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农药中毒农药中毒 Pesticides poisoning陆春城陆春城职业医学与环境卫生学职业医学与环境卫生学南京医科大学公共卫生学院南京医科大学公共卫生学院P152123概述概述n概念概念qSimple:用于防止、控制或消灭一切虫害的化学物质或化合物用于防止、控制或消灭一切虫害的化学物质或化合物q中华人民共和国农药管理条例中华人民共和国农药管理条例：用于预防、消灭或者控制：用于预防、消灭或者控制危害农业、林业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的地调危害农业、林业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的地调节植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物、其他天然物质节植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物、其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂q“a pesticide is any substance or mixture of substances intended for preventing,destroying,repelling,or mitigating any pest.”“a pest is any harmful,destructive,or troublesome animal,plant or microorganism.”US Environmental Protection Agency(EPA)4How might we be exposedn职业接触人群：从事生产、运输、保存、使用职业接触人群：从事生产、运输、保存、使用n整个社会人群：通过污染的产品、水体、土壤整个社会人群：通过污染的产品、水体、土壤等环境接触等环境接触n自杀性中毒的主要工具自杀性中毒的主要工具5毒物进入机体主要途径6不同组织对毒物相对吸收率不同组织对毒物相对吸收率7Classification of pesticidesn按作用方式按作用方式q触杀剂触杀剂contactpoisonq胃毒剂胃毒剂stomachpoisonq熏蒸剂毒剂熏蒸剂毒剂fumigantpoisonq内吸毒剂内吸毒剂systematicpoisonq特异性毒剂特异性毒剂specialpoision8n按靶生物分类按靶生物分类q杀虫剂杀虫剂insecticidesq杀菌剂杀菌剂fungicidesq除草剂除草剂herbicidesq杀鼠剂杀鼠剂rodenticidesq杀螨剂杀螨剂miticidesq杀螺剂杀螺剂molluscidesq杀卵剂杀卵剂ovicidesq杀线虫剂杀线虫剂nematocidesq生长调节剂生长调节剂growthregulatorsClassification of pesticides9n按单、混剂分类按单、混剂分类q农药单剂农药单剂q农药混剂（农药混剂（over 60%）：几乎都含有有机磷）：几乎都含有有机磷n有机磷有机磷+拟除虫菊酯拟除虫菊酯n有机磷有机磷+有机磷有机磷n有机磷有机磷+有机磷有机磷+拟除虫菊酯拟除虫菊酯n有机磷有机磷+氨基甲酸酯氨基甲酸酯n有机磷有机磷+氨基甲酸酯氨基甲酸酯+拟除虫菊酯拟除虫菊酯混配农药的毒性多数呈相加作用，少数为协同作用。混配农药的毒性多数呈相加作用，少数为协同作用。对人对人体的危害更大体的危害更大混剂农药的识别混剂农药的识别Classification of pesticides10关于农药的管理关于农药的管理n中华人民共和国农药管理条例中华人民共和国农药管理条例q国家实行农药登记制度国家实行农药登记制度q国家实行农药生产许可制度国家实行农药生产许可制度q国家实行农药经营管理制度国家实行农药经营管理制度q国家实行农药使用范围的限制国家实行农药使用范围的限制n农药标签和说明书管理办法农药标签和说明书管理办法2007.12.8，农业部，农业部 n农药安全使用规定农药安全使用规定n农药合理使用准则农药合理使用准则n农村农药中毒卫生管理办法农村农药中毒卫生管理办法（试行）（试行）11禁止使用农药名单禁止使用农药名单20022002年年6 6月月5 5日起日起n六六六和滴滴涕（六六六和滴滴涕（DDT）n二溴氯丙烷（二溴氯丙烷（DBCP）n杀虫脒杀虫脒n二溴乙烷（二溴乙烷（EDB）n艾氏剂艾氏剂n狄氏剂狄氏剂n汞制剂汞制剂n敌枯双敌枯双n氟乙酰胺氟乙酰胺n甘氟甘氟n毒鼠强毒鼠强n毒杀芬毒杀芬n除草醚除草醚n砷、铅类砷、铅类n氟乙酸钠氟乙酸钠n毒鼠硅毒鼠硅 20072007年年1 