医学课件妇科异位妊娠医疗护理教学查房.ppt

目 录 相关知识相关知识1 54病例介绍病例介绍3护理措施护理措施问题讨论问题讨论护理问题护理问题2 进入进入护理教学查房护理教学查房床床 号：号：4444床床 姓姓 名：王超南名：王超南性性 别：女别：女 年年 龄：龄：3030岁岁身高：身高：158cm 158cm 体重：体重：60kg60kg婚婚 姻：已姻：已 职职 业：无业：无 文文 化：大专化：大专 民民 族：汉族族：汉族费用类型：市医保费用类型：市医保入院日期：入院日期：2017-09-29 12:232017-09-29 12:23 病例介绍病例介绍 病例介绍病例介绍 v主主 诉诉：“腹痛腹痛2小时余小时余”v现现病史：病史：患者平素月经规律，患者平素月经规律，14岁，岁，6/28天，量中等，无痛天，量中等，无痛经。前次月经：经。前次月经：2017-8-2，量等同于平时。，量等同于平时。8月底出现一次少月底出现一次少许阴道出血，暗红色，约许阴道出血，暗红色，约4天干净，自认为月经提前，未重视，天干净，自认为月经提前，未重视，未就诊。未就诊。9月月15日再次出现一次阴道暗红色出血，日再次出现一次阴道暗红色出血，2天干净，天干净，未重视。今日上午未重视。今日上午10点左右无明显诱因出现下腹痛，渐加重，点左右无明显诱因出现下腹痛，渐加重，自觉渐乏力，嗜睡，家属送来医院急诊，到院时已自觉渐乏力，嗜睡，家属送来医院急诊，到院时已休克休克，测，测血压血压80/50mmHg，脉搏，脉搏105次次/分左右，可叫醒，能准确对答，分左右，可叫醒，能准确对答，急查尿妊娠试验示急查尿妊娠试验示阳性阳性，急诊床边急诊床边B超提示超提示盆腹腔大量积液，盆腹腔大量积液，急诊拟急诊拟“腹腔积液：异位妊娠腹腔积液：异位妊娠？”收入院收入院，感，感有肛门坠胀感有肛门坠胀感，有有恶心呕吐恶心呕吐，无阴道出血，无阴道组织物排出，近期饮食睡，无阴道出血，无阴道组织物排出，近期饮食睡眠可，大小便正常。眠可，大小便正常。v入院入院诊断：断：1.异位妊娠异位妊娠2.失血性休克失血性休克3.疤痕子疤痕子宫（剖（剖宫产术后）后）v既往史：既往史：无无异常异常v个人史：个人史：无异常无异常v婚育史：婚育史：2222岁结婚，婚，足月产足月产1 1次次 早产早产:0:0次次 流产次数流产次数:1:1次次 现存现存 1 1子，子，0 0女女v月月经史：史：月经史：初潮月经史：初潮:14:14岁岁 经期经期:6:6天天 周期周期:28:28天天 量中。量中。既往无痛既往无痛经史。史。末次月经末次月经:2017:2017年年8 8月月2 2日日 前次月经：前次月经：20172017年年7 7月月2 2日日v家族史：家族史：无异常无异常 病例介病例介绍 入院查体入院查体生命体征：生命体征：T：36.3P：106次次/分分 R：19次次/分分 BP：72/43mmHg.神神志：嗜睡（处于志：嗜睡（处于休克状态休克状态）面面容：贫血貌容：贫血貌 痛苦貌痛苦貌触触诊：无明显肌紧张，未及包块，诊：无明显肌紧张，未及包块，下腹部压痛及反下腹部压痛及反 跳痛跳痛叩叩诊：移动性浊音诊：移动性浊音（阳性）（阳性）手术瘢痕：下腹部见一横形陈旧性手术疤痕，散在手术瘢痕：下腹部见一横形陈旧性手术疤痕，散在3枚陈旧性手术疤痕枚陈旧性手术疤痕 病例介病例介绍 v急诊床边急诊床边B B超超提示盆腹腔大量积液提示盆腹腔大量积液v尿尿HCGHCG妊娠试验妊娠试验（阳性）（阳性）v血血-HCG -HCG 22755.1mIU/ml22755.1mIU/ml 病例介绍病例介绍 辅助检查辅助检查病史资料病史资料-器械检查器械检查急诊床边超提示：盆腹腔大量积液急诊床边超提示：盆腹腔大量积液病历介绍-实验室检查实验室检查病例介绍-实验室检查实验室检查其他检查：其他检查：v血常规血常规（血型）（血型）（104g/L）v血交叉血交叉（B型型 RH阳性）阳性）v凝血凝血（正常）（正常）v肝肾功能肝肾功能（正常）（正常）v免疫八项免疫八项（正常）（正常）v心电图心电图（正常）（正常）病例介绍病例介绍 病历介绍-实验室检查实验室检查病历介绍-实验室检查实验室检查v09-29 12:23 09-29 12:23 患者因患者因“腹痛腹痛2 2小时余小时余”急急诊查尿妊娠查尿妊娠试验示试验示阳性阳性，B B超提示超提示：盆腹腔大量积液盆腹腔大量积液。急诊拟急诊拟“腹腔积液：异位妊娠？腹腔积液：异位妊娠？”收入我科，立即给予开通收入我科，立即给予开通静脉通道、心电监护、氧气吸入、床边心电图、中静脉通道、心电监护、氧气吸入、床边心电图、中凹卧位、保暖等护理措施，积极完善各项术前准备凹卧位、保暖等护理措施，积极完善各项术前准备v09-29 12:5509-29 12:55去手术室在全麻下行腹腔镜探查术，术去手术室在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔大量游离血及凝血块，左侧输卵管呈紫中见盆腹腔大量游离血及凝血块，左侧输卵管呈紫蓝色增粗膨大，约蓝色增粗膨大，约4*3cm4*3cm大小，峡部见一破口见活动大小，峡部见一破口见活动性出血。