第六章临床心理与行为障碍.ppt

第六章第六章 常见临床心理与行为障碍常见临床心理与行为障碍第一节第一节 异常心理概述异常心理概述一、异常心理的概念 异常心理又称变态心理，是指偏离正常人心理活动规律的心理现象及心理活动。心理活动的“正常”与“异常”是相对的。二、异常心理的判断标准1、经验标准2、社会适应标准3、统计学标准4、医学标准三、异常心理分类（一）中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3）（3）心境障碍（情感性精神障碍）（4）癔症、应激相关障碍、神经症（5）心理因素相关生理障碍（6）人格障碍、习惯与冲动障碍、行为障碍（二）WHO疾病及有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）F30-F39 心境（情感性）障碍F40-F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍F0-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69 成人的人格与行为障碍（三）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-）6、心境障碍7、焦虑障碍8、躯体形式障碍10、分离性障碍11、性及性身份障碍12、进食障碍13、睡眠障碍15、适应障碍16、人格障碍目前医学界对异常心理的分类使用三种分类标准。符合某种诊断标准的异常心理称为精神障碍。精神障碍分为1、重性精神障碍：精神病，如精神分裂症、老年性痴呆等。精神病学。2、轻性精神障碍：心理障碍，如神经症、性功能障碍等。心理治疗。另外，虽有精神症状，但其严重程度尚达不到精神障碍的诊断标准且对个体的社会功能影响较小的异常心理，称为心理问题。心理咨询。二、思维障碍（一）思维内容障碍 妄想是最常见、最主要的一种。它是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、错误的判断和推理。其特点是没有事实根据，与病人的文化知识和处境不符，病人坚信不移，不能通过摆事实、讲道理来说服和纠正。妄想是精神病最主要、最常见的病状之一。1、被害性质的妄想：关系妄想、被害妄想、影响妄想、嫉妒妄想。2、夸大性质的妄想：夸大妄想、发明妄想、钟情妄想。3、自贬性质的妄想：罪恶妄想、疑病妄想、（二）思维过程障碍1、抽象和概括过程障碍2、联想过程障碍：过度的联想、贫乏的联想、联想错乱。3、思维逻辑进程障碍：逻辑倒错性思维、象征性性思维、语词新作。三、情感和意志障碍（一）情感障碍1、情感高涨与情感低落2、焦虑与恐惧3、情感迟钝与淡漠4、情感倒错与表情倒错（二）意志障碍四、意识和智能障碍（一）意识障碍 意识是指人对环境及自身状态的认识。意识障碍：（1）同周围环境失去接触，对周围事物感知不清；（2）定向障碍，不能确认当前所处的时间、地点以及环境中的人物；（3）思维失去连贯；（4）回忆困难。包括：昏迷、昏睡、意识模糊、谵妄状态、梦样状态、意识朦胧等。（二）智能障碍 智商在全人口中的分布 2 90智力落后(mentally retarded)70以下5 60临界(border line)70-7914 50中下(low average)80-8946 50中等(average)90-10918 10中上(high average)110-11911 30优异(superior)120-139133极优异(very superior)140以上百分比名称IQIQ 男性。综合性医院检出率，上海为25%，国外为30%。80%患者出现自杀意向，1520最终以自杀结束生命。女性自杀率男性，男性更易自杀成功。（三）分类病因分类：（1）内源性抑郁；（2）心因性抑郁；（3）继发性抑郁；（4）隐匿性抑郁；（四）病因 1、心理社会因素 此病发病均与明显的或强烈或持续的心理社会因素有关，应激性生活事件如生活中遭受的损失、挫折引起的情感失调、自尊心受伤害等与抑郁症关系明显。并且常在遗传、一定的人格特征（抑郁人格）的基础上发生。抑郁人格表现为：情绪不稳、多愁善感、依赖性强、处世悲观、内向闭锁、心情忧郁等等。根据心理动力学理论，抑郁症被看作直接指向自我的敌意或愤怒，以替代外界现实。2、生物学因素（1）遗传：先证者亲属患本病的概率为一般人群的1030倍，同卵双生子的同病率比异卵双生子高。