1月月1 1日起日起n甲胺磷甲胺磷n对硫磷对硫磷n甲基乙硫磷甲基乙硫磷n久效磷久效磷n磷铵磷铵12Acute toxicityn分级标准（依据大鼠急性毒性）分级标准（依据大鼠急性毒性）毒性分级毒性分级经口经口LD50(mg/kg)经皮经皮LD50(mg/kg)吸入吸入LC50(mg/m3)2h农药举例农药举例剧毒剧毒 5 20 5000 5000 500013Acute toxicityn症状与体征症状与体征qdermal：刺激、发痒、发红：刺激、发痒、发红qrespiratory：胸肺部的烧灼痛、咳嗽：胸肺部的烧灼痛、咳嗽qoral：恶心、呕吐、肌肉颤慉、发汗、虚弱：恶心、呕吐、肌肉颤慉、发汗、虚弱qocular：短暂或永久性的刺激症状或失明：短暂或永久性的刺激症状或失明14Chronic toxicityn反复或长时间低剂量接触反复或长时间低剂量接触n延时发作延时发作delayed outbreakn可能引起的损害可能引起的损害qCancerqTumorsqBirth defectsqImpotenceqInfertility or sterilityqBlood Disorders(anemia,inability to clot)qBrain damageqParalysisqEmphysema,asthmaqKidney problems15职业性中毒的可能环节职业性中毒的可能环节n工艺落后，通风排毒措施欠佳工艺落后，通风排毒措施欠佳n缺少个人防护设备缺少个人防护设备n运输和销售环节发生包装破损，药液溢漏运输和销售环节发生包装破损，药液溢漏n使用时违反操作规程使用时违反操作规程n施药器械溢漏施药器械溢漏n徒手或用口吹的方式处理喷管故障徒手或用口吹的方式处理喷管故障n逆风喷洒逆风喷洒n未遵守隔行施药未遵守隔行施药n衣服和皮肤污染未及时清理衣服和皮肤污染未及时清理16How to prevent and control the poisoning?n关键是加强领导和普及安全用药知识关键是加强领导和普及安全用药知识n严格执行农药管理的有关规定严格执行农药管理的有关规定n宣传普及安全生产与使用农药知识宣传普及安全生产与使用农药知识n改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏；加强通风排毒措施，用机械化包装替滴、漏；加强通风排毒措施，用机械化包装替代手工包装代手工包装n遵守安全操作规程遵守安全操作规程n医疗保健、预防措施医疗保健、预防措施n其他措施其他措施17n有机磷酸酯类农药有机磷酸酯类农药 organophosphorus pesticidesn拟除虫菊酯类农药拟除虫菊酯类农药 pyrethroidsn氨基甲酸酯类农药氨基甲酸酯类农药 carbamatesn百草枯百草枯 paraquatRepresentative Pesticides18有机磷酸酯类农药有机磷酸酯类农药organophosphate pesticidesn我国目前生产和使用最多的一种农药我国目前生产和使用最多的一种农药n绝大多数为杀虫剂，少数为杀菌剂、杀鼠剂、除草剂和植绝大多数为杀虫剂，少数为杀菌剂、杀鼠剂、除草剂和植物生长调节剂物生长调节剂n2007年年1月月1日起禁用日起禁用5种高毒有机磷农药种高毒有机磷农药q甲胺磷甲胺磷q对硫磷对硫磷q甲基乙硫磷甲基乙硫磷q久效磷久效磷q磷铵磷铵19Chemical and physical propertiesn纯品一般为白色结晶，纯品一般为白色结晶，工业品为淡黄色或棕工业品为淡黄色或棕色油状液体色油状液体n有类似有类似大蒜臭味大蒜臭味；n一般不溶于水，易溶于有机溶剂；对光、热、氧较稳定，一般不溶于水，易溶于有机溶剂；对光、热、氧较稳定，遇碱易分解遇碱易分解n特例：特例：敌百虫敌百虫为白色粉末状结晶，易溶于水，在碱性溶液为白色粉末状结晶，易溶于水，在碱性溶液中可生成毒性较大的敌敌畏。因此，敌百虫中毒时中可生成毒性较大的敌敌畏。因此，敌百虫中毒时禁用碱禁用碱性液体处理性液体处理P（S）20Toxicokineticsnabsorption：可经胃肠道、呼吸道及完好的皮肤和粘膜吸：可经胃肠道、呼吸道及完好的皮肤和粘膜吸收；经胃肠道和呼吸道进入人体时，吸收较为迅速和完全，收；经胃肠道和呼吸道进入人体时，吸收较为迅速和完全，皮肤吸收皮肤吸收是职业中毒的主要途径是职业中毒的主要途径ndistribution：吸收后迅速随血液及淋巴循环分布到全身各：吸收后迅速随血液及淋巴循环分布到全身各器官组织，其中以器官组织，其中以肝脏肝脏含量最高，肾、肺、脾次之。可通含量最高，肾、肺、脾次之。可通过血脑屏障、胎盘屏障过血脑屏障、胎盘屏障nmetabolism：主要由：主要由P450系统和机体酯酶进行氧化（毒性系统和机体酯酶进行氧化（毒性）、水解（毒性）、水解（毒性）nexcretion：主要代谢产物二烷基磷酸酯类随尿排出，很快，：主要代谢产物二烷基磷酸酯类随尿排出，很快，数日可排完。