护理差错案例分析之rca根本原因分析法.pdf

护理差错案例分析soppt.on 1、RCA的概念 2、RCA的主要目标 3、如何进行RCA soppx.onRCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核磬研究 领域得到广泛的传播。经过30年南发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA起源 RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCARt通过对已发生的事_ 故进行分析调查，找出事故发生樊艮本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到二劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态：根本原因分析RCA(Root Cause Analysis)RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决，而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办医；并制.定问题预防措施。_主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。概念根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的:基本或有因果关系原因的流程。执行偏差:包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events),也可用于 探索迹近错失(near miss)发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的 缺点。协助组织理出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到豳资讯、姓 验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。.分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。进行RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事？原因：事情为什么会进行到此地步？（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然磋再逐一对每个答案，问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把肖巅遂渐引向深入，/直到你发现根本原因。）措施：如何可预防再次发生类似事件？（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）认识解释定义 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误soppt.on认识解释定义 警讯事件(护理事故)(SentinelfsentinllEventvent)：系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 二的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血错镌导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。医疗不良事件(Adverse Event)(严重差错)-导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。soppt.on未造成伤害之异常事件.(一般差错)(No Harm Event)错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。迹近错失(Near Miss)(缺点)可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 牛的事件或情泞。soppt.or系统性错误(system errors)由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。soppt.on冰山理论 Sentinel event：警讯事件最高层（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）Adverse event:不良事件第三层（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）工1e No harm event:未造成伤害之事件（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）Near miss:迹近错失底层二 ,（因及时的介入而使伤害未真正发生）伤害级数 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但 不需额外处理。1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅 需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血.治疗。2级重度伤害：除需要额外的探视、称或观察外,还需住院或延长住院时间做特别的处理。3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。-4级死亡：造成病人死亡”1.警讯事件(Sentinel Event)2.医院发生医疗不良事件(MedicalAdverseEvent)、迹近错失事件(Near-miss)或未酿成伤害之事件(NQ-Harm.Event),而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。-3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。，4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。*1进行RCA的时机第常事件严重度评估准则RCA进行阶段第一阶段个案发生过程(What happened)第二阶段 近端原因为何(What were themost proximate factors)第三阶段关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动RCA进行阶段第一阶段个案发生过程组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第二阶段近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析第四阶段 二发展改善行动 q(Develop an action plan)第三阶段根本原因的确方问为什么/如何引起RCA执行程序 What理清发生了什么 事情 Why为什么会发生 How剖析原因拟定对 策 Action执行改善对策 与稽核管制专案小组事件描述-事件发生详细时间表比对标准险规范-相关文献芬析一辨识近端原因-测量近端原因确认根本原因建议改善方案RCA与品质改善工具结合程序图第一阶段：进行RCA前的准备 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一：组织一个小组(Organize a team)相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关晏人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员要求一具批判性观点，并有优秀的分析技巧 组织者：RCA运作的主要负责人负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运 作 组织RCA小组第一阶段：进行RCA前的准备 对于Near miss或轻微之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 护士长要求：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧sopp第一阶段：进行RCA前的准备 步骤二：情境简述?帮助小组在分析问题及制订改善措施时能 清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现二“做错了什么事:“造成的结果”.