桥本氏脑病.ppt

桥本脑病桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）神经内科二病区概述概述n n概念概念n n流行病学流行病学n n发病机制发病机制n n临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查n n诊断诊断n n鉴别诊断鉴别诊断n n治疗治疗n n预后预后概念（概念（1 1）n n19661966年，年，Lord BrainLord Brain在在LancetLancet上报道了一例患者：上报道了一例患者：男，男，4949岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎既往桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（辅助检查：甲功（T3T4T3T4）低于正常，血抗甲状腺）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体球蛋白抗体(anti-TG)(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。经激素和甲状腺素治疗好转。Brain L.Hashimotos disease and en-cephalopathy.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-4概念（概念（2 2）n n此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（Hashimotos EncephalopathyHashimotos Encephalopathy，HEHE ）n n其它称谓：其它称谓：桥本甲状腺炎相关脑病桥本甲状腺炎相关脑病 (encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditissteroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT)SREAT)桥本脑病特点桥本脑病特点n n与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病n n临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解 复发、进展性病程）复发、进展性病程）n n甲状腺功能可为正常、甲亢或低下，以血中抗甲甲状腺功能可为正常、甲亢或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征状腺抗体增高为特征n n对激素敏感，应用肾上腺皮质激素后有显著治疗对激素敏感，应用肾上腺皮质激素后有显著治疗效果效果桥本脑病（桥本脑病（HEHE）的流行病学）的流行病学n n本病患者女性多于男性，男女比例约为本病患者女性多于男性，男女比例约为1:41:4，且，且多发于多发于40 40 岁左右的女性岁左右的女性n n没有家族性桥本脑病的报道没有家族性桥本脑病的报道n nHE HE 还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。发病机制发病机制n n自身免疫性疾病，支持点：自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好激素治疗效果好关于发病机制的两种学说（关于发病机制的两种学说（1 1）n n自身免疫介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病关于发病机制的两种学说（关于发病机制的两种学说（2 2）n n抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体 HEHE病理病理n n仅有少数活检或尸检的个案报道仅有少数活检或尸检的个案报道n n炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；n n胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；质增生，白质较轻；n n脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留HE 临床上可表现为2 种起病形式:n n(1)以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。n n(2)以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。n n前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可出现癫痫发作。临床表现临床表现 大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状n n智能障碍，智能低下、认知低下、定向力低下，呈进行性加重或呈波动性。n n癫痫，发作出现全身痉挛者见于6070%的HE，多数呈强直性、阵挛性发作，类似癫痫大发作，亦有呈复杂性癫痫发作。其中初为癫痫发作以癫痫持续状态而来急诊这亦不少见。n n意识障碍，有意识水平的改变及意识内容的变化。临床表现临床表现n n精神症状，精神症状，幻视多见。被害妄想在本病中具有特幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。n n椎体外系症状椎体外系症状椎体外系改变以出现不随意运动，椎体外系改变以出现不随意运动，肌阵挛出现率为肌阵挛出现率为40%40%，震颤样运动为，震颤样运动为26%26%，少数出，少数出现眼阵挛、舞蹈病样运动、节律性肌阵挛、软腭现眼阵挛、舞蹈病样运动、节律性肌阵挛、软腭震颤和眼挛。震颤和眼挛。智能下降伴有癫痫发作对智能下降伴有癫痫发作对智能下降伴有癫痫发作对智能下降伴有癫痫发作对HEHEHEHE有较大的诊断意义。有较大的诊断意义。有较大的诊断意义。有较大的诊断意义。临床表现临床表现n n除脑受累的表现外，还可伴有除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累周围神经受累脱髓鞘性周围神经病脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病感觉性神经节神经病（有报道，（有报道，HE HE 患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓病变，但临床不常见。）病变，但临床不常见。）n nHEHE具有复发和缓解过程（波动性）。具有复发和缓解过程（波动性）。n n以脑病为核心症状。以脑病为核心症状。n n在年龄和性别上临床表现没有差异。在年龄和性别上临床表现没有差异。HEHE的实验室检查血清学的实验室检查血清学n n非特异性表现非特异性表现常规检查：血沉增快、常规检查：血沉增快、C C反应蛋白增高和转氨酶增高反应蛋白增高和转氨酶增高等等自身免疫指标：自身免疫指标：ANAANA、ENAENA、RFRF可阳性可阳性n n甲状腺功能甲状腺功能HEHE患者多正常，也可以为甲低或甲亢。患者多正常，也可以为甲低或甲亢。