大肠癌治疗进展.ppt

大肠癌治疗进展发病情况的变化 发病率趋上升发病率趋上升美国占恶性肿瘤的第二位，上海第三位美国占恶性肿瘤的第二位，上海第三位 年龄趋向老龄化年龄趋向老龄化7070年代中位年龄年代中位年龄5050岁，岁，9090年代年代6565岁岁 部位趋向近侧结肠部位趋向近侧结肠 20年结肠癌分布变化6170年7180年升结肠9%19%横结肠8%18%降结肠12%8%乙状结肠34%29%直肠37%26%引自引自AmSurg1983;49:62AmSurg1983;49:62概念需要改变？50%的大肠癌可通过直肠指检发现，7580%的大肠癌可通过硬管乙状结肠镜检查发现。！在任何有结肠癌症状的病人中必须行全结肠镜检查。！近端结肠癌同时伴有息肉。遗传与大肠癌l l家族性大肠腺瘤病(FAP):由于APC基因突变所致。20岁时约50%,45岁时约90%发生癌变.l l遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC或Lynch综合征):常无息肉样的前期病变，为一组错配修复基因（MMR）突变所致.在全部大肠癌 中 占 1/20,一 级 亲 属 的 患 病 率 约80%85%.HNPCC诊断标准:l l1.家族中只少有3例组织学证实之大肠癌，而且其中1例应为其他2例之一级亲属，家族性腺瘤病应除外;l l2.至少有连续二代发病;l l3.有1例大肠癌应在50岁之前被诊断。大肠腺瘤与大肠癌l l腺瘤腺瘤-腺癌顺序（腺癌顺序（Adenoma-carcinomaSequenceAdenoma-carcinomaSequence）80%80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。从腺瘤演变成癌平均历对约从腺瘤演变成癌平均历对约10151015年。年。检出大肠腺瘤予以摘除可以预防大肠癌的检出大肠腺瘤予以摘除可以预防大肠癌的 发发生。生。l l DeNovoDeNovo癌癌(DeNovocarcinogenesis)(DeNovocarcinogenesis)大约大约10%10%的大肠癌由大肠粘膜上皮直接癌变的大肠癌由大肠粘膜上皮直接癌变而来。而来。环氧化酶（COX）与大肠癌l lCOX-2表达与生存率的关系COX-2染色范围在较晚期的肿瘤，在较大的肿瘤和在有淋巴结转移的病例较大.5年生存率在没有COX-2表达的病例为92%,而在有COX-2表达的病例为41%.COX-2表达可能与生存率有关.早期诊断-早期发现l l高危人群的干预及其意义50岁以上每年查一次FOB，每3-5年查一次结肠镜。摘除腺瘤对癌的发生可达到干预目的。l l血CEA、癌旁黏膜增殖细胞核抗原（PCNA）、P5353表达阳性对判断愈后有意义。早期大肠癌的概念及分型l l早期大肠癌指癌局限于粘膜和粘膜下层。一般认为局限于粘膜层的癌（粘膜内癌），无淋巴和血道转移，只要局部完整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜下层的癌（粘膜下癌，Sm癌），约有10%的淋巴转移和5%的血道转移。根据结肠镜所见，早期大肠癌可分为隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大肠癌又可分为有蒂、亚蒂和广基三型。