影像学基础--胸片.ppt

目的要求了解呼吸系统影像学检查方法熟悉呼吸系统的正常X线表现掌握呼吸系统基本病变的X线表现掌握肺炎、肺结核的X线表现掌握肺癌的X线、CT 表现熟悉常见纵隔肿瘤的CT表现影像学检查方法普通检查透视(fluoroscopy)X光摄片(plane film)特殊检查支气管造影(Bronchography)CT(Computed Tomography)MRI(Magnetic Resonance Imaging)概述 胸部X线检查临床应用最广泛肺组织充满空气，与周围组织形成良好的自然对比。许多胸部疾病可通过普通X线检查来发现病变。检查方法简单，费用相对较低，它已成为胸部疾病早期发现、随访、普查等不可缺少的检查方法。概述X线表现只是大体病理生理及病理解剖改变的反映，它不能反映组织学改变。同种疾病可以有不同的X线表现，不同疾病可以有同种X线表现。微小病变X线检查可能漏诊，须借助特殊检查（如CT、支气管造影等）。正常影像解剖正常影像解剖一、正常一、正常X线表现线表现（一）胸廓：包括软组织和骨骼（一）胸廓：包括软组织和骨骼1.软组织的影像有软组织的影像有（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶（2）胸大肌）胸大肌（3）女性乳房和乳头）女性乳房和乳头（4）第一、二肋骨伴随阴影）第一、二肋骨伴随阴影2.肋骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸椎肋骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸椎胸部正常X线表现正常胸部X线影像是胸腔内外各种组织和器官重叠的总合投影正确读片顺序：应该是从外向内胸廓(软组织、骨骼)纵隔横膈胸膜肺胸廓（软组织）胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle)两肺尖内侧外缘锐利、均匀致密影像锁 骨 上 皮 肤 皱 褶(skin reflection over the clavicle)与锁骨上缘平行的35mm宽的薄层软组织影胸廓（软组织）胸大肌(pectoral muscle，major)两侧肺野中、外带扇形致密影，下缘锐利、均匀致密阴影，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续胸廓（软组织）女性乳房(female breast)及乳头(nipple)乳房：两肺下野下缘清楚、上缘模糊，其下缘向外与腋部皮肤连续乳头：两侧对称，透视下转动体位即可与肺野分开胸廓（骨骼）肋骨(ribs)起于胸椎两侧，后段水平，前段自外上向内下倾斜走行先天变异颈肋(cervical rib)叉状肋(bifurcation of rib)肋骨联合(fusion of rib)：多见于第5、6后肋胸廓（骨骼）肩胛骨(scapula)锁骨(clavicle)胸骨(sternum)胸椎(thoracic spine)气管和支气管气管(trachea)：起于环状软骨下缘（约第6、7颈椎高度），下缘在第56胸椎平面分为左、右主支气管支气管(bronchus)：右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管，左主支气管分为上、下两支肺叶支气管纵隔(mediastinum)位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间主要结构：心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织纵隔划分九分法：在侧位胸片上将纵隔分为前、中、后及上、中、下共9个区膈及胸膜膈(diaphragm)：分左、右两叶，右膈顶较左膈顶高12cm动态观察膈的运动胸膜(pleura)：分为壁层胸膜和脏层胸膜，之间构成胸膜腔一般不显影，在胸膜反褶处X线与胸膜走行方向平行时，显示为薄层状线状致密影心影大小问题心影大小问题描述胸片的重要术语肺野(lung field)含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺门(hilar shadow)是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织的总和投影，其中主要由肺动脉、静脉的大分支构成。