（2）神经生物化学改变：抑郁症患者的中枢神经系统中5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）代谢出现障碍。（3）神经内分泌功能失调：下丘脑垂体肾上腺轴、下丘脑垂体甲状腺轴、下丘脑垂体生长素轴的功能异常。如通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-羟皮质类固醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍。（五）临床表现（五）临床表现1、情感低落 从病人的言谈中可反映出内心的郁闷、孤寂、凄凉和悲哀，感到处处不如意，似乎与世隔绝，丧失了对外界和人际关系的兴趣，闷闷不乐、愁容不展。说话声调平淡，常发出叹息，甚至流泪哭泣，常伴有疲乏、头痛、背痛、四肢不定位的不适感等，可有自杀念头。部分患者有晨重下午轻的节律特点。2、思维迟缓 患者思维联想速度缓慢,反应迟钝,思路闭塞。临床表现为主动言语减少，语速减慢，声音低，思考问题困难，工作学习能力下降。3、思维内容障碍 自责、无用感、无助感、无希望感。前途渺茫，常出现自杀念头，在躯体不适时产生疑病观念。4、意志活动减退 行为缓慢，生活被动，不想上班，不愿与周围人接触，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好。5、其他症状 睡眠障碍、焦虑、食欲不振、体重下降、性欲减退、便秘、身体疼痛、ED、闭经、乏力等。（六）诊断（六）诊断（CCMD-3）以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间，至少有下述症状的四项：（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感；（2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感；（3）精神运动性改变，迟滞或激惹（4）自我评价过低或自责或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力显著下降；（6）反复出现死亡念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显下降；（9）性欲减退。（七）治疗（七）治疗1 1、药物治疗、药物治疗 药物主要有（1）三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、多虑平等；（2）单胺氧化酶抑制剂：苯异肼等；（3）5-HT再摄取抑制剂：百忧解、左洛复等。2、心理治疗 由于抑郁症是由长期内心压抑和矛盾所引起，故进行支持性或解释性心理咨询、认知疗法等具有重要意义。（八）病程和愈后（八）病程和愈后 70 80%可治愈，恢复到以前状态，并没有后遗症。1/3患者1年内复发。约15%慢性化，进入抑郁症康复中心。案例二：患者，男，27岁，于1995年大学毕业后进入武汉某公司任职员。1998年春节回家探亲期间，出现第一次抑郁发作：说话减少，很少活动，整天闷闷不乐，抱怨脑子不好使，兴趣索然，觉得活着没有意思，“只有一条绝路可走”。历时4个月后，出现话多，活动增多，感到脑子特别好使，精力充沛；乱花钱，常到同事家“讨论问题”，夸夸其谈。3个月后出现第二次抑郁情绪，持续情绪低落三个月后突然又转为情绪高涨。如此交替、反复了6次，被送进医院。精神病性抑郁症精神病性抑郁症 精神病性抑郁症有明显的精神运动性迟滞，严重的内疚甚至自罪，不止一次自杀未遂，生活不能自理，自知力严重缺损，抑郁伴随有躁狂发作，出现幻觉、妄想等待精神症状，并且常有昼重夜轻的节律改变。治疗应与神经症性抑郁症相区别。（九）预防（九）预防1、学习分析事物的态度和情感；2、家庭、亲朋好友的作用；3、参与社交、娱乐活动；4、角色扮演；5、心理测验等。一旦发现，尽快就医，综合治疗。自杀的征兆：1、言语征兆：谈论自杀，“我不想活了”，手机短信等。2、行为征兆：愁眉苦脸，极端无助；大量吸烟、喝酒；告别；在着装、行为、交友方面发生不可思议的改变；放弃财产；心神不定，工作中常出错误；与家庭、社会隔绝等。自评抑郁量表自评抑郁量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）指导语：指导语：请仔细阅读下面每一条陈述句，根据最近一周最适合自己的情况、时间频度圈出 1（从无或偶尔），或 2（有时），或 3（经常），或 4（总是如此）。