少量随粪便排出。数日可排完。少量随粪便排出。21P HO(S)XPRROHRORO(S)X有机磷酸酯有机磷酸酯烷基磷酸酯烷基磷酸酯+醇醇两相反应两相反应氧化：增毒（对硫磷氧化：增毒（对硫磷对氧磷对氧磷对硝基酚）对硝基酚）水解：减毒（马拉硫磷水解：减毒（马拉硫磷马拉氧磷）马拉氧磷）磷酸三酯水解酶磷酸三酯水解酶羧酸酯酶羧酸酯酶失活失活呼吸道呼吸道消化道消化道皮皮肤肤肝肝血脑屏障血脑屏障胎盘屏障胎盘屏障脂肪脂肪尿尿22代谢产物代谢产物主要母体化合物主要母体化合物二甲基磷酸酯二甲基磷酸酯敌敌畏、敌百虫、速灭磷、马拉硫磷、乐果、皮蝇磷敌敌畏、敌百虫、速灭磷、马拉硫磷、乐果、皮蝇磷二乙基磷酸酯二乙基磷酸酯特普、对氧磷、内吸氧磷、二嗪氧磷、除线磷特普、对氧磷、内吸氧磷、二嗪氧磷、除线磷二甲基硫代磷酸酯二甲基硫代磷酸酯杀螟硫磷、皮蝇磷、马拉硫磷、乐果杀螟硫磷、皮蝇磷、马拉硫磷、乐果二乙基硫代磷酸酯二乙基硫代磷酸酯二嗪农、内吸磷、对硫磷、皮蝇磷二嗪农、内吸磷、对硫磷、皮蝇磷二甲基二硫代磷酸酯二甲基二硫代磷酸酯马拉硫磷、乐果、谷硫磷马拉硫磷、乐果、谷硫磷二乙基二硫代磷酸酯二乙基二硫代磷酸酯乙拌磷、甲拌磷乙拌磷、甲拌磷尿中可检测的有机磷农药的六种代谢产物及其母体化合物尿中可检测的有机磷农药的六种代谢产物及其母体化合物23Poisoning mechanismn主要机制：主要机制：抑制胆碱酯酶（抑制胆碱酯酶（cholinesterase,ChE）的）的活性活性n直接作用于胆碱能受体直接作用于胆碱能受体n抑制其他的酯酶抑制其他的酯酶n直接作用于心肌细胞造成心肌损伤直接作用于心肌细胞造成心肌损伤n引起迟发性神经病变（引起迟发性神经病变（OPIDN）n引起中间肌无力综合症引起中间肌无力综合症(IMS)24突触部位乙酰胆碱动态模拟图突触部位乙酰胆碱动态模拟图25抑制胆碱酯酶的活性抑制胆碱酯酶的活性n抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶(ChE)活性活性,使其失去分解乙酰胆碱使其失去分解乙酰胆碱(ACh)的能的能力，导致乙酰胆碱在体内聚集，引起胆碱能神经过度兴奋，力，导致乙酰胆碱在体内聚集，引起胆碱能神经过度兴奋，产生强烈的毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症产生强烈的毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。状。n有机磷酸酯类直接抑制有机磷酸酯类直接抑制ChE，故抑制作用较快；硫代磷酸酯，故抑制作用较快；硫代磷酸酯类必须在体内经过活化后才能抑制，故其对类必须在体内经过活化后才能抑制，故其对ChE的抑制作用的抑制作用较慢，持续时间较长较慢，持续时间较长26阴离子部位阴离子部位 酶解部位酶解部位 乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图27脱烷基反应Oxime肟功能基肟功能基n中毒时间延长，磷酰化胆碱酯酶可失去重活化能力，而成中毒时间延长，磷酰化胆碱酯酶可失去重活化能力，而成为为“老化酶老化酶”自动催化的脱烷基反应，其恢复只能靠自动催化的脱烷基反应，其恢复只能靠再生再生28迟发性神经病变迟发性神经病变(organophosphate-induced delayed neuropathy,OPIDN)(organophosphate-induced delayed polyneuropathy,OPIDP)n主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，轴索内聚集主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，轴索内聚集管囊样物继发髓鞘改变。管囊样物继发髓鞘改变。n长而粗的轴索最易受损害，且以远端为重，符合中枢长而粗的轴索最易受损害，且以远端为重，符合中枢-周周围远端型轴索病。围远端型轴索病。n发病机制尚未明了发病机制尚未明了n目前认为与神经病靶酯酶（目前认为与神经病靶酯酶（neuropathy target esterase,NTE）抑制以及靶神经轴索内的钙离子）抑制以及靶神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶钙调蛋白激酶B受受干扰，使神经轴突内钙稳态失调，骨架蛋白分解，导致轴干扰，使神经轴突内钙稳态失调，骨架蛋白分解，导致轴突变性有关突变性有关29中间肌无力综合征（中间肌无力综合征（intermediate myasthenia syndrome,IMS）n某些有机磷农药如乐果、氧化乐果等中毒后，在出现胆碱某些有机磷农药如乐果、氧化乐果等中毒后，在出现胆碱能危象后和出现能危象后和出现OPIDN前，出现的以肢体近端肌肉、颅神前，出现的以肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力为主要表现的一种临床症经支配的肌肉以及呼吸肌的无力为主要表现的一种临床症状。