肺纹理(lung markings)自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，其构成同肺门。胸部基本病变的影像学表现（主要掌握X线表现）肺部基本病变（七大基本病变）支气管阻塞性改变肺门改变胸膜病变纵隔改变肺部的基本病变共有七大基本病变：渗出与实变增殖纤维化钙化肿块空洞与空腔间质性病变渗出与实变(exudation、consolidation)是机体的急性炎症反应，活动性强常见于肺炎、渗出性肺结核、肺出血.病理：肺泡内的气体被渗出物代替 液体、蛋白、细胞渗出与实变的X线表现渗出表现为密度不太高的较均匀的云絮状阴影，边缘模糊，与正常肺组织无明确界限。实变多数连续的肺泡渗出形成单一片状致密影，边界模糊，小范围实变与渗出表现类似，大范围实变可以累及整个肺叶，支气管充气征阳性。增殖(proliferation)常见于肺结核和各种慢性肺炎，活动性小。病理：肺的慢性炎症形成肉芽组织X线表现：病灶较小，呈结节样，边界清，典型者呈梅花瓣样，无融合趋势。纤维化(fibrosis)常见于结核，是慢性炎症的痊愈过程之一。病理：肺组织坏死后，被纤维结缔组织代替。可表现为局限性纤维化和弥漫性纤维化。纤维化的X线表现局限性纤维化局限性条索状影，密度高，僵直，与正常的肺纹理走行不同。一般不引起周围组织的牵拉。弥漫性纤维化常累及肺间质，除了局限性纤维化表现，还有容积缩小表现（如周围组织受到牵拉，向患侧移位，胸廓可以萎陷，肋间隙变窄），有时可见支气管扩张。钙化(calcification)多见于肺结核愈合期，有时可见某些肿瘤组织钙化。病理：钙质沉着在病灶上X线表现：密度很高，超过肉芽组织，其边缘锐利，形态不一，可为斑点状，块状，球形等。肿块(mass)常见于肺肿瘤，也可见于非肿瘤性的结核球或炎性假瘤，球形肺炎。X线表现：密度界于钙化与渗出之间。形态呈圆形或卵圆形，边缘清楚。分叶状或边缘毛刺是恶性肿瘤的表现。空洞与空腔(cavity、intrapulmonary air containing space)常见于结核、肺脓肿、肺癌等。病理：肺组织坏死经引流支气管排除，空洞壁 由坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿 瘤组成。X 线表现：大小形态不同的透明区，有时可见液平，其壁可厚可薄，规则或不规则。可分为无壁、薄壁、厚壁空洞。间质性病变(interstitial disease)见于肿瘤的淋巴管播散、组织细胞病X、结缔组织病，特发性间质纤维化等。病理：发生于肺间质的弥漫性疾病X线表现：条索状、网状阴影伴广泛性小结节支气管阻塞性病变的X线表现支气管阻塞 不完全 完全阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张(obstructive emphysema)(obstructive atelectasis)阻塞性肺炎(obstructive pneumonia)阻塞性肺气肿(obstructive emphyseme)病因支气管腔内阻塞(肿块、异物、分泌物、水肿)支气管腔外压迫(肿瘤、淋巴结）定义肺气肿系肺组织过度充气而膨胀的一种状态发生机理支气管部分阻塞产生活塞作用，空气能吸入而不能完全呼出，致使相关肺泡过度充气膨胀，形成肺气肿。