循证护理一课件.ppt

掌握循证护理的实践方法和范例掌握循证护理的实践方法和范例，熟悉循征护理研究证据的来源和评价熟悉循征护理研究证据的来源和评价，了解循征护理的概念、历史发展、实践程了解循征护理的概念、历史发展、实践程序，推行循证护理对学科的意义，循证护序，推行循证护理对学科的意义，循证护理的对策及展望。理的对策及展望。考核知识点考核知识点一、一、循证护理问题的特点，实施循证护理的循证护理问题的特点，实施循证护理的基本步骤及解决该问题的主要过程。基本步骤及解决该问题的主要过程。二、二、循证理念给临床护理实践带来的变化。循证理念给临床护理实践带来的变化。内容提要内容提要1.循证卫生保健概述循证卫生保健概述2.循证护理概述循证护理概述3.实践问题的提出实践问题的提出4.文献检索，寻求证据文献检索，寻求证据循证医学（循证医学（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）的）的概念，最先出现于概念，最先出现于2020世纪世纪9090年代初，此后，循证年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作为英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划医学实践领域的人类基因组计划；美国纽约时报则将循证医学称为美国纽约时报则将循证医学称为震荡与影响震荡与影响世界的伟大思想（世界的伟大思想（8080种）之一种）之一。循证医学循证医学循证医学先驱循证医学先驱pActivist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家加拿大流行病学活动家pThe pioneer in EBM 循证医学的先驱循证医学的先驱pThe first book on EBM 第一本循证医学专著第一本循证医学专著pChairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任牛津大学循证医学中心首任主任（19951995）牛津大学循证医学中心首任主任牛津大学循证医学中心首任主任(1995)David SackettEBM-EBM-产生的背景产生的背景v信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展v人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化v临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起vMetaMeta分析引入临床研究分析引入临床研究v临床经济学的发展对医疗实践新的要求临床经济学的发展对医疗实践新的要求v制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑v临床证据的出现临床证据的出现阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对急性心肌梗死的疗效n阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代初期仍年代初期仍有较大争论。有较大争论。n欧美等多国组织了欧美等多国组织了ISIS-2ISIS-2多中心临床试验，观察了多中心临床试验，观察了1700017000例病人，结果证实口服阿司匹林例病人，结果证实口服阿司匹林(162(1625mg5mgd4d4周周)可显著降低可显著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病天的病死率，减少非致命再梗死。死率，减少非致命再梗死。n19881988年，年，ISIS-2ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMIAMI，使用率高达，使用率高达7070-80-80，AMIAMI临床治疗水平无疑大大提高。临床治疗水平无疑大大提高。临床证据的出现临床证据的出现颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中发生率发生率n曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，的发生率。为验证这一手术的疗效，2020世纪世纪8080年代初先后年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验欧洲颈动脉手术试验(ECST)(ECST)，有，有8080个中心，个中心，11501150例患者例患者参加；参加；北美颈内动脉剥离术临床试验北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)(NASCET)，有，有5050个中心，个中心，659659例患者参加；例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验美国退伍军人医疗中心试验(VA)(VA)，有，有5050个中心，个中心，189189例患例患者参加。者参加。n这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广之得以推广。临床证据的出现临床证据的出现循证医学的诞生循证医学的诞生p19961996年，英国医学杂志对循证医学的含义做了年，英国医学杂志对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临床实临床实践的新模式践的新模式”p“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”p1997年，牛津大学卫生科学研究院院长年，牛津大学卫生科学研究院院长Muir Gray爵士爵士Evidence-Based Healthcare一书，奠定了一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。循证医学概念循证医学概念&循证医学循证医学是关于如何遵循是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和人参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学们的价值取向，进行医学实践实践 。