效正常一个代偿性病变。门脉海绵样变性分为原发性和继发性两大类，原发性门脉海绵样变性原因是非肝病原因所致，主要是因为门脉系统肝内外分支结构先天性发育异常或婴儿出生后脐静脉闭锁过程延伸，使得门脉管腔狭窄、甚至闭锁消失，部分则是脐肠系膜和肝静脉之间静脉丛异常增生。继发性门静脉海绵样变性则是正常门静脉系统，因为各种致病原因造成门脉血流受阻、血流淤滞及血流量增加而致门脉高压，侧支循环建立门脉再通。血管疾病医学知识培训第58页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病【声像图特点声像图特点】其诊疗关键点是：二维超声显示门静脉正常结构消失，其周围或管腔内有蜂窝状或迂曲管状结构(彩图页图27-)，脉冲多普勒可在异常管状结构内引出门静脉样连续状低速血流频谱。有学者依据形态学及超声表现将门脉海绵样变分为三型：肝外型，阻塞部位位于肝外，侧支血管仅位于门脉主干周围；肝内型，阻塞部位位于肝内，侧支血管位于肝内门脉小分支周围；肝内肝外型，阻塞部位既位于肝内，又位于肝外，门脉主干及左右支周围均可见到侧支血管。血管疾病医学知识培训第59页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病（三）肾动脉狭窄（三）肾动脉狭窄肾动脉狭窄（renal arterial stenosis）常见原因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎，少数为先天性肾动脉狭窄。60狭窄有临床意义。肾动脉狭窄患者临床主要表现为高血压。血管疾病医学知识培训第60页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病【声像图特点声像图特点】只有较瘦者可直接观察到肾动脉管腔，临床主要用频谱多普勒结合彩色多普勒进行诊疗。肾动脉狭窄超声诊疗标准：肾动脉狭窄处血流加紧，最高流速Vp180cms，肾动脉与主动脉最高流速比3.5。另外，肾动脉狭窄超声检验对操作者技术要求也较高。迄今为止，超声诊疗肾动脉狭窄还有一定争论，肾血管造影依然是诊疗金标准。彩色多普勒超声诊疗肾动脉狭窄，在必定其实际应用价值同时，仍有它不足。其原因是：检测肾动脉主干常有困难，对于肥胖和多气患者甚至不可能；另有1424患者有副肾动脉，而声像图通常难以检测。血管疾病医学知识培训第61页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病（四）胡桃夹综合征（四）胡桃夹综合征胡桃夹综合征（nut crackers syndrome）亦称左肾静脉压迫综合征，是儿童非肾性血尿常见原因之一。左肾静脉穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成夹角，跨越腹主动脉前方注入下腔静脉。正常时，腹主动脉与肠系膜上动脉所形成夹角为4560，被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等所填充，使左肾静脉不致受压；但青春期身高快速增加、椎体过分伸展、体型急剧改变等情况下，此夹角变小，左肾静脉受压致肾静脉淤血（图27-），发生血尿，还表现为蛋白尿和男性精索静脉曲张等。血管疾病医学知识培训第62页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病【声像图特点声像图特点】临床上往往借助超声来诊疗，其诊疗标准为：仰卧位腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左侧内径比腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处内径宽2倍以上（图27-23）；脊柱前凸位1520分钟后，两部位内径比4倍以上即可诊疗。亦可采取综合指标，即除以上表现外，再加上脊柱前凸位1520分钟后，左肾静脉扩张部血流速度9cm/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9以内为参考条件。血管疾病医学知识培训第63页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病（五）下腔静脉血栓（五）下腔静脉血栓下腔静脉血栓（inferior vena cava thrombosis）多是起于两侧髂股静脉血栓，先从一侧髂股静脉血栓开始，向近侧下腔静脉延伸或至对侧髂股静脉，少数血栓局限于下腔静脉，下腔静脉血栓常合并肾静脉血栓。若血栓位于肝静脉开口上方，则为Budd-Chiari 综合征。临床表现为下腹壁和下肢水肿，栓子脱落可造成肺栓塞。血管疾病医学知识培训第64页第五节腹部血管疾病第五节腹部血管疾病【声像图特点声像图特点】下腔静脉内径增宽，内有实质性回声，部分或全部占据血管腔（图27-24）。完全栓塞时，病变处无彩色血流信号；部分栓塞时，于血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示，血流束显著变细或为散在血流信号。向下追踪观察可见髂股静脉血栓。血栓局限于下腔静脉时，双下肢静脉内径增宽，张力增加，血流迟缓。下腔静脉血栓需与下腔静脉瘤栓进行判别，下腔静脉瘤栓多合并肝癌或肾癌，发觉肝肾原发灶，有利于栓子性质判定。血管疾病医学知识培训第65页第六节其它血管疾病第六节其它血管疾病（一）多发性大动脉炎（一）多发性大动脉炎多发性大动脉炎（multiple arteritis）又称为高安病（Takayasus arteritis）、无脉病，多发于青少年女性，男女之比是18，发病年纪多在2030岁。本病特点是主动脉及其主要分支多发性、非化脓性炎症性疾病，病变常累及多处血管，使受累血管发生狭窄或闭塞，少数可引发扩张或动脉瘤形成。可能与本身免疫性疾病、遗传原因及其它原因相关