影像学诊断l l内镜超声（内镜超声（EUSEUS）对直肠乙状结肠癌术前分期正确率可达对直肠乙状结肠癌术前分期正确率可达89%,89%,评估淋巴结转移的正确性达评估淋巴结转移的正确性达77%,77%,敏感性和特异性分别敏感性和特异性分别为为77%77%和和76%.76%.l lCTCT虚拟结肠镜查出结直肠癌的敏感性可达虚拟结肠镜查出结直肠癌的敏感性可达92%92%l l1818 氟化脱氧葡萄糖正电子发射摄影（氟化脱氧葡萄糖正电子发射摄影（1818FDG-PETFDG-PET）在不能解释的术后在不能解释的术后CEACEA升高而常规的影像学检查阴性升高而常规的影像学检查阴性的病例的阳性预断价值为的病例的阳性预断价值为89%,89%,阴性预断价值为阴性预断价值为100%100%电子内镜和放大电子内镜l l多功能多功能电电子内子内镜镜具有大量像素具有大量像素获获得了得了优优良的分辨良的分辨率，通率，通过实时过实时的的颜颜色定量分析和色定量分析和图图像提取像提取处处理，理，能描能描绘绘出息肉、癌及癌出息肉、癌及癌变变周周围围正常粘膜的正常粘膜的细细微差微差异，得出异，得出较较好的好的对对比比图图像，使其像，使其对对病灶的自病灶的自动诊动诊断成断成为为可能，尤其可能，尤其对对提高大提高大肠肠微小癌的微小癌的检检出率有出率有重要意重要意义义。高分辨率放大内。高分辨率放大内镜镜（F200z/CF230IF200z/CF230I）,可放大可放大图图像像100100倍，能直接倍，能直接观观察到察到细细胞水平的胞水平的结结构，构，见见到腺管的开口到腺管的开口,可直接判断可直接判断鉴别鉴别正常正常肠肠粘膜、化粘膜、化生性息肉、腺瘤性息肉或早期大生性息肉、腺瘤性息肉或早期大肠肠癌。癌。早期大肠癌的内镜特征l l（1 1）色）色调变调变化化:病灶病灶较较周周围组织发红围组织发红或或发发白；白；（2 2）出血：癌）出血：癌组织组织脆；易脆；易发发生接触性出血，炎性生接触性出血，炎性肠肠粘膜也易粘膜也易发发生出血，但多生出血，但多为为多多发发性；（性；（3 3）表面）表面构造：正常的粘膜构造：正常的粘膜纹纹理完全消失，病灶理完全消失，病灶边缘边缘与正与正常粘膜相交常粘膜相交处处略微隆起，呈略微隆起，呈现现独特的独特的锯齿锯齿状外状外观观及圈状改及圈状改变变；（；（4 4）白斑：在病灶周）白斑：在病灶周边边可可见见到黄色到黄色小白点，相互小白点，相互联联成成环环，此，此为为反反应应性增生上皮所致性增生上皮所致;（5 5）血管中断像：表面型癌灶内正常血管网消）血管中断像：表面型癌灶内正常血管网消失；（失；（6 6）粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的）粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的现现象象;（7 7）肿肿瘤内异常隆起性病瘤内异常隆起性病变变（Polyp-on-Polyp-on-PolypPolyp）色素内镜（Chromoscopy）l l常用色素为卢戈液和美蓝二种。局部喷洒卢戈液后，由于正常肠粘膜的颗粒细胞中含有糖原而变黑，癌组织内因不含糖原不变黑，反呈现黄白色，癌灶即可清楚显示出来。美蓝染色后局部呈现蓝色网状则为阴性；暗红色提示可疑；如为鲜红、浅红或深红，则为阳性，提示有癌变可能.但有些-级不典型增生的肠粘膜，也可染色阳性超声内镜（EndoscopicUltrasonography:EUS）l l超声肠镜通常能清晰地显示肠壁的5层结构（U1-U5）,第1、3、5层为高回声，第2、4层为低回声，各层依次代表U1=粘膜表层，U2=粘膜深层+粘膜肌层，U3=粘膜下层+粘膜固有肌层间的境界，U4=固有肌层一粘膜下层固有肌层间的境界，U5=浆膜，浆膜下层，直肠周围脂肪超声内镜（EndoscopicUltrasonography:EUS）l l癌组织表现为低回声图像.