肾性贫血的规范化治疗及其进展.ppt

肾性贫血的规范化治肾性贫血的规范化治疗及其进展疗及其进展肾性贫血的现状及危害肾性贫血的现状及危害肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的规范化治疗肾性贫血的规范化治疗NKF-K/DOQI 2006随着随着GFRGFR的下降贫血的发生率逐渐增高的下降贫血的发生率逐渐增高贫血可加重肾小球率过滤（贫血可加重肾小球率过滤（GFR GFR）的降低的降低DOPPSDOPPS研究：研究：HbHb水平和住院危险性之间的关系水平和住院危险性之间的关系Pisoni RL et al.AJKD 44(1):94-111,2004 住院的相对危险度住院的相对危险度p0.0001p0.0001p=0.05p=0.05p=0.77p=0.77(Ref)(Ref)血红蛋白血红蛋白,g/dlg/dlp=0.001p=0.001(n(n=4=43535)(n=(n=2482484)4)(n=(n=1991994)4)(n=(n=1781789)9)(n(n=1=129296)6)总的相对危险度总的相对危险度=0.94(p 0.0001)=0.94(p 0.0001)每升高每升高1 g/dl 1 g/dl 血红蛋白血红蛋白贫血导致贫血导致CKDCKD患者的生存率降低患者的生存率降低Ofsthun et al.Kidney Int 2003;63:1908-14未校正例数未校正例数16071607 4268 4268117901179018758187586670667014571457校正例数校正例数12341234 3466 3466 9857 985716044160445515551510901090参照参照北美，费森尤斯医疗中心(N=44,550)贫血作为死亡的危险因素贫血作为死亡的危险因素:透析病人透析病人美国透析中心研究，常规透析患者美国透析中心研究，常规透析患者 (N=34,357)(N=34,357)Regidor DL et al.JASN 2006;17:1181-9112.0-12.49.0-9.49.5-9.910.0-10.411.0-11.411.5-11.912.5-12.913.0-13.413.5-13.910.5-10.9149全部死亡的相对危险度全部死亡的相对危险度Hb(g/dL)频数频数75321070006000500040003000200010000未校正未校正病例组合病例组合病例组合病例组合&MICS贫血作为死亡的危险因素贫血作为死亡的危险因素:透析病人透析病人Sarnak MJ et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:27-331009080050010001500200025003000未患心血未患心血管疾病的管疾病的比例（）比例（）非贫血组非贫血组自基线后的时间自基线后的时间(天数天数)女性女性男性男性社区中动脉粥样硬化社区中动脉粥样硬化 (ARIC)(ARIC)研究研究 (N=14,410)(N=14,410)受试者未患心血管病受试者未患心血管病贫血作为心血管病的危险因素：贫血作为心血管病的危险因素：一般人群一般人群贫血组贫血组:男性男性 13 g/dL,女性女性 12 g/dL肾性贫血的现状及危害肾性贫血的现状及危害肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的规范化治疗肾性贫血的规范化治疗Orbador GT et al.Kidney Int 2001;60:1875-841990(N=5,135)平均红平均红细胞压细胞压积积(%)3512829303132333427234560月月1998(N=20,930)1997(N=15,959)1996(N=17,262)1995(N=15,700)1994(N=12,780)1993(N=11,320)1992(N=9,596)1991(N=8,264)美国美国 1990-19981990-1998间透析患者间透析患者血色素值的动态变化血色素值的动态变化美国普通血液透析患者血色素的美国普通血液透析患者血色素的分布情况分布情况美国透析中心研究美国透析中心研究 (N=34,357)(N=34,357)Regidor DL et al.JASN 2006;17:1181-9112.0-12.49.0-9.49.5-9.910.0-10.411.0-11.411.5-11.912.5-12.913.0-13.413.5-13.910.5-10.91420,000U/w 高靶Hb组和低靶Hb组未达标率37.5%vs.4.7%,p0.02 在两组中，高ESA剂量组的不良事件发生率均高于低剂量组在高靶Hb组，更多的患者需要高ESA剂量，p0.001在未达标组中，高靶Hb组有更多患者接受高ESA剂量治疗，64.2%vs。