状。n发病机制尚未阐明发病机制尚未阐明n主要假设有神经主要假设有神经-肌接头传导阻滞、横纹肌坏死、一线胆肌接头传导阻滞、横纹肌坏死、一线胆碱酯酶持续抑制、血清钾离子水平下降、氧自由基损伤等碱酯酶持续抑制、血清钾离子水平下降、氧自由基损伤等30Clinical syndromenAcute poisoningq发病时间发病时间n经皮肤吸收中毒一般在接触经皮肤吸收中毒一般在接触26小时后发病小时后发病n口服中毒可在口服中毒可在10分钟至分钟至2小时内出现症状小时内出现症状n呼吸道吸收中毒时潜伏期也短，但往往在连续工作下逐渐发病呼吸道吸收中毒时潜伏期也短，但往往在连续工作下逐渐发病q症状和体征症状和体征nAcute Cholinergicq毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状peripheral muscarinic q烟碱样作用烟碱样作用peripheral nicotinicq中枢神经系统症状中枢神经系统症状centralq其他症状其他症状nIntermediate symptom:IMS：主要在中毒后第主要在中毒后第27天天nOPIDN:delayed peripheral neuropathy：急性中毒恢复后急性中毒恢复后31毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状muscarinicn早期就可出现早期就可出现n主要表现主要表现q腺体分泌亢进，出现多汗、腺体分泌亢进，出现多汗、流涎流涎、流泪流泪、口鼻分泌、口鼻分泌物增多及肺水肿等物增多及肺水肿等q平滑肌痉挛，平滑肌痉挛，气管、支气管气管、支气管、消化道及膀胱逼尿肌、消化道及膀胱逼尿肌痉挛痉挛，可出现呼吸困难、恶心、，可出现呼吸困难、恶心、呕吐呕吐、腹痛、腹痛、腹泻腹泻及大及大小便失禁小便失禁等等q瞳孔缩小瞳孔缩小，重者常小如针尖，重者常小如针尖q心血管抑制，可见心血管抑制，可见心动过缓心动过缓、血压偏低及心律失常、血压偏低及心律失常32烟碱样作用烟碱样作用nicotinicn出现血压升高及心动过速，常掩盖毒蕈碱样作出现血压升高及心动过速，常掩盖毒蕈碱样作用下的血压偏低及心动过缓用下的血压偏低及心动过缓n运动神经兴奋时，表现肌束震颤、肌肉痉挛进运动神经兴奋时，表现肌束震颤、肌肉痉挛进而由兴奋转为抑制，出现肌无力、肌肉麻痹等而由兴奋转为抑制，出现肌无力、肌肉麻痹等33中枢神经系统症状中枢神经系统症状n早期出现头晕、头痛、倦怠、乏力等，随后可早期出现头晕、头痛、倦怠、乏力等，随后可出现烦躁不安、言语不清及不同程度的意识障出现烦躁不安、言语不清及不同程度的意识障碍。碍。n严重者可发生脑水肿，出现癫痫样抽搐、瞳孔严重者可发生脑水肿，出现癫痫样抽搐、瞳孔不等大等。甚至呼吸中枢麻痹死亡不等大等。甚至呼吸中枢麻痹死亡34其他症状其他症状n严重者可出现许多并发症状严重者可出现许多并发症状q中毒性肝病中毒性肝病q急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎q脑水肿脑水肿q中毒性心肌损害中毒性心肌损害35迟发性神经病变迟发性神经病变(organophosphate-induced delayed neuropathy,OPIDN)(organophosphate-induced delayed polyneuropathy,OPIDP)n主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，轴索内聚集主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，轴索内聚集管囊样物继发髓鞘改变。管囊样物继发髓鞘改变。n长而粗的轴索最易受损害，且以远端为重，符合中枢长而粗的轴索最易受损害，且以远端为重，符合中枢-周周围远端型轴索病。围远端型轴索病。n发病机制尚未明了发病机制尚未明了n目前认为与神经病靶酯酶（目前认为与神经病靶酯酶（neuropathy target esterase,NTE）抑制以及靶神经轴索内的钙离子）抑制以及靶神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶钙调蛋白激酶B受受干扰，使神经轴突内钙稳态失调，骨架蛋白分解，导致轴干扰，使神经轴突内钙稳态失调，骨架蛋白分解，导致轴突变性有关突变性有关36中间肌无力综合征（中间肌无力综合征（intermediate myasthenia syndrome,IMS）n某些有机磷农药如乐果、氧化乐果等中毒后，在出现胆碱某些有机磷农药如乐果、氧化乐果等中毒后，在出现胆碱能危象后和出现能危象后和出现OPIDN前，出现的以肢体近端肌肉、颅神前，出现的以肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力为主要表现的一种临床症经支配的肌肉以及呼吸肌的无力为主要表现的一种临床症状。