大肠癌时EUS表现依解剖层次分为:（1）粘膜癌，肿瘤位于第1，2层，第三层完好；（2）粘膜下层癌，第三层不规则或中断，第4层无改变；（3）固有肌层癌，第3层完全中断，第4层发生改变;（4）浆膜和浆膜下癌，第4层完全中段，第5层不规则或消失，及周围器官受累.EUS对淋巴结转移的诊断l l根据以下特点决定有无肠旁淋巴结转移：（1）低回声圆或椭圆形结节；（2）直径大于5mm。另外，还需区别淋巴结肿大是单发还是多发，以及淋巴结边界是否清晰。多发肿大淋巴结的转移率明显高于孤立淋巴结；转移淋巴结边界多清晰，炎性肿大淋巴结边界多模糊。EUS对大肠癌的意义l l（1）进行大肠癌的术前分期；l l（2）超声指导下原发肿瘤或肿大淋巴结进行活检；l l（3）与消化道其他良性疾病进行鉴别早期大肠癌的确定诊断l l早期大早期大肠肠癌一般是指癌一般是指0.50.52cm2cm左右的微小病左右的微小病变变，光凭内光凭内镜镜所所见难见难以与良性腺瘤作出以与良性腺瘤作出鉴别鉴别，最，最终终依依赖赖病理病理组织组织学学检查检查确定，常用的活确定，常用的活检检方法有两种：方法有两种：一是活一是活检钳检钳咬取，二是咬取，二是“全瘤全瘤”摘除摘除术术。一般来。一般来说对说对内内镜镜下有完全摘除可能的病下有完全摘除可能的病变变可施行息肉摘可施行息肉摘除。而除。而进进展期癌内展期癌内镜镜无摘除可能的病无摘除可能的病变则进变则进行咬行咬取活取活检检，如，如对对内内镜镜摘除可能的病摘除可能的病变变施行咬取活施行咬取活检检，有可能有可能遗遗漏一部分漏一部分肿肿瘤内癌的病灶。瘤内癌的病灶。内镜下的粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection:EMR）l lEMR是通过在粘膜下注射高渗盐水，造成粘膜层与下面的组织分离，使原来平坦或凹陷性病变形成人工隆起，应用圈套摘除息肉的方法，可以安全的切下2-3CM大小的包括粘膜下层的粘膜病变。EMR的适应症l l（1）平坦凹陷型病变疑为肿瘤者；l l（2）侧方伸展型肿瘤（lateralspreadingtumor，LST）；l l（3）隆起型癌及粘膜下实质性肿瘤，类癌等包括正常粘膜切除的场合早期大肠癌的外科治疗l l早期大肠癌系指癌浸润深度局限于粘膜及粘膜下层者，即m癌及Sm癌。m癌因不存在转移，完全切除原发病灶即可。带蒂Sm癌适合肠镜治疗者可行息肉摘除术，直肠下部病变，可进行种种的局部切除，结肠病变可根据肿瘤的形态、大小决定开腹肠管切除术。近年来开展的腹腔镜下手术及经肛内镜手术（TransanalendoscpoicmicrosurgeryTEM）直肠粘膜内癌的手术原则l l癌肿局部切除后病理检查证实为粘膜内癌，切缘无癌织残留，则可认为治疗已彻底，不必再补加手术。如切缘阳性，则仍需但再次将残留的癌组织局部切率除。直肠粘膜内癌的治愈率与年生存率几乎可达100%。直肠经粘膜下癌的手术原则l l直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧1cm1cm肠管肠管即可。对于粘膜下癌原则上不主张行即可。对于粘膜下癌原则上不主张行MilesMiles手术，手术，当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而又有追加手术的术指证时，则宁可暂不行追加手又有追加手术的术指证时，则宁可暂不行追加手术，而定期严密复查，若发现病情有进展，再行术，而定期严密复查，若发现病情有进展，再行MilesMiles手术也不晚。手术也不晚。直肠癌的根治性局部切除术l l大肠早期癌指癌局限于粘膜和粘膜下层。