自评抑郁量表（自评抑郁量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）偶无 有时 经常 持续1.我感到情绪沮丧，郁闷 1 2 3 42.我感到早晨心情最好 1 2 3 43.我要哭或想哭 1 2 3 44.我夜间睡眠不好 1 2 3 45.我吃饭象平时一样多 1 2 3 46.我的性功能正常 1 2 3 47.我感到体重减轻 1 2 3 48.我为便秘烦恼 1 2 3 49.我的心跳比平时快 1 2 3 410.我无故感到疲劳 1 2 3 4 偶无 有时 经常 持续11.我的头脑象往常一样清楚 1 2 3 412.我做事象平时一样不感到困难 1 2 3 413.我坐卧不安，难以保持平静 1 2 3 414.我对未来感到有希望 1 2 3 415.我比平时更容易激怒 1 2 3 416.我觉得决定什么事很容易 1 2 3 417.我感到自己是有用的和不可 缺少的人 1 2 3 418.我的生活很有意义 1 2 3 419.假若我死了别人会过得更好 1 2 3 420.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 1 2 3 4评分方法：评分方法：20个条目中有10项（第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、和20）是用正性词陈述的，为反序计分；其余10项是用负性词陈述的，按上述 1-4 顺序评分。抑郁严重度指数抑郁严重度指数=各条目累计分各条目累计分80（总分）（总分）指数意义：指数意义：指数范围为 0.25 1.0,指数越高，抑郁程度越重。指数 0.70 重度抑郁二、癔症（二、癔症（Hysteria）（一）概念（一）概念 又称歇斯底里症，是一种常见的神经症。其特征是大多突然起病，出现感觉运动和植物神经功能失调或短暂的精神障碍等，这些症状常因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失，并且这些症状往往查不到相应的病理解剖学改变。癔症首发年龄大多数在35岁之前，女性多见。（二）病因（二）病因1、遗传因素及人格特征 癔症发病具有家族聚集现象。癔病性格：高度情感性、感情色彩浓厚、反应鲜明和强烈、暗示性高、自我中心、幻想丰富而生动等。2、心理因素 心理创伤不仅是癔病发作的直接因素，而且能影响症状的组成和内容。紧张刺激以及持久的内心矛盾冲突引起的愤怒、悲哀不能表达时，常可引起癔病的发生，且常有自我诱发机制（自我暗示、主动回避创伤性经验等）。3、社会文化因素（三）临床表现（三）临床表现1、躯体障碍（转换性癔症）感觉障碍，表现为手套型、靴子型；没有神经解剖病变的耳聋、失明、失音等；运动障碍，如抽搐、手足乱舞、瘫痪、缄默症等。2、精神障碍（分离性癔症）（1）情感爆发，如突然苦笑不止、撞头、撕衣、捶胸蹬足、满地打滚，发作时意识轻度模糊，发作后部分遗忘。（2）癔症性朦胧状态（3）癔症性遗忘（4）癔症性漫游（神游症）（5）癔症性身份障碍（6）癔症性假性痴呆（CANSER综合征）3、癔症的特殊表现形式（1）流行性癔症（2）赔偿性神经症（3）癔症性精神病（四）诊断（四）诊断CCMD3诊断标准：诊断标准：（1）有心理社会因素作为诱因，并有下列症状之一：癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性多重人格、癔症性精神病、癔症性感觉运动障碍、其他癔症形式。（2）没有可解释上述症状的躯体疾病。（五）治疗（五）治疗 以心理治疗为主，如支持疗法、暗示疗法(Charcot)、催眠疗法，配合药物、物理疗法等，常可取得较好效果。三、恐怖性神经症（三、恐怖性神经症（Phobic neurosis）1、症状 是对某一特定的物体、活动或处境产生持续的、紧张的、毫无道理的惧怕。恐惧发作时，伴随有植物神经系统症状。患者对此有回避行为，自知这种恐惧是过分或不必要的，但不能控制。常见的有处境恐怖，如对空旷、过桥、登高、穿街、幽闭、黑暗等；社交恐怖包括异性恐怖；物体恐怖包括动物恐怖等等。2、病因（1）被遗忘了的童年时代的恐怖经历。（2）对抗焦虑的神经症性防御。（3）失调行为学习的结果。（4）性格特点：胆小怕事、害羞、敏感、依赖性强、遇事常退缩等。