弥漫性阻塞性肺气肿X线表现两侧肺透明度增加肺纹理稀疏、变直、变细胸廓呈桶状，前后径增加肋骨走向变平，肋间隙增宽横膈低平，活动度减弱心影狭长呈滴状局限性阻塞性肺气肿X线表现局部肺透明度的增加X 线表现取决于支气管阻塞的部位儿童注意支气管异物成人注意早期肺癌阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)定义各种原因导致肺内气体减少、肺体积缩小的改变机理支气管完全阻塞后，与阻塞相关的肺内气体不能进入，也不能呼出，原来肺内的气体被毛细血管吸收，肺体积缩小。阻塞性肺不张的X线表现 X线表现与阻塞部位有关主支气管阻塞一侧性肺不张叶支气管阻塞肺叶不张此外还有肺段、肺小叶不张两侧性肺不张死亡死亡阻塞性肺不张的X线表现一侧性肺不张患侧肺野致密，密度均匀性增高，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，健侧可有代偿性肺气肿。肺叶不张不同肺叶不张的X表现各不相同，共同特点是肺叶缩小，密度均匀性增高，纵隔和肺门不同程度向患部移位，邻近肺叶代偿性肺气肿。右上叶肺不张为三角形。气管、支气管异物气管、支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)常见于5岁以下的儿童右下支气管最多见 不透光：钱币、钉、针.异物 透光：花生米、豆粒.后果阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎、纵隔摆动支气管扩张症支气管扩张症(brochiectasis)典型临床表现咳嗽、咯血、咳脓臭痰病因慢性感染导致支气管壁弹力纤维破坏长期慢性支气管病变引起支气管内压增高肺不张及肺纤维化牵拉支气管壁支气管扩张症的平片X线表现轻度早期支扩无异常表现中度支扩可表现为肺纹理的增粗、紊乱、或呈网状。重度支扩可见管状或囊状充气的支气管，有时可见液平。其它表现：肺内炎症、肺源性心脏病支气管扩张的特殊检查的影像学表现支气管造影可明确支扩的部位、范围及类型，对手术非常重要。囊状扩张造影分型 柱状扩张 混合扩张高分辨CT扫描及螺旋CT三维重建能部分取代支气管造影。肺门改变胸膜基本病变纵隔基本病变及纵隔肿瘤肺门改变肺门增大肺门缩小（先天性肺动脉分支狭窄）肺门移位肺门增大肺门淋巴结肿大肺结核、结节病、淋巴瘤、肿瘤转移等肺门肿瘤中央型肺癌血管性扩张先天性心脏病左向右分流、肺动脉高压，风心肺门缩小一侧肺门缩小先天性肺动脉分支狭窄两侧性肺门缩小TOF胸膜基本病变胸膜积液（胸水）胸膜积气（气胸）胸膜增厚、粘连和钙化胸腔积液(pleural effusion)正常胸膜腔有少量液体起到润滑作用，若液体过多则产生胸腔积液。X线平片检查能明确积液的存在，仅根据平片难以区别积液的性质，可结合临床来推测积液可能为何种性质。积液可为渗出液、漏出液、血液、脓液、乳糜液等胸腔积液的分类少量积液游离性胸腔积液 中等量积液大量积液胸腔积液包裹性胸腔积液限局性胸腔积液 叶间积液肺底积液少量胸腔积液的X线表现肋膈角变钝，横膈面可见透视下液体随呼吸而移动中等量胸腔积液的X线表现定义：积液上缘达中肺野则为中等量积液X线表现：中下肺野大片密度增高影肋膈角闭锁，横膈面不清上缘呈外高内低、凹面向上的斜形弧线上缘斜形弧线形成的原因大量胸腔积液的X线表现定义积液的上缘达上肺野X线表现：患侧肺野呈大片致密影，有时仅肺尖部透明纵隔向健侧移位肋间隙增宽，胸廓饱满横膈下降包裹性胸腔积液(encapsulated effusion)胸膜积液同时伴有胸膜粘连则产生包裹积液X线表现：病变常发生在侧胸壁，表现为侧胸壁边缘光滑、半圆形密度影突向肺野，其上下缘与胸壁的夹角为钝角。气胸(pneumothorax)定义：空气进入胸腔则形成气胸病因：自发性(严重肺气肿、胸膜下大泡破裂、不明原因)外伤性(胸部手术后，外伤等)人工气胸(已淘汰)X线表现：被压缩的肺与胸膜间出现透明度增高，其中没有肺纹理，肺组织向肺门压缩。其它有胸腔容积增大表现。液气胸（hydropneumothorax）定义：胸腔积液积气并存X线表现：气体向上、液体向下形成液平面其他表现同气胸胸膜增厚、粘连和钙化(pleural thickening,adhesion,calcification)病因：胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生、或外伤出血机化所致。