11.2%，p0.001高ESA剂量可能是导致高靶Hb组终点事件增多的原因主要终点事件主要终点事件肾性贫血肾性贫血Hb靶目标靶目标n n问题不在于高问题不在于高Hb有害，而是在哪些人群、有害，而是在哪些人群、通过什么途径和手段达到高通过什么途径和手段达到高Hbn n哪些人群可以有较高的哪些人群可以有较高的Hb，哪些人群则不，哪些人群则不可以可以n n多高的多高的ESA剂量可能是不利的？剂量可能是不利的？*本研究：高本研究：高ESAESA剂量指剂量指20000U/w20000U/w *USRDS *USRDS：ESAESA剂量剂量1900028000U/w1900028000U/w，与预后下降有，与预后下降有关关肾性贫血的现状及危害肾性贫血的现状及危害肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的治疗现状及进展肾性贫血的规范化治疗肾性贫血的规范化治疗肾性贫血初始治疗肾性贫血初始治疗纠正相关原因（炎症等）贫血治疗目标人群YES纠正患者缺铁有无其他贫血原因YES评估ESA治疗潜在风险（肿瘤/中风等）NO是否透析NO提高警惕铁剂治疗Hb10.0g/dlHb10.0g/dlNOYESNO开始ESA初始治疗个体化评估ESA能否改善生活质量YESYESYESNOKDIGO Public Review Draft September 2011Hb10.0g/dlESA的规范化治疗n n推荐在初始推荐在初始ESAESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因因(包括铁缺乏和炎症状态包括铁缺乏和炎症状态)n n在初始和持续在初始和持续ESAESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险n n推荐推荐CKDCKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAESA治疗时应提治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风史的患者史的患者ESA的规范化治疗n nESA治疗反应性高的患者死亡率低n nESA治疗低反应可能是CKD患者心血管事件和死亡率的强危险因素n nESA使用剂量过大可引起血小板增多继而导致患者预后差Epoetin 治疗反应性与预后相关来自13个中心的1223例合并慢性心功能不全或缺血性心脏病的维持性血透患者随机分为正常Hct组(n=618)和低Hct组(n=615)*Unadjusted 组：仅根据ESA剂量反应*Case-Mix 组：经年龄、性别、种族、糖尿病、透析龄、血管变异矫正*Full 组：经淋巴细胞、白蛋白、TSAT、叶酸、BMI、Kt/V、心功能分级矫正Cox分析ESA治疗反应与1年死亡率的关系Epoetin 治疗反应性与预后相关ESA反应性与全因死亡率的关系ESA高反应组的死亡率显著降低经所有因素矫正后，HR=0.41ESA反应性与死亡危险/每1000 IU ESA的关系ESA高反应组的死亡率显著降低ESA的规范化治疗n nHb Hb 10.0g/dl(10.0g/dl(100g/l)100g/l)的成人非透析患者，不建的成人非透析患者，不建议开始议开始ESAESA治疗治疗n nHb10.0g/dl(100g/l)Hb10.0g/dl(100ng/ml100ng/ml时，患者仅有正常铁储备时，患者仅有正常铁储备n n充足的铁储备可使充足的铁储备可使HbHb值进一步升高或减少值进一步升高或减少ESAESA用量用量n n在在TSAT30%TSAT30%或铁蛋白或铁蛋白500ng/ml500ng/ml时，不推荐持续应用铁时，不推荐持续应用铁剂剂n n针对针对TSAT30%TSAT30%或铁蛋白或铁蛋白500ng/ml500ng/ml后持续应用铁剂的收后持续应用铁剂的收益及危害研究少益及危害研究少铁剂治疗方式铁剂治疗方式 