3、治疗：行为疗法是常用方法，如系统脱敏、冲击疗法等。认知结构的调整。药物治疗，如安定使肌肉松弛，有助与消除恐惧和焦虑情绪。四、四、强迫性神经症强迫性神经症(Obsessive neurosis)指以强迫症状为主要临床表现的神经症。其特点是意识的自我强迫与意识的自我反强迫同时并存，两者的冲突导致病人紧张不安、十分痛苦。病人知道这是异常的但无法摆脱。强迫症是一种典型的内心冲突。(一一)病因病因1.1.生物学因素生物学因素(1)(1)遗传因素遗传因素(2)(2)器质性因素器质性因素2.2.心理社会因素心理社会因素（1）性格特征：谨小慎微、缺乏自信、办事认真、喜欢过多过细地思考问题、缺乏随和性、过于追求完美、自制力较弱、急躁、好强、主观任性等。（2）心理因素：强烈或持久的精神因素的作用及激烈的情绪体验的影响往往是发病的直接原因。(二二)临床表现临床表现（1）强迫观念：如强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维等。（2）强迫情绪：表现为十分害怕丧失自我控制能力而发病或有违法犯罪行为。（3）强迫意向：表现为经常感到有立即行动的冲动或强烈的内在驱使，被一种与当时的情境不吻合的意向所纠缠，但并不会表现为行为。（4）强迫行为：表现为屈从于强迫观念的反复洗手、计数、询问、核对或表现为对抗强迫症的仪式动作(强迫性缓慢)。(三三)诊断诊断CCMD-3诊断标准:1.符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有强迫症的临床表现中的一种.2.症状来自于患者自己的内心,而不是被别人或外界影响强加的.3.症状反复出现,患者认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效.(四四)治疗治疗1.心理治疗:系统脱敏、厌恶疗法、认知疗法、森田疗法。2.药物治疗：（）三环类抗抑郁药氯米帕明，150-250mg/d,周症状明显改善，显效和有效率达（）SSRIs五、焦虑性神经症（五、焦虑性神经症（Anxiety neurosis）是以持续的焦虑或发作性惊恐状态为主要临床表现的神经症。表现为焦虑、烦躁、易激惹，同时伴有明显的植物神经系统症状或运动性不安等。焦虑是一种没有明确对象或内容的恐惧，患者常提心吊胆、惶惶不安，似乎大祸临头，却说不出或说不清究竟怕什么和会发生什么灾难、不幸。1、症状（1）广泛性焦虑症：即慢性焦虑症。经常或持续的无明确对象、无具体内容的恐惧、提心吊胆或紧张不安，伴有植物神经系统症状或运动性不安。（2）惊恐发作：即急性焦虑症。以发作性强烈焦虑而间歇期可无焦虑为主要临床表现。无明显原因突然发生的强烈惊恐，伴有濒死和失控的体验，发作时有严重的植物性神经系统症状，处于完全无力状态，但意识清晰。2、病因与遗传、生物化学变化、神经生理改变有。性格特征：情绪不稳、自卑多疑、好夸大困难、依赖性强、神经质倾向等。精神分析论：焦虑是由于心理冲突引起的。行为学派认为，焦虑是通过学习而获得的经验。3、治疗心理治疗和药物治疗。支持性心理治疗，松弛疗法等。六、疑病性神经症六、疑病性神经症（Hypochondriasis）其特征表现为过度关注自己的身体健康，对健康估计之坏和关心之过分与身体的实际情况很不相称，处于对疾病或失调的持续的强烈的恐惧之中。1、症状：在没有任何证据的情况下，确信自己有病，表现为极为焦虑不安。2、病因：既有性格因素又有心理因素和外界因素。3、治疗：以心理治疗为主，辅以药物治疗。七、神经衰弱（七、神经衰弱（Neurasthenia）1、症状（1）精神容易兴奋和精神容易疲劳相结合的各种症状。联想和回忆增多、注意力涣散、感觉过敏、怕吵闹、畏光等，由于精神易兴奋，故也容易疲劳，表现为脑力下降、记忆力差、注意不集中等。（2）情绪症状。易激惹、烦恼、情绪易紧张激动。（3）心理生理症状。睡眠障碍和肌肉紧张性疼痛。以上三组症状至少要有两组才能诊断为神经衰弱。2、病因（1）性格特点：心理不开朗、敏感多疑、主观急躁、自制力差、情绪易激动、思虑过多、易受外界刺激。（2）心理社会因素：凡能引起神经活动过度紧张，伴有不良情绪的情况均是神经衰弱的致病因素。如长期紧张、繁忙的工作学习，亲人死亡，婚姻不和，人际关系紧张，挫折等。神经衰弱的本质是严重和持久的心理矛盾冲突引起心理性疲劳。3、治疗原则上以心理治疗为主，配合药物和物理治疗，同时安排合理的作息时间，并加强体育锻炼。