一般认为局限于粘膜层的癌（粘膜内癌,m癌），无淋巴和血道转移，只要局部完整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜下层的癌（粘膜下癌，sm癌），约有10%的淋巴转移和5%的血道转移。根据结肠镜所见，早期大肠癌可分为隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大肠癌又可分为有蒂、亚蒂和广基三型。适应证如果局部切除用于根治性目的，必须符合严格的选择标准。l l肿瘤应该分化好;l l瘤体不大于3-4cm;l l对直肠壁浸润最小，可以推动;l l且没有脉管、周围神经的浸润。直肠粘膜内癌的手术原则l l癌肿局部切除后病理检查证实为粘膜内癌，切缘无癌织残留，则可认为治疗已彻底，不必再补加手术。如切缘阳性，则仍需但再次将残留的癌组织局部切率除。直肠粘膜内癌的治愈率与年生存率几乎可达100%。直肠粘膜下癌的手术原则l l直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧1cm1cm肠管肠管即可。对于粘膜下癌原则上不主张行即可。对于粘膜下癌原则上不主张行MilesMiles手术，手术，当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而又有追加手术的指证时，则宁可暂不行追加手术，又有追加手术的指证时，则宁可暂不行追加手术，而定期严密复查，若发现病情有进展，再行而定期严密复查，若发现病情有进展，再行MilesMiles手术也不晚。手术也不晚。经肛肿瘤切除术l l适用于距肛6cm以下直肠，肿瘤直径3cm。手术体位依肿瘤所在位置而定，若肿瘤位于直肠前壁，则应取俯卧臀高位，若肿瘤位于直肠后壁或两侧壁，则应取截石位。扩肛后插入肛门自动拉钩，用组织钳夹起病变周围的直肠粘膜，向外牵引，如为粘膜内癌，可切除病变周围1cm,肠粘膜达浅肌层即可。粘膜下癌则需行直肠壁全层切除。经骶肿瘤切除术l l适用于距肛6-10cm不能经肛切除的广基息肉，直径2cm以下的早期癌或类癌、血管瘤、骶前良性肿瘤及囊肿等也可用此法局部切除。经肛门括约肌肿瘤切除术l l适用于直肠肿瘤位于位于肛管上部，病灶范围较大，经肛门切除有一定困难。因需切断肛门括约肌，有创口感染、裂开、骶部瘘及肛门失禁的危险，现已很少应用。肛门内镜下微创手术（Transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）l l:1983:1983年首先由年首先由GerhardBuessGerhardBuess创立、德国创立、德国RichardRichardWolfWolf公司制作器械，用于治疗直肠巨大广基息肉，公司制作器械，用于治疗直肠巨大广基息肉，继之推广到低度恶性的早期腺癌的切除。继之推广到低度恶性的早期腺癌的切除。l l通过一双球通过一双球-插座支撑臂将直肠镜夹住并固定在手插座支撑臂将直肠镜夹住并固定在手术台上。恒定的直肠扩张和立体镜放大提供广阔术台上。恒定的直肠扩张和立体镜放大提供广阔的视野是其独特的优点。可使用各种器械如组织的视野是其独特的优点。可使用各种器械如组织抓钳、高频电刀和持针器等。抓钳、高频电刀和持针器等。直肠系膜全切除术（TotalmesorectalTotalmesorectalexcisionexcision，TMETME）l l1982年Heald首次强调TME对降低局部复发的重要性l lTME必须包括三大内容：（1）直视下在骶前间隙中进行锐性分离；（2）保持盆筋膜脏层完整无损；（3）肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cml l1992年Heald报道152例直肠癌行TME,局部复发率仅2.6%直肠癌扩大根治术l l直肠癌扩大根治术包括局部淋巴结的扩大切除和周围脏器的合并切除，前者包括直肠癌扩大根治术、完全保留盆腔自主神经的扩大根治术和部分保留盆腔神经的扩大根治术，后者包括全盆腔脏器切除和后盆腔脏器切除术。