遂行性出血。遂行“腹腔镜下左侧输卵管切除术腹腔镜下左侧输卵管切除术”，术术中出血约中出血约1800ml1800ml，补液，补液3000ml3000ml 病例介病例介绍 v09-29 15:0009-29 15:00术毕回室，血压术毕回室，血压107/64mmHg107/64mmHg，心率，心率100100次次/分，呼吸：分，呼吸：1818次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度98%98%。给予一级。给予一级护理、禁食、心电监护、吸氧、气压治疗、五水头护理、禁食、心电监护、吸氧、气压治疗、五水头孢唑林钠预防感染、补液等对症处理，术后病情平孢唑林钠预防感染、补液等对症处理，术后病情平稳。术后稳。术后2h2h护理风险评分：护理分级评分护理风险评分：护理分级评分3030分，压分，压疮评疮评1616分，坠床评分，坠床评1 1分，跌倒评分，跌倒评4 4分，疼痛评分，疼痛评2 2分，分，DVTDVT评评8 8分分v术后诊断：术后诊断：1 1、左侧输卵管妊娠破裂、左侧输卵管妊娠破裂 2 2、失血性休克、失血性休克 3 3、疤痕子宫（剖宫产后）、疤痕子宫（剖宫产后）病例介病例介绍 09-29 16:20 09-29 16:20 遵医嘱予以悬浮少白细胞红细胞遵医嘱予以悬浮少白细胞红细胞3U3U输注，输注，19:0519:05输血结束，无输血反。输血结束，无输血反。19:1019:10复查血常复查血常规示：血红蛋白规示：血红蛋白:74g/L74g/L09-30 10:00 09-30 10:00 术后第一天，晨体温术后第一天，晨体温36.636.6，腹，腹部穿刺孔敷料清洁干燥，稍感下腹穿刺口处疼痛，部穿刺孔敷料清洁干燥，稍感下腹穿刺口处疼痛，夜眠正常。夜眠正常。15:00 15:00拔除尿管后自解小便、畅，肛门拔除尿管后自解小便、畅，肛门尚未排气。晨查血细胞分析（五分类）：中性粒细尚未排气。晨查血细胞分析（五分类）：中性粒细胞比率胞比率:79.80%:79.80%，血红蛋白，血红蛋白:7474g/Lg/L，继续予预继续予预防感染补液对症治疗防感染补液对症治疗 病例介病例介绍 10-01 10:30 10-01 10:30 术后第二天，晨体温术后第二天，晨体温36.036.0，内裤上少许暗红色血性分泌物，肛门已排气，内裤上少许暗红色血性分泌物，肛门已排气，大便未大便未解解。遵医嘱继续予抗生素预防感染，口服多糖铁纠正。遵医嘱继续予抗生素预防感染，口服多糖铁纠正贫血治疗贫血治疗10-02 16:49 10-02 16:49 术后第三天，阴道流血较前减少，术后第三天，阴道流血较前减少，约约1ml1ml，色暗红，大便，色暗红，大便已已解。遵医嘱今日停抗生素治解。遵医嘱今日停抗生素治疗。疗。今复查血今复查血HCG:2098.3mIU/mLHCG:2098.3mIU/mL 病例介病例介绍 10-04 10:3210-04 10:32 术后第五天，今予以腹部伤口拆线术后第五天，今予以腹部伤口拆线.病理检查结果示：（左侧输卵管）可见绒毛。复查病理检查结果示：（左侧输卵管）可见绒毛。复查血细胞分析：白细胞数血细胞分析：白细胞数:6.03109/L;:6.03109/L;中性粒细胞中性粒细胞比率比率:72.80%;:72.80%;血红蛋白血红蛋白:76g/L76g/L;血小板血小板:147109/L:147109/L10-05 09:00 10-05 09:00 出院休养出院休养 病例介病例介绍 2 23 31 1组织组织灌注量不足灌注量不足与腹腔内出血与腹腔内出血甚至失血性休甚至失血性休克有关克有关 术前前护理理问题 恐惧恐惧/焦虑焦虑 与生命受到威与生命受到威胁及担心不能胁及担心不能再次妊娠有关再次妊娠有关疼痛疼痛与输卵管妊娠与输卵管妊娠导致输卵管膨导致输卵管膨胀有关胀有关。Company LogoCompany Logo积极抗休克，并做好术前准备积极抗休克，并做好术前准备建立静脉通道，建立静脉通道，做好输血输液准备做好输血输液准备 组织灌注量不足组织灌注量不足密切观察病情变化密切观察病情变化 护理措施理措施 安慰病人，分散病人注意力安慰病人，分散病人注意力 各种操作时动作轻柔各种操作时动作轻柔 疼疼痛痛 护理措施理措施 协助患者采取舒适卧位协助患者采取舒适卧位 恐惧恐惧 1 13 3告知患者再孕时告知患者再孕时需在医生指导下需在医生指导下进行，以防再次进行，以防再次异位妊娠异位妊娠2 2 护理措施理措施 恐惧恐惧/焦虑焦虑讲解异位妊娠疾讲解异位妊娠疾病相关知识，给病相关知识，给予心理安慰，缓予心理安慰，缓解紧张焦虑情绪解紧张焦虑情绪指导患者保持良好指导患者保持良好的心态，的心态，正视现实，正视现实，以积极配合治疗以积极配合治疗术后护理问题潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克 