、而不是直接放在“为什么会发生。y必须收集哪些资料一地点、人员、方法流 程、设备、记录第一阶段：进行RCA前的准备 步骤三：事件相关资料收集 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。第一阶段：进行RCA前的准备 RCA的步骤与工具 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。2,确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、，因果树。E7 J一三 3,寻找解决方案-处理结果、改善建议。第一阶段：进行RCA前的准备 如何让事实重现一RCA地图工具 Tabular Timeline时序法 Narrative Chronology记事法 Cause&Effect因果图 Time/PersonGrids 人事表格记事法 杰西卡,17岁墨裔小女生，因先天性心脏病，心 肺移植为唯一的希望 入境美国，等候移植三年,动员多方爱心.2/6某一大人的器官捐献，几经辗稔最后找土 杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来 没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为0 型，捐赠者为A型 n 2/22-二周后杰西卡病逝映序法用目事件1/31A病人於勺做右例JTKR，也箔著同意者。2/4A病人到瞽院辍到，但因熊空床而取消。型A%.、A i、J-A病人再回言今予直名勺Jt珍者同意者。3/1815：00A病人到翳院幸艮到，富日寺3位值班的言姜士中，有2位需鹿 理急症病患（包括心搏停止及彳后彳灸出血），僮1位言蔓士 照眉真其他18位病人，得分身乏彳后。16：30主刀瞽台市依雪惯探视病房中彳行前一天的病人，或卷病人 割上手彳标才票言己o A病人因富畤未完成入院手，因此不 在病房中，谩翳官币巡房日寺。17：00病人入院手完成。soppii.on第二阶段：找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。.可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实J上，而不是一下子就跳到结论。.步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与 此聿件相关护理技术的流程。二/第二阶段:找出近端原因二%需评估：-(1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗？-二(2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗？-借此确认操作程序有无问题。，上 一第二阶段：找出近端原因 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下：人为因素 设备因素 工 可控制及不可控制之外在环境因素 有无其他因素直接影响结果第二阶段：找出近端原因 步骤七：再收集资料以佐证近端原因。可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指 标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 由资料中找出的指标，需具备：，-稳定性：资料可持续收集，不会中厮。-可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使 用。-可靠性：可精确完整的识别事件。-对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标。第二阶段：找出近端原因 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或，马上.地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。soppt.or第三阶段：确认根本原因 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分 类 一人力资源系统、资讯管理系统 二|环境设备管理系统）组织领导及沟谯窗一 其他.第三阶段：确认根本原因 如何寻找近端原因与根本原因一RCA工具 Five Whys Technique 问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams 鱼骨图/Brainstorming/Brain 头脑振荡法第三阶段：确认根本原因步骤十：从系统因素中筛选出根本原因 筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因:-当此原因不存在时，问题还会发生吗2-若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生?原因矫正或排除后还会导致类似事件发生谴?答否者为根本原因，答是者为近端原因第三阶段：确认根本原因确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的“因果关系”.尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯颜 4流程的差异亦可再进一步追溯原因、流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的”设计造成的结果。，第三阶段：确认根本原因 步骤十一：确认根本原因间的关系 避免只排除其中一个根本原因，而其他原 因交互作用反而造成不同类型，但严重度 相当的事件发生。,一.soppt.on第四阶段：设计及执行行动计划 Find a processpreses to improve 寻找可改善的流程 Organizes team that knows the process 组织一个了解该流程的团队 Clarify klaerifai currentkArent knowledgepf the process/阐明对该流程的认知.Understand causes of process variation,veerieijbn).了解该流程产生变数的原因.Select the process improvement.选择改善流程 Plan the improvement and continued data collection.拟定改善计划并进行持续性的资料收集 Do the improvement,data collection and analysis.进行改善，继续资料收集及分析,Check the results and lessons learned from tbe.-team effort.一 检查结果及由团队中学习.J:Act to hold the gain and to continue to improve the process.厂$一 建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善RCA应用实务案例 输血错误案例1.事件类别:输血错误2.时间：X月X日下午2点3.报告科室:A病房 a 工|4.发生地点：XXX-5.事件描述：甲护士输错了别床病人之血袋V步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述soppt.onV步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨 图/因果树soppt.onV步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨 图/因果树soppt.onV步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运 用流程解构图soppnV步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表soppt.on报告大纲专案小组事件描述-事件发生详细时间表比对标准作业规范-相关文献分析辨识近端原因-测量近端原因确认根本原因建议改善方案撰写报告注意事项 1.报告的目的在于学习非处罚。2.标明撰写日期。一 3.尽可能用条例式。4.附上调查分析过程之重要图表，5.拟定行动计划书。sopptRCA成功要素 领导阶层的支持与参与 团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化soppxC医疗护理工作环环相扣！医疗护理安全人人有责！任何阶段、任何工作人员都是关键！/.蛭SOPPte Csoppx.on