X线表现：粘连位于肋膈角处表现为肋膈角变钝，透视可见局部横膈运动受限。横膈处粘连见横膈上缘幕状突起。广泛胸膜肥厚则表现一侧肺野密度增高，其他加上容积缩小表现。胸膜钙化病因：多见于结核性胸膜炎、脓胸及血肿机化.X线表现：片状、不规则点状或条状高密度影纵隔基本病变形态改变：纵隔增宽胸腺、炎症、肿瘤、大血管病变位置改变肺不张、胸腔积液、纵隔肿瘤能使纵隔向健侧或患侧移位纵隔肿瘤儿童正常胸腺易误诊为纵隔肿瘤多数纵隔肿瘤在纵隔内有其特定的部位前纵隔：胸腺瘤、生殖细胞肿瘤（畸胎瘤等）中纵隔：淋巴瘤后纵隔：神经源性肿瘤胸腺瘤胸腺瘤前纵隔最常见的肿瘤部分胸腺瘤患者出现重症肌无力胸腺瘤分为良性和侵袭性胸腺瘤，部分可完全囊变。胸腺瘤CT表现良性胸腺瘤位于上中纵隔，肿瘤轮廓光滑，有时可呈分叶状。部分肿瘤可钙化，增强扫描肿瘤呈中度强化。周围组织可受压。侵袭性胸腺瘤边界不清，邻近组织可受到侵犯。平扫密度不均匀，增强后呈不均匀强化。有时可伴发胸腔积液。畸胎瘤畸胎瘤分为成熟及非成熟畸胎瘤前者为良性，呈囊性改变为主，同时有实质成分，常见到钙化和脂肪。后者以实质成分为主，肿瘤常为浸润性生长，密度不均匀，可能见不到钙化及脂肪成分。淋巴瘤淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金病，后者更常见。成人淋巴瘤以中纵隔为主，儿童以前纵隔为主，常同时累及中纵隔。胸腔积液常见，心包积液也不少见。淋巴瘤CT表现平扫：肿瘤轮廓为分叶状，呈等密度，常伴斑片状低密度坏死灶。增强扫描为中等度强化，坏死区不强化。神经源性肿瘤神经源性肿瘤位于后纵隔良性者为神经节细胞瘤、神经鞘瘤等恶性主要是神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤神经源性肿瘤的 CT表现良性肿瘤边缘光滑，密度相对均匀，有时可见肿瘤囊变的低密度区，实质部分强化方式多样，肿瘤可通过椎间孔向椎管内延伸。神经母细胞瘤可呈分叶状，典型特点为斑点状钙化，肿瘤密度不均匀，也可向椎管内延伸，增强扫描强化不均匀。肺部常见病的X线表现肺部常见病肺部常见病包括炎症、结核和肿瘤 大叶性肺炎炎症 小叶性肺炎 间质性肺炎 I型 II型结核 III型 IV型 V型 原发性肿瘤肿瘤 继发性肿瘤大叶性肺炎大叶性肺炎(lobar pneumonia)病原：肺炎双球菌病理：渗出性病变累及整个肺叶或肺段主要临床表现：好发于青壮年，儿童不少见高热、咳嗽、咳铁锈色痰X线表现出现晚于临床症状，消散也晚于临床大叶性肺炎的X线表现不同时期有不同的X线表现：充血期正常或仅表现肺纹理的增多实变期均匀的大片的阴影以肺叶或肺段为轮廓，有时可见支气管充气征阳性消散期病灶密度开始不均匀，从外围开始吸收小叶性肺炎小叶性肺炎(支气管肺炎支气管肺炎)(lobular pneumonia,bronchopneumonia)病原链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌病理病变沿支气管分布，表现为细小支气管壁充血、水肿，肺小叶渗出，细支气管阻塞。临床表现好发于婴幼儿、老年人，体弱者.高热、咳嗽、气促、呼吸困难.小叶性肺炎的X线表现两侧肺纹理增多、增粗、模糊；两肺中下肺野内中带多发性小斑片状阴影，有时可融合成大片；X线表现变化快。肺脓肿肺脓肿(lung abscess)病原：各种化脓菌病理：肺内炎性病变引起肺组织坏死和液化，可与引流支气管相通，形成气液面。临床表现：高热、咳嗽、咳大量的脓臭痰肺脓肿的X线表现肺纹理改变不明显；大片渗出实变区中央出现空洞，并可见液平；以单发多见，动态变化慢。肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)肺结核曾是严重威胁人民生命健康的疾病，解放后发病率明显下降，但目前又有上升的趋势。机体的免疫力与结核菌的毒力、数量直接影响病变性质、病程转归。