最佳证据最佳证据病人价值病人价值临床经验临床经验临床决策临床决策循证临床决策模式clinical circumstances核心思想核心思想research evidencepatientpreferencep医学实践是由一系列决策指导下的活动医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。p狭义的循证医学主要是指循证临床实践，狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践卫生服务的循证实践。pEBMEBM强调强调，任何医疗，任何医疗决策决策的确定都要基于医疗科研所的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案治疗方案、专家确、专家确定定治疗指南治疗指南、政府制定、政府制定卫生政策卫生政策都应根据现有的最佳都应根据现有的最佳证据来进行。证据来进行。v从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统(保保健系统健系统)，提出了循证医疗卫生服务，提出了循证医疗卫生服务 有人译称：有人译称：循证卫生保健循证卫生保健 evidence-based healthcare,EBHCevidence-based healthcare,EBHCHealthcare:The prevention,treatment,and management of illness and the preservation of mental and physical well-being through the services offered by the medical and allied health professions (美国传统词典美国传统词典)循证卫生保健循证卫生保健nEBHCEBHC（evidence-basedevidence-based health care)health care)n在卫生保健领域，制定决策及实践活动都应依据在卫生保健领域，制定决策及实践活动都应依据于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基础来制定有关病人个体病人组及人群的卫生为基础来制定有关病人个体病人组及人群的卫生保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。nCochraneCochrane协作网协作网英国流行病学家英国流行病学家Archie CochraneArchie CochraneArchie Cochrane(1909-1988),the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 英国流行病学家英国流行病学家Archie CochranceArchie Cochrance&整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播着手系统地总结和传播RCTRCT（随机对照实验）的证（随机对照实验）的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。卫生服务的质量和效率。&“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施明有明显效果的医疗保健措施”；&“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠比任何证据更为可靠”（19721972年）年）nCochraneCochrane协作网协作网针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验（方法相关的随机对照试验（RCT)RCT)进行系统评价进行系统评价临床医学领域、卫生保健领域临床医学领域、卫生保健领域包括中国在内的包括中国在内的1313个国家个国家1515个个CochraneCochrane中心中心nCochraneCochrane图书馆图书馆nCampbellCampbell协作网协作网着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据。果方面的证据。nCochrane-CampbellCochrane-Campbell方法学协作组方法学协作组nJBLJBL协作网协作网JBLJBL（Joanna Briggs Institute)Joanna Briggs Institute)国际性循证实践国际性循证实践合作中心合作中心护理及医学相关学科领域护理及医学相关学科领域全球全球2020余个合作中心余个合作中心应用循证医学的模式应用循证医学的模式1 1、有证查证用证、有证查证用证（临床实践）（临床实践）A A、循证实践指南、循证实践指南B B、循证证据手册、循证证据手册C C、其他证据、其他证据2 2、无证创证用证、无证创证用证（研究）（研究）A A、原始研究、原始研究B B、二次研究、二次研究C C、方法学研究、方法学研究1 1、查证用证（有证）、查证用证（有证）2 2、创证用证（无证）、创证用证（无证）international clinical epidemiology network EBMEBM需解决所面临问题需解决所面临问题 传统研究方法解决临床问题有着较大的局限性传统研究方法解决临床问题有着较大的局限性医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，使大量研究成果不能及时应用到临床中盾，使大量研究成果不能及时应用到临床中如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献；如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献；卫生经济学对合理价格卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求效益的依据提出更高要求临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视量的重视市场经济冲击，一些医生盲从使用没有经过科学验证的或无市场经济冲击，一些医生盲从使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。效的治疗措施。