状。n发病机制尚未阐明发病机制尚未阐明n主要假设有神经主要假设有神经-肌接头传导阻滞、横纹肌坏死、一线胆肌接头传导阻滞、横纹肌坏死、一线胆碱酯酶持续抑制、血清钾离子水平下降、氧自由基损伤等碱酯酶持续抑制、血清钾离子水平下降、氧自由基损伤等37急性中毒级别急性中毒级别临床表现临床表现轻度中毒轻度中毒头晕、头痛、多汗、恶心、呕吐、视力模糊，瞳孔轻头晕、头痛、多汗、恶心、呕吐、视力模糊，瞳孔轻度缩小。度缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒中度中毒除上述症状外还有流涎、大汗淋漓、腹痛、腹泻、呼除上述症状外还有流涎、大汗淋漓、腹痛、腹泻、呼吸困难、肌纤维震颤、瞳孔明显缩小。吸困难、肌纤维震颤、瞳孔明显缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒重度中毒除上述症状外出现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿。除上述症状外出现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。以下。急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级38Chronic poisoningn多见于农药生产工人，症状一般较轻，以中毒多见于农药生产工人，症状一般较轻，以中毒性类神经征为主。近年来注意到可能对免疫系性类神经征为主。近年来注意到可能对免疫系统、生殖功能有不良作用统、生殖功能有不良作用39致敏作用和皮肤损害致敏作用和皮肤损害n支气管哮喘支气管哮喘bronchialasthman过敏性皮炎过敏性皮炎allergicdermertitis40诊断诊断1.诊断依据诊断依据3.急性中毒急性中毒轻度：轻度：50-70%头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状、瞳孔可能缩小视物模糊、无力等症状、瞳孔可能缩小中度：中度：30-50%肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清醒或模糊腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清醒或模糊重度：重度：30%肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿中间肌无力综合征：中间肌无力综合征：中毒后中毒后14天，肌无力天，肌无力迟发性神经病：迟发性神经病：感觉感觉-运动型周围神经病运动型周围神经病全血全血AChE活性活性症状症状2.接触反应接触反应70%轻度轻度全血全血AChE活性活性症状症状4.慢性中毒慢性中毒神经症状神经症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状烟碱样症状烟碱样症状两项两项+AChE活性活性50%，脱离接触，脱离接触1w内内3次连续次连续50%一项一项+AChE活性活性30%，脱离接触，脱离接触1w内内3次连续次连续50%41福建某村福建某村5656名村民喝完满月酒后，集体食物中毒名村民喝完满月酒后，集体食物中毒 郑某，男，郑某，男，3636岁。当天中午，郑某喝完喜酒岁。当天中午，郑某喝完喜酒回到家，就感到浑身乏力并呕吐，呕吐物都带有回到家，就感到浑身乏力并呕吐，呕吐物都带有“蒜臭蒜臭”味。下午味。下午2 2时左右，家人将其送医院。其时左右，家人将其送医院。其间，郑某多次全身抽搐，上吐下泻，大小便完全间，郑某多次全身抽搐，上吐下泻，大小便完全失禁。失禁。5656岁的黄某和其他的一些病人则是另一种症岁的黄某和其他的一些病人则是另一种症状：不停舞动手脚，表现得非常烦躁，要几个人状：不停舞动手脚，表现得非常烦躁，要几个人用大力气才能将病人按在床上接受医生治疗。用用大力气才能将病人按在床上接受医生治疗。用药后，这些病人又开始说胡话、骂人，很像药后，这些病人又开始说胡话、骂人，很像“中中邪邪”的样子。医生称，病人的上述反应是中枢神的样子。医生称，病人的上述反应是中枢神经中毒的典型症状。经中毒的典型症状。