保留盆腔自主神经的扩大根治术保留盆腔自主神经的扩大根治术l l淋巴结切除范围的分类l l腹盆腔淋巴结切除包括向上切除腹盆腔淋巴结切除包括向上切除(UD)(UD)和向两侧和向两侧切除切除(LD)(LD)。向上切除分为直肠系膜切除。向上切除分为直肠系膜切除(UD1)(UD1)以及腹主动脉旁淋巴结切除以及腹主动脉旁淋巴结切除(UD4)(UD4)。两侧切除。两侧切除分为直肠系膜切除分为直肠系膜切除(LD1)(LD1)、沿、沿IIAVIIAV切除切除(LD2)(LD2)、完全的盆腔淋巴结切除包括闭孔间隙的完全清完全的盆腔淋巴结切除包括闭孔间隙的完全清除和除和IIAVIIAV及其分支的骨骼化及其分支的骨骼化(侧方扩大切除侧方扩大切除)(LD3),)(LD3),以及完全盆腔淋巴结切除结合以及完全盆腔淋巴结切除结合IIAVIIAV切除切除(LD4)(LD4)。盆腔保留自主神经的分类l l保留盆腔自主神经分为四个主要类型，包括完全保留自主神经(NP1)、保留双侧盆腔神经丛(NP2)、保留单侧盆腔神经丛(NP3)和完全切除自主神经(NP4)。术式选择l l每个病人最初均通过指检或经直肠超声进行评价。采用直肠超声能更准确地诊断出对其他器官侵犯和盆腔两侧的淋巴结侵犯。切除和保留神经范围取决于术前和术中对肿瘤分期及定位评估两个方面。l l当术前和术中评价提示为TNM期，则进行直肠系膜切除和完全保留自主神经，向上切除范围取决于肿瘤部位和T分期。l l期肿瘤的治疗采用扩大双侧切除和保留双侧或单侧盆腔神经丛。向上切除范围取决于肿瘤部位和范围。l l期肿瘤的治疗采用扩大双侧切除或根据所浸及淋巴结范围IIAV的联合切除。保留神经和向上切除范围取决于肿瘤部位和范围。l l当当CTCT或或MRIMRI检查或术中对检查或术中对IIAVIIAV和闭孔间隙的触和闭孔间隙的触诊发现沿诊发现沿IIAVIIAV或在闭孔间隙中淋巴结有侵犯时，或在闭孔间隙中淋巴结有侵犯时，则切除受影响的一侧或进行整个两侧盆腔切除。则切除受影响的一侧或进行整个两侧盆腔切除。在这种情况下，保留单侧盆腔神经丛或完全切在这种情况下，保留单侧盆腔神经丛或完全切除。除。结果评价l l100%100%完全保留神经的病人和完全保留神经的病人和86%86%的保留双侧的保留双侧盆腔神经丛的病人都能自行排尿，即使保留单盆腔神经丛的病人都能自行排尿，即使保留单侧盆腔神经丛，也有侧盆腔神经丛，也有61%61%的病人能自行排尿。的病人能自行排尿。关于性功能方面，扩大根治术后的勃起障碍为关于性功能方面，扩大根治术后的勃起障碍为65.5%65.5%，而完全保留神经术后的勃起障碍仅为，而完全保留神经术后的勃起障碍仅为17.5%17.5%，部分保留植物神经手术的勃起障碍为，部分保留植物神经手术的勃起障碍为37%37%。射精障碍方面，扩大根治术后的射精障。射精障碍方面，扩大根治术后的射精障碍为碍为100%100%，而完全保留盆腔植物神经术后的，而完全保留盆腔植物神经术后的射精障碍仅为射精障碍仅为20%20%，部分保留盆腔植物神经手，部分保留盆腔植物神经手术后的勃起障碍为术后的勃起障碍为76%76%。l lAPLANP手术病人总的5年生存率为78%,总的5年无病生存率为76%。APLANP病理TNM、期的5年生存率分别为87%、78%和71%。、期的5年无病生存率分别为95%、80%和59%。