ICU镇静镇痛评估-医学课件.ppt

ICU病人镇静镇痛病人镇静镇痛的必要性的必要性v疼痛疼痛生理应激生理应激v焦虑焦虑心理应激心理应激v躁动躁动安全性和依从性安全性和依从性v谵妄谵妄避免不恰当的镇静镇痛避免不恰当的镇静镇痛v睡眠障碍睡眠障碍环境大于药物环境大于药物镇静管理原则镇静管理原则v需要约束吗？需要约束吗？-无镇静，无约束无镇静，无约束v需要镇痛吗？需要镇痛吗？-先镇痛，后镇静先镇痛，后镇静v程序化镇静程序化镇静-无监测，无镇静无监测，无镇静v每日唤醒每日唤醒-评估第一，沟通第二评估第一，沟通第二v谵妄管理谵妄管理-预防第一，治疗第二预防第一，治疗第二疼痛评估疼痛评估1.语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)2.视觉模拟法视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)3.数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情评分法面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henryscale)疼痛评估疼痛评估1.语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)从疼痛最轻到最重的顺序以从疼痛最轻到最重的顺序以0分分（不痛）不痛）至至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度化疼痛程度疼痛评估疼痛评估2.视觉模拟法视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)VAS已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍0100疼痛评估疼痛评估3.数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实效性及可靠性上已获得证实012345678910不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍不痛不痛微痛微痛有些痛有些痛很痛很痛疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛难忍疼痛难忍4.面部表情评分法面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henryscale)疼痛评估疼痛评估1 1应对应对ICUICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录估疼痛程度及治疗反应并记录 2 2病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用准。推荐临床使用NRSNRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。3 3观察与疼痛相关的行为和生理指标，并且监测镇痛观察与疼痛相关的行为和生理指标，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流的病人。评估？评估？执行！执行！疼痛评估疼痛评估成瘾性成瘾性药物依赖性药物依赖性 目目前前研研究究显显示示，对对存存在在疼疼痛痛刺刺激激的的危危重重患患者者，规规律律使使用用阿阿片片类类药药物物导导致致躯躯体体依依赖赖性的现象很少见性的现象很少见 当当疼疼痛痛刺刺激激沿沿着着神神经经通通路路上上行行的的过过程程中中，患患者者的的体体内内生生成成了了特特殊殊的的阿阿片片受受体体可可与与阿阿片片类类物物质质结结合合，分分散散了了进进入入体体内内的的缓缓解解疼疼痛痛的的药药物物。而而没没有有疼疼痛痛的的个个体体内内由由于于不不存存在在这这些些受受体体，进进入入体体内内的的阿阿片片类类物物质质可可造造成成脑脑内内阿阿片片类类药药物物浓浓度度突突然然增增高高，增增加加了了药物依赖的可能药物依赖的可能。v流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见分之一左右，非常罕见v20052005年吗啡在中国的消耗量仅为年吗啡在中国的消耗量仅为253253公斤，公斤，人均消耗量只是发达国家的人均消耗量只是发达国家的1/1701/170镇静评估镇静评估医师对镇静治疗最为担忧的问题（医师对镇静治疗最为担忧的问题（2008）镇静评估镇静评估目目 前前 临临 床床 常常 用用 的的 镇镇 静静 评评 估估 方方 法法 有有Ramsay评评分分、Riker镇镇静静躁躁动动评评分分(SAS)，肌肌肉肉活活动动评评分分法法(MAAS)等等主主观观性性镇镇静静评评分分以以及及脑脑电电双双频频指指数数（BIS）等等客客观观性性镇镇静静评评估估方法方法 Ramsay评分评分镇静评估镇静评估Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)镇静评估镇静评估活动评分法活动评分法(MotorActivityAssessmentScale)镇静评估镇静评估评估的执行大于方法的选择！评估的执行大于方法的选择！镇静评估镇静评估脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectralindex，BIS）测测定定脑脑电电图图线线性性成成分分（频频率率和和功功率率），又又分分析析成成分分波波之之间间的的非非线线性性关关系系（位位相相和和谐谐波波），把把能能代代表表不不同同镇镇静静水水平平的的各各种种脑脑电电信信号号挑挑选选出出来来，进进行行标标准准化化和和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标镇静评估镇静评估BIS值是一个无单位值是一个无单位数值，范围从数值，范围从0100100：清醒状态：清醒状态6585：睡眠状态：睡眠状态4065：大脑皮层处于浅：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）度抑制状态（镇静）040：大脑皮层处于深度：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）抑制状态（麻醉）0：完全无脑电活动：完全无脑电活动镇静评估镇静评估镇静评估镇静评估理想的镇静？理想的镇静？个体化！个体化！是否带呼吸机？是否带呼吸机？长时间带机还是短时间带机？长时间带机还是短时间带机？病情轻重？病情轻重？患者配合程度？患者配合程度？.指南推荐指南推荐v20022002年美国镇痛镇静指南推荐年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（减少镇静作用延长的目的（A A级）级）v20062006年国内镇痛镇静指南推荐：年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A A级）级）每日唤醒策略每日唤醒策略每日唤醒策略每日唤醒策略每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的重新以原镇静剂量的0.50.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平倍开始给药并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静20002000年由年由KressKress提出提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间每日唤醒策略每日唤醒策略v可引起应激和躁动可引起应激和躁动v可引起人机不协调、高血压、心率增快等可引起人机不协调、高血压、心率增快等v可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或管或v其他装置（非计划性拔管）其他装置（非计划性拔管）v哮喘持续状态哮喘持续状态v严重严重ARDSARDSv酒精戒断酒精戒断v高血压危象或心肌缺血、高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等心肌梗塞急性期等风风 险险 禁忌症禁忌症王艺萍、康焰，王艺萍、康焰，华西医学华西医学 2007 2007，2222（3 3）：）：6146146 6每日唤醒策略每日唤醒策略