4243 据当地疾控部门取样分析，这次食物中毒为据当地疾控部门取样分析，这次食物中毒为有机磷中毒有机磷中毒。医生介绍：医生介绍：在农村，除虫剂、除草剂、杀菌剂等都是在农村，除虫剂、除草剂、杀菌剂等都是常见的有机磷农药，不时有农民不小心沾上或常见的有机磷农药，不时有农民不小心沾上或吸入导致中毒，他们见得比较多。所以当他们吸入导致中毒，他们见得比较多。所以当他们看到这些病人都有看到这些病人都有瞳孔缩小瞳孔缩小的共同特征，呕吐的共同特征，呕吐物都带有物都带有“蒜臭蒜臭”味味，就立刻想到有机磷中毒。，就立刻想到有机磷中毒。接着临床诊断，发现病人接着临床诊断，发现病人头晕乏力、神志恍惚，头晕乏力、神志恍惚，并有阵发性惊厥状态并有阵发性惊厥状态,所以断定为有机磷中毒。所以断定为有机磷中毒。44Treatment principlen急性中毒急性中毒 Acute poisoningq1.清除毒物清除毒物decontamination：立即使患者脱离中毒：立即使患者脱离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水现场，脱去污染衣服，用肥皂水 或或5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（敌百虫除外）、清水、温清水(忌用热水忌用热水)彻底清洗彻底清洗皮肤、头发、指甲；皮肤、头发、指甲；眼部受污染，应迅速用清水或眼部受污染，应迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，洗后滴入碳酸氢钠溶液冲洗，洗后滴入1后马托品数滴；后马托品数滴；口服中毒者，用温水或口服中毒者，用温水或2%碳酸氢钠溶液（碳酸氢钠溶液（敌百虫忌敌百虫忌用用）反复洗胃，直至洗出液无农药味为止。）反复洗胃，直至洗出液无农药味为止。45q脱离现场q清洗q催吐q彻底洗胃q导泻减少吸收，促进排泄减少吸收，促进排泄46q2.解毒药物解毒药物antidotes。迅速给予解毒药物，迅速给予解毒药物，轻度中毒者可单独给予轻度中毒者可单独给予阿托品阿托品（早期、足量、早期、足量、反复给药反复给药）;中度或重度中毒者，需要中度或重度中毒者，需要阿托品阿托品及胆碱酯酶复能及胆碱酯酶复能剂剂(如如氯磷定、解磷定氯磷定、解磷定)两者两者并用。并用。atropinisation+resuscitationn乐果、敌敌畏等中毒时，以阿托品为主。乐果、敌敌畏等中毒时，以阿托品为主。n注意阿托品化注意阿托品化atropinisationn防止阿托品过量，甚至中毒防止阿托品过量，甚至中毒47 使用原则使用原则：“早期、足量、足疗程”。可肌内注射，亦可静脉注射，一般推荐肌内注射，如有休克时可缓慢静脉注射（约2030分钟）。首次0.5克氯磷定肌内注射，维持量每次1.0克较为合适，每2小时给药1次，同时监测胆碱酯酶活性，达到50%60%(全血胆碱酯酶)停药观察。（一）胆碱酯酶复能剂（一）胆碱酯酶复能剂1、氯磷定、氯磷定48 按氯磷定剂量氯磷定剂量*1.6给药，此药不能肌内注射，亦不宜加入大瓶中静脉滴注，宜缓慢静脉注射（约2030分钟），或加入小量液体中，在30分钟左右静脉滴注。2、解磷定、解磷定49 轻、中、重度中毒的首次剂量分别为12mg、24mg和46mg，45分钟后仍有毒蕈样症状，再给12mg，达到阿托品化后，每812小时给12mg。（二）抗胆碱能药物使用（二）抗胆碱能药物使用 1、长效托宁、长效托宁是军科院研制的一类新药。具有选择性的抗胆碱药,有对抗外周毒蕈碱症状，亦具有抗中枢神经症状。毒性小，对M2受体无明显作用，故不影响心率，阿托品化时不要求达到90100次/分心率。502、阿托品、阿托品阿托品化：阿托品化：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到症状消失，达到阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化。口干，皮肤干燥，心率在口干，皮肤干燥，心率在口干，皮肤干燥，心率在口干，皮肤干燥，心率在9090100100次次次次/分分分分，（体，（体温略高温略高37.3-37.537.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失）须维持阿托品化啰音消失）须维持阿托品化1-3d1-3d。