感染感染 皮肤完整性受损皮肤完整性受损疼疼 痛：与痛：与手术切口、肩背部疼痛有关手术切口、肩背部疼痛有关清理呼吸道低效：与手术导致咳嗽无力或无效及麻醉清理呼吸道低效：与手术导致咳嗽无力或无效及麻醉药抑制咳嗽反射有关药抑制咳嗽反射有关焦虑焦虑/恐惧：与担心术后愈后及生育有关恐惧：与担心术后愈后及生育有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量:与出血及手术后摄入下与出血及手术后摄入下降有关降有关术后护理：术后护理：按全麻按全麻护护理常理常规护规护理。理。麻醉未醒去枕平麻醉未醒去枕平卧卧6 6小时，严密监测生命体征，给氧、心电监护、气小时，严密监测生命体征，给氧、心电监护、气压治疗等压治疗等饮食：饮食：术术后后禁食禁饮禁食禁饮6 6小小时时，无，无恶恶心、呕吐者根据病心、呕吐者根据病情可情可进进半流半流质饮质饮食食活活动动：指：指导导患者患者术术后行床上活后行床上活动动；6 6小小时时后，根据病后，根据病情情协协助患者下床活助患者下床活动动病情观察：密切观察生命体征病情观察：密切观察生命体征变变化化，测测量血量血压压、脉、脉搏搏3030分分钟钟一次，一次，6 6小小时时平平稳稳后停后停测测；加强巡视，观察加强巡视，观察患者神志，有无肩背部疼痛；腹部敷料是否干燥；患者神志，有无肩背部疼痛；腹部敷料是否干燥；有无腹痛及腹有无腹痛及腹胀胀；有无阴道出血有无阴道出血；小便的色、性状、小便的色、性状、量等量等术后护理措施如有如有肩背部疼痛肩背部疼痛可适当延可适当延长长吸氧吸氧时间时间，吸氧可增加，吸氧可增加组织组织血氧含量，促血氧含量，促进进O O2 2 与与COCO2 2交交换换，加速腹腔内残留，加速腹腔内残留COCO2 2排出，减少排出，减少COCO2 2残留残留留置尿管留置尿管护护理：保持尿管通理：保持尿管通畅畅，2424小小时时尿量尿量2000ml2000ml，会阴擦洗每日，会阴擦洗每日1-21-2次，保持外阴清次，保持外阴清洁洁预防压疮：尽早活动，勤翻身预防压疮：尽早活动，勤翻身心理护理：讲解疾病相关知识及术后康复知识，主心理护理：讲解疾病相关知识及术后康复知识，主动关心患者，调整患者心理状态。动关心患者，调整患者心理状态。术后护理措施饮食：增加营养，补血饮食饮食：增加营养，补血饮食休息：加强休息，全休休息：加强休息，全休1 1月后月后根据病情、工作量恢复工作根据病情、工作量恢复工作活动：逐渐增加活动量，避免提重物坐小板凳等增加腹压的活活动：逐渐增加活动量，避免提重物坐小板凳等增加腹压的活动动卫生：注意个人卫生，保持敷料清洁干燥；卫生：注意个人卫生，保持敷料清洁干燥；1 1个月内避免性生个月内避免性生活及盆浴活及盆浴，避孕，避孕 定期复查定期复查，不适随诊。，不适随诊。【患者肩背部酸痛与残留于腹腔的患者肩背部酸痛与残留于腹腔的CO2CO2刺激膈神经有关，会自行刺激膈神经有关，会自行吸收。平卧位可减轻症状。如吸收。平卧位可减轻症状。如出现出现不明原因腹痛、腹胀、腰痛、不明原因腹痛、腹胀、腰痛、恶心呕吐、尿量减少及发热恶心呕吐、尿量减少及发热等等异常症状及时就诊异常症状及时就诊】出院宣教出院宣教 ThankThank youyou for your for your attentionattention!问题讨论问题讨论 受精卵在子宫体腔以外着床发育者，受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位娠，称为异位娠，俗称宫外孕。俗称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，是妇产科常见的急腹症之一，若不及时若不及时诊断和积极治疗可危及生命。发病率约为诊断和积极治疗可危及生命。发病率约为1%1%，并有，并有逐年增加的趋势逐年增加的趋势。本病约本病约95%95%发生在输卵管发生在输卵管。常在。常在妊娠妊娠810810周周时发生时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。及休克，预示破裂发生。定 义异位妊娠异位妊娠（根据受精卵（根据受精卵种植的部位划种植的部位划分）分）输卵管妊娠输卵管妊娠（约占（约占95%95%）宫颈妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠阔韧带妊娠其他其他壶腹部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠峡部妊娠伞部妊娠伞部妊娠间质部妊娠间质部妊娠分 类女性内生殖器女性内生殖器解剖图 受精卵着床v输卵管炎症卵管炎症 输输卵管周卵管周围围炎炎输输卵管扭曲、狭窄卵管扭曲、狭窄蠕蠕动动减弱减弱 输输卵管粘膜炎卵管粘膜炎管腔管腔变变窄、堵塞窄、堵塞中途受阻中途受阻v输输卵管卵管发发育不良或功能异常育不良或功能异常v输输卵管手卵管手术术史史v放置放置宫宫内内节节育器、避孕育器、避孕药药v受精卵游走受精卵游走v子子宫宫肌瘤或卵巢肌瘤或卵巢肿肿瘤的瘤的压压迫迫v子子宫宫内膜异位症等内膜异位症等受精卵中受精卵中途着床途着床病 因 v停经：停经：多有多有6-86-8周停经史。