循证护理的概述2EBNEBN概述概述背景背景背景背景 发展现状发展现状实践程序实践程序 循证护理产生背景循证护理产生背景国际国内护理界发展的新形势国际国内护理界发展的新形势护理实践以人为本护理实践以人为本护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程专科护理不断发展专科护理不断发展护理管理不断科学化护理管理不断科学化我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位位护理实践与护理教育同步发展，相互促进。护理实践与护理教育同步发展，相互促进。临床医疗护理工作的重新构架临床医疗护理工作的重新构架以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平循证护理的产生背景循证护理的产生背景 n循证医学循证医学（Evidence-basedmedicine,Evidence-basedmedicine,EBMEBM）派生出来派生出来n循证医学本身经历以下循证医学本身经历以下3 3 个阶段个阶段 ：1.1.随机对照试验阶段随机对照试验阶段 2.Meta2.Meta分析阶段分析阶段 3.3.流行病学阶段流行病学阶段 nEBNEBN产生的背景产生的背景现代护理的科学性及医护之间的协调性现代护理的科学性及医护之间的协调性地区间护理和医疗双重资源配备失衡地区间护理和医疗双重资源配备失衡医疗成本医疗成本-效益核算的需要效益核算的需要19481948年、英国年、英国 链霉素治疗肺链霉素治疗肺结核的疗效结核的疗效 Sackett Sackett 等等流行病学和统计学与临流行病学和统计学与临床医学研究床医学研究 的融合的融合开展循证护理的必要性开展循证护理的必要性临床决策的前提临床决策的前提 证据证据 1.病人资料病人资料 2.基础、临床、流行基础、临床、流行 病学研究病学研究 3随机对照试验随机对照试验 4系统综述系统综述病人病人/护士因素护士因素1文化信仰文化信仰2个人的价值个人的价值3经验经验4文化程度文化程度 外部的规定和限制外部的规定和限制 1政策法律政策法律 2社会标准社会标准 3时间时间 4医药费报销医药费报销知知识识 临床临床 决策决策 指指 南南伦理伦理道德道德参与临床护理决策的因素参与临床护理决策的因素运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势 n真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心n促进护理学科的成熟和发展促进护理学科的成熟和发展护理实践以变异性大为特征护理实践以变异性大为特征 目前护理实践往往缺乏足够的实证目前护理实践往往缺乏足够的实证 护理研究的结果很少护理研究的结果很少“市场化市场化”，难以成为做临床决定的依据，难以成为做临床决定的依据 相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系护理研究领域设计严密的实验性研究较少护理研究领域设计严密的实验性研究较少 临床护理人员很少有机会了解护理科研结果临床护理人员很少有机会了解护理科研结果 护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果何运用科研结果 。开展循证护理的必要性开展循证护理的必要性EBNEBN概述概述背景背景背景背景 发展现状发展现状实践步骤实践步骤 v当加拿大当加拿大McMasterMcMaster大学护理系大学护理系Alba Alba DiCensoDiCenso教授提出循证护理时，其观教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究点迅速得到了广泛的关注和研究v A professor in the School of A professor in the School of Nursing and in the Department Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster Biostatistics at McMaster University.She is a career University.She is a career scientist of the Ontario scientist of the Ontario Ministry of Health and co-Ministry of Health and co-editor of the journal advanced editor of the journal advanced nursing nursing 全球全球“循证护理循证护理”发展状况发展状况 全球全球“循证护理循证护理”发展状况发展状况vNursing StandardNursing Standard杂志从杂志从19961996年开始组织年开始组织了全球第一个了全球第一个“循证护理循证护理”中心（中心（NHSCRDNHSCRD）v 该中心组织进行护理有关实践活动的专题文该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果献系统综述，并发表其结果v19961996年澳大利亚的年澳大利亚的Joanna Briggs“Joanna Briggs“循证护理循证护理”中心（中心（JBIJBI）成立，）成立，JBIJBI是目前全球最大的循是目前全球最大的循证护理中心，证护理中心，JBIJBI在全球有在全球有2121个个“循证护理循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。非洲。“压疮的危险因压疮的危险因素评估和预防素评估和预防”“压疮所致组织压疮所致组织损伤处理损伤处理”“外周血管插管装外周血管插管装置的管理和感染控置的管理和感染控制制”“医院跌倒和坠医院跌倒和坠床的预防和处理床的预防和处理”“癌症化疗病人癌症化疗病人口腔溃疡的预防口腔溃疡的预防和处理和处理”“冠心病患者的冠心病患者的心理、社会干预心理、社会干预”“手术病人的术手术病人的术前教育前教育”“急性疼痛的非急性疼痛的非药物干预法药物干预法”。v19981998年加拿大和英国年加拿大和英国YorkYork大学共同创办了循大学共同创办了循证护理杂志（证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing），），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。果。