51盐酸戊乙奎醚（长托宁）替代阿托品盐酸戊乙奎醚（长托宁）替代阿托品n阿托品阿托品q阿托品阿托品 缺乏抗缺乏抗N样受体作用样受体作用和抗中枢治疗作用，和抗中枢治疗作用，q阿托品用量不易正确掌握，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病琐、费用大、治愈率底，病死率高，死率高，q 阿托品的不适当应用导致阿托品的不适当应用导致死亡者高达死亡者高达67.8，q阿托品化：主要包括瞳孔扩阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作增快等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一为阿托平用量评价指标之一n长托宁长托宁q能同时作用于外周和中枢能同时作用于外周和中枢神经系统的优点神经系统的优点 q 能同时作用于能同时作用于M、N样受样受体体 q 对对M受体亚型受体亚型 选择性选择性 q治疗的安全性治疗的安全性 q半衰期长，使临床用药、半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、病情观察、护理更简便、易行易行q长托宁化：肺部罗音消失、长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干皮肤干燥、口干52q3.对症治疗：处理原则同内科。对症治疗：处理原则同内科。n临床症状消失后仍应继续观察临床症状消失后仍应继续观察23天天n乐果、马拉硫磷、久效磷中毒者，应延长治疗观乐果、马拉硫磷、久效磷中毒者，应延长治疗观察时间察时间n重度患者避免过早活动，防止病情突变重度患者避免过早活动，防止病情突变53q4.劳动能力鉴定劳动能力鉴定n观察对象，暂时调离有机磷作业观察对象，暂时调离有机磷作业12周，并周，并复查全血复查全血ChE活性，有症状者可适当对症处活性，有症状者可适当对症处理理n急性中毒，治愈后三个月内不宜接触有机磷急性中毒，治愈后三个月内不宜接触有机磷农药。有迟发性神经病变者，应调离有机磷农药。有迟发性神经病变者，应调离有机磷作业作业54n慢性中毒慢性中毒 q脱离接触脱离接触q对症处理和支持疗法对症处理和支持疗法q恢复正常后恢复正常后13月后，可安排原来工作月后，可安排原来工作q如屡次发生或病情加重，应调离有机如屡次发生或病情加重，应调离有机磷农药接触岗位磷农药接触岗位55抢救有机磷农药中毒的新观念抢救有机磷农药中毒的新观念（一）（一）“二句话二句话”一、治本为主一、治本为主标本兼治标本兼治（一）治本（一）治本1、用胆碱酯酶复能剂为主要治疗2、彻底洗胃（二）治标（二）治标用抗胆碱能药物二、以胆碱酯酶为核心，不以阿托品化为依据二、以胆碱酯酶为核心，不以阿托品化为依据把胆碱酯酶活性恢复到50%60%（全血纸片法），作为治疗的指标。56抢救有机磷农药中毒的新观念抢救有机磷农药中毒的新观念（二）（二）二条线二条线一条是使用复能剂，检测胆碱酯酶活性；另一条是使用抗胆碱能药物，观察阿托品化体征。57抢救有机磷农药中毒的新观念抢救有机磷农药中毒的新观念（三）（三）n二个点二个点“复能剂治疗终点是全血胆碱酯酶活性达复能剂治疗终点是全血胆碱酯酶活性达50%60%；抗胆碱能药物治疗终点是阿托品化。抗胆碱能药物治疗终点是阿托品化。58抢救有机磷农药中毒的新观念抢救有机磷农药中毒的新观念（四）（四）n“二个维持量二个维持量“如经反复给复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意如经反复给复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意水平，可能水平，可能胆碱酯酶老化胆碱酯酶老化，用阿托品维持量，用阿托品维持量，大约每小时大约每小时1mg2mg，达到上述阿托品化，达到上述阿托品化水平。水平。如出现如出现中间综合症中间综合症，则亦用上述维持量。，则亦用上述维持量。59Prevention principlen关键是加强领导和普及安全用药知识关键是加强领导和普及安全用药知识n严格执行农药管理的有关规定严格执行农药管理的有关规定n宣传普及安全生产与使用农药知识宣传普及安全生产与使用农药知识n改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏；改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏；加强通风排毒措施，用机械化包装替代手工包装加强通风排毒措施，用机械化包装替代手工包装n遵守安全操作规程遵守安全操作规程n医疗保健、预防措施：医疗保健、预防措施：在健康监护时，就业前体检注在健康监护时，就业前体检注意检查全血胆碱酯酶活性；定期体检应将全血胆碱酯意检查全血胆碱酯酶活性；定期体检应将全血胆碱酯酶活性检查列入常规，必要时进行神经酶活性检查列入常规，必要时进行神经-肌电图检查肌电图检查n其他措施：减少接触人数；研究低毒或无毒类农药，其他措施：减少接触人数；研究低毒或无毒类农药，高度类农药中加入警告色或恶臭剂等高度类农药中加入警告色或恶臭剂等n职业禁忌证职业禁忌证有：神经系统器质性疾病、明显的肝、肾有：神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、明显的呼吸系统疾病、全身性疾病、全血胆碱疾病、明显的呼吸系统疾病、全身性疾病、全血胆碱酯酶活性明显低于正常者酯酶活性明显低于正常者60案例案例 