有周停经史。有20%30%20%30%患者无停经史，患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。或由于月经过期仅数日而不认为是停经。v腹痛：腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。经后突发性一侧下腹剧痛。v阴道不规则流血：阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量少，点滴状，一般不超过月经量。量。v晕厥与休克晕厥与休克v腹部包块腹部包块v体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。痛。症状与体征v超声检查（超声检查（B超）：超）：首选首选v妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法v腹腔镜检查腹腔镜检查v阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血：抽出暗红色不凝血v子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠于诊断异位妊娠辅助检查后穹窿穿刺治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则期待治疗期待治疗：积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 （主要手段）（主要手段）（主要手段）（主要手段）根治手术、保守手术根治手术、保守手术根治手术、保守手术根治手术、保守手术非手术治疗非手术治疗：药物治疗药物治疗（化学药物治疗、中药）（化学药物治疗、中药）治疗原则治疗方法：手术治疗、化学治疗及期待治疗治疗方法：手术治疗、化学治疗及期待治疗1.大量内出血时的紧急处理：快速备血，建立静脉通路，输血，吸氧等抗休克治疗，立即行手术。(1)输卵管切除术。(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或明显病变者。（开窗取胚术）2.无或少量内出血的治疗：药物（MTX甲氨喋呤50mg/m2肌肉注射杀胚保守治疗）治疗或手术治疗（不区别男女中国人通式为（不区别男女中国人通式为S=0.0061身高身高+0.0124体重体重-0.0099）3.手术方式：开腹手术和腹腔镜手术。治治 疗疗 思思 考考 异位妊娠异位妊娠失血性休克患者如何快速有效失血性休克患者如何快速有效进行行抢救救？输血血“三三查八八对”？异位妊娠护理抢救流程异位妊娠护理抢救流程 具体措施异位妊娠失血性休克病人护士1建立静脉通路，采血术前准备护士2吸氧，心电监测，记录，观察病情变化护士3办理住院、处理医嘱外联紧急处理紧急处理1 1、禁食禁饮禁食禁饮，立即通知医生，给予抗休克处理，抬高立即通知医生，给予抗休克处理，抬高头胸部约头胸部约10-20,10-20,抬高下肢约抬高下肢约20-3020-30 （抬高头胸部（抬高头胸部,有利于气道通畅有利于气道通畅,改善改善缺氧症状缺氧症状,抬高抬高下肢下肢,有利于有利于下肢静脉下肢静脉血回流血回流,增加回心血）增加回心血）2 2、遵医嘱遵医嘱迅速扩容、补充血容量，纠正酸中毒及给予迅速扩容、补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。抗休克的药物治疗。选择选择1818号静脉留置针进行静脉号静脉留置针进行静脉穿刺，保证液体的充分快速补充穿刺，保证液体的充分快速补充紧急处理紧急处理3 3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调制及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调制2-2-4L/min.4L/min.4 4、严密观察病情变化，予以心电监护，每、严密观察病情变化，予以心电监护，每15-3015-30分测分测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏脉搏.呼吸快而急促，躁动不安，尿量少，考虑液体呼吸快而急促，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。量不足，此时应加快补液。紧急处理紧急处理5.5.