病理：发病初期以渗出及增殖为主，以后可以干酪性坏死，形成空洞，纤维化、钙化、也可以通过血行播散、沿支气管播散。原发性肺结核原发性肺结核(I型型)原发性肺结核为初次感染所发生的结核，多见于儿童。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征指肺内原发灶+结核性淋巴管炎+胸内结核性淋巴结炎。原发综合征的X线表现肺内原发灶：中下肺野靠近胸膜处大小不等边缘模糊的渗出影结核性淋巴管炎：自原发灶指向肺门的淋巴管炎表现为数条条索状致密影淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴管炎临床不易见到胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核是原发性肺结核最常见的类型原发综合征中淋巴管炎及原发灶较易吸收，而淋巴结炎常伴不同程度干酪性坏死，愈合慢，这时原发性肺结核表现为胸内淋巴结结核。胸内淋巴结结核分为结节型和炎症型胸内淋巴结结核的X线表现结节型肺门或纵隔旁圆形或卵圆形或分叶状边缘清楚的肿块影炎症型肺门影增大，边缘模糊，原因是淋巴结周围有炎症转归：98%痊愈，通过吸收、纤维化、钙化.12%播散，通过血管、支气管、淋巴管血行播散型肺结核血行播散型肺结核分型：急性粟粒型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核形成的病理基础结核菌一次大量或短时间内多次进入血液临床表现：寒战、高热等结核中毒症状急性粟粒型肺结核的X线表现早期肺野呈毛玻璃样改变；以后出现大小约1.52mm粟粒样病灶，其大小、密度、分布均一致；正常肺纹理不能显示。转归：完全吸收、偶尔纤维化或钙化、个别病例恶化病灶融合干酪化，形成空洞。亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核病理结核菌少量、长时间多次进入血液临床症状较急性粟粒型肺结核轻X线表现两肺病灶大小、密度、分布均不一致，以粟粒病灶为主，可伴结节灶。转归：同急性粟粒型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核是继发性肺结核中最常见的类型病源：内源性(多见)：原结核灶重新活动外源性(少见)：原结核灶痊愈，机体又一次感染 结核菌临床表现：轻重不一病变部位：两侧肺尖、锁骨下区、下叶背段浸润型肺结核X线表现肺尖、锁骨下区、下叶背段渗出性病灶，其密度较一般炎症高，随着病程发展可在同一个部位见到其它多种基本病变如增殖、纤维化、钙化或空洞形成。特殊类型：结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核由具有空洞的浸润型肺结核持久不愈而形成，是成人慢性结核的晚期阶段。X线表现：空洞性病变+广泛性纤维化+沿支气管播散病灶预后差结核性胸膜炎结核性胸膜炎多见于儿童及青少年分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎干性胸膜炎X线表现可能无异常渗出性胸膜炎同胸腔积液肺肿瘤 良性原发性 恶性.肺癌肺肿瘤 转移性肺内肿瘤绝大多数是恶性恶性中以支气管肺癌最多见中央型肺癌分类按部位分类：中央型、周围型、肺泡细胞癌按生长方式分类：管内型、管壁型、管外型、细支气管癌、肺泡癌按病理分类：鳞癌、腺癌、未分化癌、复合癌 中央型肺癌中央型肺癌肿瘤生长在肺段或肺段以上支气管早期肿瘤局限在腔内时平片可能无异常若影响支气管通气则产生肺气肿或肺不张肿瘤向腔外生长则平片能见到肺门附近分叶状、边缘有毛刺的肿块CT能发现早期病灶周围型肺癌周围型肺癌肿瘤生长在段以下支气管症状出现晚早期周围型肺癌表现为结节影，少数为浸润影中晚期表现为肿块，直径大于3cm，肿瘤可呈分叶状，伴短毛刺或脐状切迹。中心可坏死形成癌性空洞。可有胸膜凹陷征。转移性肺癌转移性肺癌由身体的其它部位恶性肿瘤通过不同途径转移到肺部形成血行转移最多见X线表现：两肺野大小不等、边缘光圆形块影，似棉花球谢谢！