某患者，男性，某患者，男性，1010岁，上午岁，上午9 9时左右，误服装乐果的容器倒水喝，水时左右，误服装乐果的容器倒水喝，水入口后，因有气味，当即吐出，迅速送往某镇医院，给予注射阿托品，入口后，因有气味，当即吐出，迅速送往某镇医院，给予注射阿托品，解磷定，预以洗胃，此时解磷定，预以洗胃，此时病人面红，瞳孔散大病人面红，瞳孔散大，于，于2424小时内共注射阿小时内共注射阿托品托品22mg22mg，解磷定，解磷定0.8g0.8g，当晚患者意识由，当晚患者意识由清楚转为模糊，瞳孔散大，清楚转为模糊，瞳孔散大，次晨出现肢体抽搐伴谵妄次晨出现肢体抽搐伴谵妄，高热（，高热（39.539.5度），立即转院，在医院急救度），立即转院，在医院急救室仍按有机磷中毒治疗，中午室仍按有机磷中毒治疗，中午1212时住院。时住院。入院时有入院时有谵妄和摸空谵妄和摸空，面色苍白，体温，面色苍白，体温39.539.5，瞳孔双侧散大，对光反应，瞳孔双侧散大，对光反应好，口、鼻无分泌物，呼吸音正常，好，口、鼻无分泌物，呼吸音正常，心率心率124124次次/分分。眼底检查：视神经乳头境界清楚，静脉扩张，无渗血及出血，当晚会诊眼底检查：视神经乳头境界清楚，静脉扩张，无渗血及出血，当晚会诊认为有认为有脑水肿脑水肿，故采用抗脑水肿治疗，此后病情逐渐好转，故采用抗脑水肿治疗，此后病情逐渐好转，8 8月月5 5日眼球开日眼球开始活动，晚始活动，晚7 7时可有意识摇头，时可有意识摇头，8 8月月6 6日神清，体温正常，日神清，体温正常，8 8月月1616日痊愈出院。日痊愈出院。61阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈碱样症状阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈碱样症状消失或出现轻度阿托品化反应。消失或出现轻度阿托品化反应。具体表现：具体表现：1瞳孔散大瞳孔散大;2口干口干,皮肤干燥、潮红皮肤干燥、潮红,体温轻度升高体温轻度升高;3心率加快心率加快,血压稍偏高血压稍偏高;4肺部湿罗音减少或消失肺部湿罗音减少或消失;5有小躁动。有小躁动。判断阿托品化要全面观察判断阿托品化要全面观察阿托品化阿托品化阿托品化指标主要为：阿托品化指标主要为：皮肤干燥、口干、心率加快皮肤干燥、口干、心率加快62 阿托品中毒临床表现阿托品中毒临床表现阿托品中毒临床表现阿托品中毒临床表现阿托品化量与阿托品中毒量很接近。在用药过程中当病阿托品化量与阿托品中毒量很接近。在用药过程中当病人出现轻微躁动时即应考虑阿托品过量。阿托品中毒可表现人出现轻微躁动时即应考虑阿托品过量。阿托品中毒可表现为为:1心率超过120次/min,瞳孔明显散大,颜面绯红,皮肤干热,明显尿潴留或肠麻痹。2高热无汗,体温3940,严重者出现过高热。其中毒程度与体温成正比。3阵发性、强直性抽搐。4意识转清后出现谵语、躁动、狂躁、哭笑无常、幻觉、双手摸空等中枢神经系统兴奋表现;重者由兴奋转为抑制,表现定向时空障碍、谵妄、昏迷、呼吸衰竭、血压下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不经兴奋烦躁过程而迅速陷入昏迷、呼吸衰竭状态。5阿托品减量或停药后症状好转。上述最具特征的表现为躁动及谵语。63拟除虫菊酯类农药拟除虫菊酯类农药 pyrethroidspyrethroidsn杀虫谱广、药效高、低毒、低残留、易降解杀虫谱广、药效高、低毒、低残留、易降解n常用的如溴氰菊酯（敌杀死）、氰戊菊酯（速灭杀丁）和常用的如溴氰菊酯（敌杀死）、氰戊菊酯（速灭杀丁）和氯氰菊酯（灭百可）氯氰菊酯（灭百可）n可经呼吸道、皮肤和消化道吸收，田间作业以可经呼吸道、皮肤和消化道吸收，田间作业以皮肤吸收皮肤吸收为为主。代谢迅速，无蓄积性。主。代谢迅速，无蓄积性。n神经毒物神经毒物，主要侵犯神经系统，对皮肤粘膜有刺激作用。，主要侵犯神经系统，对皮肤粘膜有刺激作用。机制：使钠离子通道开放延长，从而产生一系列的兴奋症机制：使钠离子通道开放延长，从而产生一系列的兴奋症状。状。64选择性地作用于神经细胞膜的钠离子通道选择性地作用于神经细胞膜的钠离子通道去极化后的钠离子通道去极化后的钠离子通道m闸门关闭延缓闸门关闭延缓钠通道开放延长钠通道开放延长一系列兴奋状态一系列兴奋状态毒作用机理毒作用机理反式异构体反式异构体水解（快、毒性小）水解（快、毒性小）顺式异构体顺式异构体氧化氧化呼吸道呼吸道消化道消化道皮皮肤肤肝肝游离型：酯类游离型：酯类结合型：酸类（葡萄糖醛酸）结合型：酸类（葡萄糖醛酸）水解水解羟化羟化粪