积极协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检积极协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情6.6.术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，抽血送实验室急查血常规、血交叉、血备，抽血送实验室急查血常规、血交叉、血HCG HCG、肝肾功肝肾功 、凝血、免疫八项等。、凝血、免疫八项等。同时做好心电同时做好心电图、备皮、配血、留置尿管等准备，尽快护送患图、备皮、配血、留置尿管等准备，尽快护送患者进手术室者进手术室紧急处理紧急处理7.7.严格查对制度，防止差错发生，宫外孕破裂失血性严格查对制度，防止差错发生，宫外孕破裂失血性休克的患者发病急休克的患者发病急.病情变化快，可在短时间内大量病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧而有序出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两个人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，药品应经两个人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。以备查对，从而杜绝差错事故的发生。紧急处理8.8.心理护理：由于该病病变快，还需要手术治疗，对心理护理：由于该病病变快，还需要手术治疗，对手术有恐惧感，手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救者，说明抢救.治疗与手术对阻止治疗与手术对阻止 内出血，挽救生内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般起周围循环衰竭的一种综合征。一般1515分钟内失血分钟内失血少于全血量的少于全血量的10%10%时，机体可代偿。若快速失血量超时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的过全血量的20%20%左右，即可引起休克。左右，即可引起休克。失血性休克失血性休克人类的血液由血浆和血细胞组成。正常成年人的血人类的血液由血浆和血细胞组成。正常成年人的血液总量约相当於液总量约相当於体重的体重的7%7%8%8%，或相当於每，或相当於每公斤体公斤体重重707080ml80ml，其中血浆量为，其中血浆量为404050ml50ml。因此一般正。因此一般正常成年人的血液总量为常成年人的血液总量为4-54-5升升。（。（4800ml4800ml）在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。稍高，脉压缩小，尿量减少。休克早期休克早期临床表现临床表现患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg50mmHg或测不到，脉压小于或测不到，脉压小于20mmHg20mmHg，皮肤湿冷发花，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。尿少或无尿。休克中期休克中期临床表现临床表现表现为表现为DICDIC和多器官功能衰竭和多器官功能衰竭（1 1）DICDIC表现表现顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。与器官衰竭并存。（2 2）急性呼吸功能衰竭表现）急性呼吸功能衰竭表现吸氧难以纠正的进吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。肺水肿和肺顺应性降低等表现。休克晚期休克晚期临床表现临床表现（3 3）急性心功能衰竭表现）急性心功能衰竭表现呼吸急促，发绀，心率呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。表现。休克晚期休克晚期临床表现临床表现（4 4）急性肾功能衰竭表现）急性肾功能衰竭表现少尿或无尿、氮质血症、少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。（5 5）其他表现）其他表现意识障碍程度反映脑供血情况。肝意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭科出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强衰竭科出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。