v19991999年香港中文大学开始出版一些循证护理年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料有关资料全球全球“循证护理循证护理”发展状况发展状况 v复旦大学复旦大学Joanna BriggsJoanna Briggs循证护理合作中心循证护理合作中心0404年年1111月月2626日在护理学院挂牌，该中心是日在护理学院挂牌，该中心是Joanna BriggsJoanna Briggs合作组织在全球的第合作组织在全球的第2020个合作中心，也是在我国成个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段。入一个新阶段。v复旦大学复旦大学Joanna BriggsJoanna Briggs循证护理合作中心由复旦循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚大学护理学院与澳大利亚Joanna BriggsJoanna Briggs循证护理循证护理中心合作建设。中心合作建设。全球全球“循证护理循证护理”发展状况发展状况 JBI COnNECT+JBI COnNECT+（临床照护与治疗证据在线系统）（临床照护与治疗证据在线系统）http:/www.jbiconnectplus.orghttp:/www.jbiconnectplus.orgEBNEBN概述概述背景背景背景背景 发展现状发展现状实践步骤实践步骤 循证护理循证护理n循证护理（循证护理（evidence-based nursingevidence-based nursing，EBNEBN）可定可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。据的过程。n“遵循证据的护理遵循证据的护理”n以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。护理。循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别循证护理的基本要素循证护理的基本要素循证护理基本要素循证护理基本要素获得最新最佳获得最新最佳护理研究证据护理研究证据运用护理人员临床运用护理人员临床 经验与实践技能经验与实践技能充分考虑充分考虑病人需求病人需求实施循证护理的核心环节实施循证护理的核心环节阶段阶段 1阶段阶段 2阶段阶段3 证据综合证据综合 明确问题明确问题 寻求证据寻求证据 评价证据评价证据证据传播证据传播证据应用证据应用 引入并应用引入并应用 证据证据 评价证据应评价证据应 用后效果用后效果护理实践问题寻找并提出临床护理问题寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步n如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？该方法的有效性如何？有什么不良反应？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源问题的来源v健康问题的相关因素方面问题健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？v预后方面的问题预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局结局问题的来源问题的来源胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？不利？保留导尿管更换的时间是否为保留导尿管更换的时间是否为2 2周？周？集尿袋需要每天更换吗？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对是否应该对ICUICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题来自临床实践的问题v定性研究定性研究问题：包括两个基本成分问题：包括两个基本成分 *干预对象干预对象/病人病人:干预对象干预对象/病人是谁病人是谁?是单个是单个患者患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境情境：在什么样的环境、条件或经历下发生：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建问题的构建v定量研究问题：包括四个基本要素即定量研究问题：包括四个基本要素即PICOPICO格式格式 *干预对象干预对象/病人病人patientpatient *干预干预措施措施intervention/exposureintervention/exposure：包括一：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施对照措施controlcontrol *临床结局临床结局clinical outcomeclinical outcome问题的构建问题的构建问题的构建实例一（定量研究）问题的构建实例一（定量研究）v例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。洗手。最初形成的临床问题最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？否是有效的洗手方式？进一步分析进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量 研究问题研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？手部病原体污染有效？问题的构建实例二（定量研究）问题的构建实例二（定量研究）v又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？提供确切的证据来决定是否开展这个项目？n最初形成的临床问题最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长：让新生儿游泳可促进生长发育吗？发育吗？n进一步分析进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。缺乏有关干预结局方面的信息。n研究问题研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发体重作为新生儿生长发育指标育指标）问题的构建实例三（定性研究）问题的构建实例三（定性研究）v又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。