全盆腔脏器切除术l l在在5-20%5-20%的直肠癌病人可以出现局部进展期的直肠癌病人可以出现局部进展期(T4(T4期期)癌对其他脏器或组织的直接侵犯。如果肿瘤癌对其他脏器或组织的直接侵犯。如果肿瘤局限，积极行全盆腔脏器切除术或后盆腔脏器切局限，积极行全盆腔脏器切除术或后盆腔脏器切除术除术,使原来不能切除的病例变为能得到根治性切使原来不能切除的病例变为能得到根治性切除，可获术后除，可获术后5 5年生存率在年生存率在50-67%50-67%之间。但是，之间。但是，盆腔内广泛手术切除的并发症也高达盆腔内广泛手术切除的并发症也高达39%39%。l l对于进展期(T4期)癌，术前作4-6周剂量为40-50Gy的外放射治疗，也许能降低直肠癌分期，并可能使得病变从固定转变为活动。在放疗开始和结束时常给予5-FU以提高手术效果。在合适的恢复阶段(4-6周)后，病人进行手术全盆腔脏器切除术的适应证:l l男性直肠癌侵及膀胱、前列腺、尿道。l l男性直肠癌前切除术后吻合口复发侵及膀胱、前列腺、尿道。l l男性Miles术后会阴部复发。l l病人一般情况好，无癌肿远处转移。后盆腔脏器切除术适应证l l女性直肠癌侵及子宫、阴道l l女性直肠癌前切除术后吻合口复发侵及子宫、阴道。l l女性直肠癌Miles术后会阴部复发。直肠癌保肛手术l l经典的直肠癌根治术其远端必须切除经典的直肠癌根治术其远端必须切除5cm5cm以上，以上，其依据是基于早期病理学研究认为在少数直肠其依据是基于早期病理学研究认为在少数直肠癌病人远端可浸润至癌病人远端可浸润至5cm5cm。后经大量病例调查，。后经大量病例调查，发现壁内远端浸润率极低，一般发生在发现壁内远端浸润率极低，一般发生在1cm1cm以以内，有肠壁内远侧浸润者预后差，无论保肛与内，有肠壁内远侧浸润者预后差，无论保肛与否均无法手术治愈，保肛手术的远期疗效与远否均无法手术治愈，保肛手术的远期疗效与远切缘至癌距离的关系不大。据此，是目前国内切缘至癌距离的关系不大。据此，是目前国内外比较一致的看法是保肛手术下切缘可缩短至外比较一致的看法是保肛手术下切缘可缩短至2-3cm2-3cm。l l1.保肛手术适应证l l直肠中下段癌(病变距肛缘上方6cm以上)，下切缘能达到2cm以上再加上肿瘤局限好，分化好，肿瘤侵犯肠腔周径不足1/2。l l2手术方式l l常用的有前切除(Dixon手术)、拖出术(Bacon手术及各种改良法)、Parks手术(结-肛吻合术)等。直肠癌辅助放疗l l术前放疗的优点术前放疗的优点（1 1）局部组织血氧供应好，对放疗的敏感性提）局部组织血氧供应好，对放疗的敏感性提高；（高；（2 2）肿瘤缩小，病变降期，可提高保肛手术）肿瘤缩小，病变降期，可提高保肛手术的比例；（的比例；（3 3）发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、）发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低。梗阻的机率显著降低。术后放疗的缺点术后放疗的缺点（1 1）术后局部组织因疤痕反应、缺血，血氧降低，）术后局部组织因疤痕反应、缺血，血氧降低，影响放疗效果；（影响放疗效果；（2 2）增加放射性肠炎及吻合口狭）增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率；（窄的发生率；（3 3）小肠坠入盆腔接受放疗后更易）小肠坠入盆腔接受放疗后更易发生炎症、粘连、梗阻发生炎症、粘连、梗阻直肠癌辅助化疗l l新一代化疗药明显提高了疗效，为保肛带来了新机遇l l依立替康（CPT-11）5-FUCFl l草酸铂（OXP）5-FUCF