需要补铁的需要补铁的CKDCKD非透析患非透析患者根据以下情况选择铁剂者根据以下情况选择铁剂治疗的方式：治疗的方式：缺铁的严重度缺铁的严重度静脉通路情况静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反先前对口服铁剂治疗的反应应先前口服或静脉铁剂治疗先前口服或静脉铁剂治疗的副作用的副作用病人主诉和费用病人主诉和费用 随后CKD患者铁剂治疗指导需要根据：近期铁剂治疗后Hb的反应持续地血液丢失铁状态检测(TSAT和铁蛋白)Hb浓度应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量各参数的变化趋势和患者的临床情况铁剂治疗方式的比较铁剂治疗方式的比较 口服铁剂：口服铁剂：服用方便、价格低廉服用方便、价格低廉适合早期和长期维持治适合早期和长期维持治疗疗为非透析为非透析CKDCKD和腹膜透和腹膜透析患者首选或达标后长析患者首选或达标后长期维持期维持吸收差、生物利用度低吸收差、生物利用度低起效快起效快胃肠道反应多胃肠道反应多 静脉铁剂：生物利用度高，起效快适合初始及维持治疗为血液透析患者首选胃肠道反应少应用不方便可能产生过敏、氧化损伤及铁超载等不良反应价格较昂贵口服铁剂在HD患者中的使用20072007年年年年K/DIGOK/DIGO指南：指南：指南：指南：n nHDHD患者试用口服铁剂补铁治疗的方案目前是可接受的患者试用口服铁剂补铁治疗的方案目前是可接受的n n部分部分HDHD患者仅使用口服铁剂也可以维持足够的铁储备患者仅使用口服铁剂也可以维持足够的铁储备n n在不能保持在不能保持TSATTSAT20%20%、SFSF100ug/L100ug/L时需换用静脉铁剂时需换用静脉铁剂n n要保持要保持HbHb在在110120g/L110120g/L（HctHct在在33%36%33%36%）之间，大多数）之间，大多数HDHD患者需患者需要定期使用静脉铁剂要定期使用静脉铁剂铁状态评估K/DIGOK/DIGO指南：指南：指南：指南：n nESAESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSATTSAT和铁蛋白），和铁蛋白），包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。n n初始或增加初始或增加ESAESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态（状态（TSATTSAT和铁蛋白）。和铁蛋白）。铁剂治疗的靶目标K/DIGO指南：指南：n nHD患者：血清铁蛋白200ng/ml，且TSAT20%或CHr29pg/红细胞n n非透析患者或PD患者：血清铁蛋白100ng/ml且TSAT20%口服铁剂治疗注意事项n n含铝的磷结合剂能减少铁的吸收含铝的磷结合剂能减少铁的吸收n n维生素维生素C C不能提高亚铁离子的吸收不能提高亚铁离子的吸收n n患者如果不能耐受口服铁剂，可以小剂量、多次患者如果不能耐受口服铁剂，可以小剂量、多次使用，以及开始低剂量，缓慢增加达到目标剂量使用，以及开始低剂量，缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药静脉铁剂治疗注意事项n n初始静脉右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗，建议开始输注初始静脉右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗，建议开始输注后患者应被严密监测，同时需配有复苏药物和受过专业培后患者应被严密监测，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应训的人员处理严重的不良反应n n当患者合并急性系统性感染时，是否应避免使用静脉铁剂当患者合并急性系统性感染时，是否应避免使用静脉铁剂治疗治疗n n应进行静脉铁剂过敏高危人群评估应进行静脉铁剂过敏高危人群评估小结n n肾性贫血发病率高，治疗达标率低肾性贫血发病率高，治疗达标率低n n非透析患者非透析患者ESAESA治疗率低治疗率低n n铁剂治疗率低，治疗达标率低铁剂治疗率低，治疗达标率低n n应早期规范化应早期规范化ESAESA和铁剂治疗和铁剂治疗谢谢！谢谢！