休克晚期休克晚期临床表现临床表现休克指数法（休克指数法（SISI）：）：SI=SI=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）SI=0.5SI=0.5为正常；为正常；SI=1SI=1时则为轻度休克；时则为轻度休克；1.01.0SI1.5SI1.5时，失血量为全身血时，失血量为全身血20%30%20%30%1.5 1.5 SI 2.0SI 2.0时，失血量为全身血容量的时，失血量为全身血容量的30%50%30%50%若若SISI2.0,2.0,失血量为全身血容量的失血量为全身血容量的50%50%以上，属重度以上，属重度休克。休克。HGBHGB（血红蛋白）（血红蛋白）正常值：正常值：1.男男 120165g/L（12.016.5g/dl）2.女女 110150g/L（11.015.0g/dl）3.婴儿婴儿 160220g/L（16.022.0g/dl）4.儿童儿童 110160g/L（11.016.0g/dl）儿童的血红蛋白量随着年龄的增加逐渐降低而接近于成年人HGB（血红蛋白）60g/L200（新生儿除外）“危急值”报告范围 危急值危急值概念：概念：“危急值危急值”（Critical ValuesCritical Values）是指检验、）是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。也可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。也称为紧急值或警告值。称为紧急值或警告值。“危急值危急值”报告科室包括：报告科室包括：检验科检验科 放射科放射科 CTCT超声超声心电图等医技科室。心电图等医技科室。危危急急值值报报告告流流程程HCGHCG正常参考值？正常参考值？妊娠不同时期以及各孕妇之间血清妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCGHCG绝对值变绝对值变化很大，即人同人是不相同的。一般非孕妇女血化很大，即人同人是不相同的。一般非孕妇女血（5mIU/mL5mIU/mL）。在妊娠最初。在妊娠最初3 3个月，个月，HCGHCG水平每水平每20.520.5天约升高一倍天约升高一倍1.1.早期妊娠早期妊娠先兆流产先兆流产先兆流产先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。相符，阴道出血量少，无内出血表现。B B超可鉴别。超可鉴别。2.2.卵巢黄体破裂出血卵巢黄体破裂出血黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合出血的患者，常需结合HCGHCG进行诊断。进行诊断。鉴别诊断3.3.卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查妇科检查结合结合B B超即可明超即可明确诊断。确诊断。4.4.卵巢巧克力囊肿破裂卵巢巧克力囊肿破裂出血出血患者有患者有子宫内膜异位症子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆鉴别诊断穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。可出现内出血征象。5.5.急性急性盆腔炎盆腔炎急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，血象、血沉多升高，B B超可探及附件包块或盆腔积液，超可探及附件包块或盆腔积液，尿尿HCGHCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。炎性表现可逐渐减轻或消失。鉴别诊断6.6.外科情况外科情况急性急性阑尾炎阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石输尿管结石，下腹一侧，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿血尿。结合。结合B B超超和和X X线检查可确诊。线检查可确诊。鉴别诊断（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病特点：特点：如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离受精卵种植在输卵管粘膜皱受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊与管壁分离管妊襞内，因蜕膜形成不完整，致囊与管壁分离管妊娠完全流产娠完全流产如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂多见于多见于输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂特点：特点：因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血血易休克易休克。孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包。孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎块或钙化为石胎 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 （三）继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。特点特点：（1 1）胎囊在子宫体之外）胎囊在子宫体之外（2 2）胎盘种植肠管及内脏上）胎盘种植肠管及内脏上（3 3）胎儿在子宫上方）胎儿在子宫上方胚胎种植于肝脏表面 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。胎死亡或吸收。若反复内出血，形成盆腔若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外组织粘连，称为陈旧性宫外孕孕。输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 适应症：适应症：子宫内膜异位症、宫外孕、不孕症、卵巢良子宫内膜异位症、宫外孕、不孕症、卵巢良性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤等性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤等禁忌症禁忌症：1.1.患有血液系统疾病患有血液系统疾病2 2、心肺功能不全、心肺功能不全3 3、严重的盆腔粘连、严重的盆腔粘连。腹腔镜适应症及禁忌症1 1 1 1.穿刺孔出血：用沙袋压迫刺孔并用腹带加压包扎，穿刺孔出血：用沙袋压迫刺孔并用腹带加压包扎，效果不佳缝合止血效果不佳缝合止血2.2.恶心、呕吐：术后持续吸氧也可加速排除腹腔内的恶心、呕吐：术后持续吸氧也可加速排除腹腔内的残留气体，纠正高碳酸血症，减少术后恶心呕吐的发残留气体，纠正高碳酸血症，减少术后恶心呕吐的发生，严重者遵医嘱给甲氧氯普胺等来缓解恶心呕吐症生，严重者遵医嘱给甲氧氯普胺等来缓解恶心呕吐症状状3.3.腹部单纯皮下瘀斑：由于第二、三腹部单纯皮下瘀斑：由于第二、三TrocarTrocar套套(管管)针针腹腔镜并发症及处理腹腔镜并发症处理穿刺时损伤腹壁血管所致，严密观察，后期给热敷，穿刺时损伤腹壁血管所致，严密观察，后期给热敷，。促使瘀斑消散。促使瘀斑消散。4.4.上呼吸感染：术后上呼吸感染：术后6h6h鼓励患者下床活动，深吸吸、鼓励患者下床活动，深吸吸、嘱多饮水、叩背、咳痰，术后给雾化吸入，预防呼吸嘱多饮水、叩背、咳痰，术后给雾化吸入，预防呼吸道感染，必要时用祛痰药。道感染，必要时用祛痰药。5.5.腹胀、肩、背酸痛及皮下气肿：一般无需处理，也腹胀、肩、背酸痛及皮下气肿：一般无需处理，也可采用膝胸卧位，或嘱其用热水袋热敷，可采用膝胸卧位，或嘱其用热水袋热敷，2323天可自天可自行消失。行消失。1.1.怀孕以及正确避孕怀孕以及正确避孕选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2.2.及时治疗生殖系统疾病及时治疗生殖系统疾病炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。预防预防子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3.3.尝试体外受孕尝试体外受孕如果曾经有过一次宫外孕，可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。预预 防防4.4.注意经期、产期和注意经期、产期和产褥期产褥期的卫生，的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠预预 防防护理操作护理操作v静脉采血（血交叉）静脉采血（血交叉）v密闭式静脉输血密闭式静脉输血 密闭式静脉输血评分标准密闭式静脉输血评分标准v取血流程？取血流程？v输血技术操作规范？输血技术操作规范？v输血器使用规范？输血器使用规范？v患者发生输血反应时的护理应急预案？患者发生输血反应时的护理应急预案？v输血错误护理应急预案？输血错误护理应急预案？v输血质量管理监控制度？输血质量管理监控制度？提问：提问：血血库库取取血血流流程程输输血血技技术术操操作作规规范范输输血血器器使使用用规规范范输输血血反反应应护护理理应应急急预预案案输输血血错错误误护护理理应应急急预预案案 谢谢聆听谢谢聆听 敬请批评指正！敬请批评指正！