最初形成的临床问题最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？监测？进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 研究问题研究问题：为什么在：为什么在出院的糖尿病患者出院的糖尿病患者中有人中有人不能坚持至少不能坚持至少每日一次的自我血糖监测每日一次的自我血糖监测？问题的构建实例四（定性研究）问题的构建实例四（定性研究）v你是一个三甲医院的你是一个三甲医院的ICUICU护士，医院护士，医院ICUICU收治的一般是收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？n最初形成的临床问题最初形成的临床问题：ICUICU患者家属有什么样的心患者家属有什么样的心理经历？理经历？n进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景象、临床情景）n研究问题研究问题：在：在三甲医院的三甲医院的ICUICU科科，急危重症患者的急危重症患者的家属家属有什么样的心理经历？有什么样的心理经历？构建问题的注意事项构建问题的注意事项 临床研究人员在选题及构建问题时临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究合考虑，选择恰当的问题进行研究实施循证护理的核心环节实施循证护理的核心环节阶段阶段 1阶段阶段 2阶段阶段3 证据综合证据综合 明确问题明确问题 寻求证据寻求证据 评价证据评价证据证据传播证据传播证据应用证据应用 引入并应用引入并应用 证据证据 评价证据应评价证据应 用后效果用后效果检索有关护理学文献检索有关护理学文献n足足够够的的信信息息资资源源，包包括括：(1)(1)教教科科书书、专专著著、专专业杂志；业杂志；(2)(2)电子出版物或数据库电子出版物或数据库n检检索索方方法法和和策策略略对对信信息息的的收收集集至至关关重重要要，应应采采用用多多渠渠道道查查询询，避避免免遗遗漏漏重重要要信信息息，包包括括上上网网、计计算算机机检检索索、手手工工检检索索，尽尽可可能能地地全全面面检检出出相相关关文文献献资资料料，供供分分析析评评价价用用。正正确确确确定定和和应应用用拟拟检检索索的的“关键词关键词”护理临床研究的证据护理临床研究的证据n循证护理资源循证护理资源 1 1系统评价系统评价 如：有关重症监护的系统评价主要包括如：有关重症监护的系统评价主要包括:蔗糖在新生儿疼痛蔗糖在新生儿疼痛管理中的应用，儿童手术后疼痛的管理，特殊床垫的应用，管理中的应用，儿童手术后疼痛的管理，特殊床垫的应用，预防压疮及气道管理对于通气有关的肺炎的影响，早产儿中预防压疮及气道管理对于通气有关的肺炎的影响，早产儿中非营养性吸吮的应用，气管拔管后经鼻持续气道内正压通气非营养性吸吮的应用，气管拔管后经鼻持续气道内正压通气预防早产儿的发病，肝素对新生儿脐动脉导管开放的影响，预防早产儿的发病，肝素对新生儿脐动脉导管开放的影响，人白蛋白在母亲血液容积不足时的应用，外伤病人循环支持人白蛋白在母亲血液容积不足时的应用，外伤病人循环支持中气动式抗震装置的效应。中气动式抗震装置的效应。The CochraneThe Cochrane协作网（协作网（The Cochrane CollaborationThe Cochrane Collaboration）CochraneCochrane图书馆图书馆(The cochrane Library)(The cochrane Library)2 2循证护理杂志循证护理杂志 美国内科医师俱乐部杂志，美国内科医师俱乐部杂志，循证医学杂志循证医学杂志循证心血管医学杂志循证心血管医学杂志循证医疗政策和管理杂志循证医疗政策和管理杂志循证精神医学杂志循证精神医学杂志循证护理杂志循证护理杂志 中国循证医学杂志和循证医学杂志中国循证医学杂志和循证医学杂志 3 3循证护理中心循证护理中心 4 4临床指南临床指南 文献检索，寻求证据文献的分类文献的分类n按文献载体类型划分按文献载体类型划分 纸张型文献纸张型文献 缩微型文献缩微型文献 声像型文献声像型文献 机读型文献机读型文献n按文献出版形式划分按文献出版形式划分 图书图书 专利文献专利文献 期刊期刊 学位论文学位论文 科技报告科技报告 技术档案技术档案 会议文献会议文献 政府出版物政府出版物文献的分类文献的分类n按文献加工层次划分按文献加工层次划分一次文献一次文献原始文献原始文献二次文献二次文献目录、索引、文献等目录、索引、文献等三次文献三次文献综述、评论、进展、指南、词典、手册、百科全书、教科书、年综述、评论、进展、指南、词典、手册、百科全书、教科书、年鉴等鉴等零次文献零次文献研究报告、书信、私人笔记、记录、设计草图、实验记录等研究报告、书信、私人笔记、记录、设计草图、实验记录等综合性生物医学文献数据库综合性生物医学文献数据库通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购（或通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购（或免费试用）的电子全文文献免费试用）的电子全文文献国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：国外：MEDLINEMEDLINE数据库、数据库、OCLCOCLC数据库、数据库、EBSCOEBSCO数据库、数据库、CSACSA数据库、数据库、ISTP ISTP数据库、数据库、EI EI数据库、数据库、ElsevierElsevier全文全文数据库、数据库、Blackwell Blackwell全文数据库、全文数据库、Springer Springer全文数据全文数据库、库、LWW LWW全文数据库、全文数据库、John Wiley John Wiley全文数据库、全文数据库、Cell PressCell Press全文数据库、全文数据库、综合性生物医学文献数据库综合性生物医学文献数据库个人（小单位）查找网上免费的全文文献个人（小单位）查找网上免费的全文文献SumsearchPubmed美国国立医学图书馆的美国国立医学图书馆的PubMedPubMed医学文献检索服务可以医学文献检索服务可以在在MEDLINE MEDLINE 和和 Pre-MEDLINE Pre-MEDLINE 的的9,000,0009,000,000条文献中进条文献中进行检索，并可与其他数据库建立连接检索。行检索，并可与其他数据库建立连接检索。文献检索方法文献检