n nNAENAE自身抗体阳性（自身抗体阳性（68%68%）HEHE的实验室检查甲状腺抗体的实验室检查甲状腺抗体n n抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体抗抗TSHTSH受体抗体受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)(anti-TG)抗甲状腺微粒体抗体抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)(anti-M)抗过氧化物酶抗体抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)(anti-TPO)：最为特异，几乎：最为特异，几乎100100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HEHE所必须的，所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO;anti-TPO并不直并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（标记（markermarker）。）。辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液n n蛋白增高，蛋白增高，IgGIgG合成率增加，合成率增加，OBOB阳性阳性n n抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高n n淋巴细胞轻度增多淋巴细胞轻度增多n n14-3-314-3-3蛋白可阳性蛋白可阳性辅助检查辅助检查n nHE的脑电图通常表现为弥漫性慢波为背景活动的非特异性异常脑电图，见全脑广泛慢波，额叶慢波常见，也可见棘波、尖波及典型的癫痫波，异常波可随着治疗而消退（可判断患者病情进展情况，多于临床症状改善2w后恢复正常）。n nMRA、DSA基本正常辅助检查辅助检查n n大部分头颅大部分头颅MRIMRI正常。正常。n n一部分头颅一部分头颅MRIMRI可有异常表现，但不具有特异性：可有异常表现，但不具有特异性：病灶主要累及皮质和皮质下白质，不符合血管分病灶主要累及皮质和皮质下白质，不符合血管分布布脑白质病变脑白质病变脑干病变脑干病变HEHE的诊断的诊断目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年Castillo P 等1提出的HE临床诊断标准（对于难以解释的反复发作的肌阵挛、癫痫大发作、神经心理精神异常等）至少具备以下3 个条件:(1)急性或亚急性起病的神经系统局灶性或弥漫性受累的临床表现。(2)化验结果患者血清抗甲状腺抗体(尤以TPO Ab 增高意义更大)增高。(3)排除除外感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性及副肿瘤性等病因所致。n n2007 年Mocelli 等提出桥本脑病至少应具备的4 个条件：临床表现神经精神症状；抗甲状腺抗体(TPO-Ab 及TG-Ab)升高；不明原因颅脑MRI异常；除外感染性、中毒性、肿瘤性等病因所致。n n而后多个文献报道中，其中第3 条需有不明原因颅脑MRI 异常与研究结果不符。鉴别诊断鉴别诊断n nCJD：其临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常等)有时与桥本脑病相似,临床上不易鉴别,其脑脊液14-3-3 蛋白特异性及敏感性高，主要鉴别：脑活检）n n癫痫：对于原因不明、不能解释的、单纯抗癫痫药物治疗效果差的、癫痫或癫痫持续状态，脑电图呈弥漫性慢波为主，应想到HE可能。n n线粒体脑肌病：非特异性脑病表现，但其血和脑脊液乳酸增高且对激素治疗无反应。n n副肿瘤边缘性脑炎：为恶性肿瘤引起的中枢症状。鉴别诊断鉴别诊断n n脑炎：脑炎：n n血管病：血管病：n n多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：n n其它自身免疫病：其它自身免疫病：n n副肿瘤综合征：副肿瘤综合征：n n代谢和中毒性脑病代谢和中毒性脑病n n感染性脑病感染性脑病n nCNSCNS血管炎血管炎治治疗疗流流程程治疗治疗n n大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效，静脉应用甲基泼尼松0.5-1g/d，连用3-5d，改为口服初始计量泼尼松1-2mg/kg/d，口服强的松时间4月-8年（平均1年），根据临床反应情况逐渐减少。n n反复复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的患者：可应用丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效，甚至甲状腺切除术。n n若患者同时合并有甲状腺功能异常，应同时治疗。预后预后n n短期预后良好短期预后良好：92%-96%92%-96%治疗后好转，多数在治疗后好转，多数在1 1周内（周内（1 1天到天到4-64-6周）周）好转；好转；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害人，可出现不可逆的认知功能损害n n长期预后长期预后：急性血管炎型对激素治疗反应好，且复发风险低；急性血管炎型对激素治疗反应好，且复发风险低；而弥漫进展型对激素反应差，易复发波动而弥漫进展型对激素反应差，易复发波动死亡少见死亡少见启示启示n n来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体n n不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体 谢 谢参考文献参考文献n n 桥本脑病的临床、影像学及病理学特点桥本脑病的临床、影像学及病理学特点(附附1 1 例报告例报告)J J 临床神经病学杂志，临床神经病学杂志，20102010，23:10723:107n n杨玉成，朱辉，吴江，等杨玉成，朱辉，吴江，等 桥本氏脊髓病桥本氏脊髓病1 1 例例J J 中国实验诊断学，中国实验诊断学，20092009，13:13:122122n nOlmez IOlmez I，Oses HOses H，Sriram SSriram S，Kirshner HKirshner H，et alet al Diagnostic and Diagnostic and therapeuticaspects of Hashimoto therapeuticaspects of Hashimoto s encephalopathys encephalopathyJ J J Neural Sci J Neural Sci，20132013，331(1 331(1 2):67 2):67 71 71n nMocellin R,Walterfang M,Velakoulis D.HashimotoMocellin R,Walterfang M,Velakoulis D.Hashimotos s encephalopathy:epidemiology,pathogenesis and management.CNS Drugs,encephalopathy:epidemiology,pathogenesis and management.CNS Drugs,2007,21(10):799-811.2007,21(10):799-811.n n中国实用医药中国实用医药20152015年年1111月第月第1010卷第卷第3232期期China Prac Med,Nov 2015,Vol.10,China Prac Med,Nov 2015,Vol.10,No.32No.32n n社区医学杂志社区医学杂志2015 2015 年年9 9 月第月第13 13 卷第卷第18 18 期期 JCM JCM，SepSep 2015 2015，VolVol 13 13，NoNo 18 18n n山东医药山东医药2015 2015 年第年第55 55 卷第卷第27 27 期期n n临床神经病学杂志临床神经病学杂志2012 2012 年第年第25 25 卷第卷第4 4 期期