全球心肌梗死新定义专家讲座.pptx

CompanyLOGO年心肌梗死全球统一定义年心肌梗死全球统一定义年心肌梗死全球统一定义年心肌梗死全球统一定义心内科全球心肌梗死新定义第1页心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义新定义背景新定义背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4全球心肌梗死新定义第2页符合以下三条标准中两条即可诊疗AMI经典心肌缺血症状血清心肌酶学改变经典心电图改变19791979年年年年WHOWHO对心肌梗死定义对心肌梗死定义对心肌梗死定义对心肌梗死定义全球心肌梗死新定义第3页敏感性及特异性高心脏生物标志物成像技术不停发展、成熟、准确操作相关心肌梗死 标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策制订以及临床实践,都需要一个更为准确心梗定义。当前情况当前情况全球心肌梗死新定义第4页ESC ACC AHA WHFESC ACC AHA WHF基于上述现实状况,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于年10月、年7月联合颁布了全球心肌梗死统一定义。全球心肌梗死新定义第5页WHO 1979 ACC/ESC AHA/ACC/ESC/WHF AHA/ACC/ESC/WHF 年年1010月月全球四大组织全球四大组织AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF教授教授共识文件共识文件心肌梗死心肌梗死再定义再定义年年1010月月 中华心血管病杂中华心血管病杂志志发表（发表（“分会分会”和和“编委会编委会”对策研对策研究文章）究文章）推荐在我推荐在我国采专心肌梗死全球国采专心肌梗死全球统一定义统一定义全球心肌梗死新定义第6页新定义背景新定义背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4全球心肌梗死新定义第7页临床上有与心肌缺血相一致心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一,即可诊疗为心肌梗死急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义全球心肌梗死新定义第8页1、心脏标志物(cTn最正确)水平升高超出正常参考值上限(URL)99百分位值,同时最少伴有下述心肌缺血证据之一：心肌缺血症状ECG提醒新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)ECG提醒新发病理性Q波形成影像学证据提醒新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失冠脉造影或尸检发觉冠脉内存在新鲜血栓急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 -标准标准1 1全球心肌梗死新定义第9页 统计学术语，指这一正常上限值来自统计学术语，指这一正常上限值来自99%99%正常人测定数据，故非常可信正常人测定数据，故非常可信 参考值上限参考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值正常值范围确实定惯用百分位数法，参考值范围是基于一定可信度而建立，即它最多仅能包含95%或99%“正常”个体。全球心肌梗死新定义第10页2、心源性死亡:通常伴有心肌缺血症状,并伴有推测为新发心肌缺血ECG改变或新发LBBB,但死亡之前未能获取血标本或血液中心肌标志物还未开始升高。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 -标准标准 2 2全球心肌梗死新定义第11页3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死:-基线cTn水平正常者，PCI术后超出URL99百分位值5倍 -若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高20%.另外，尚需具备以下任何一项：心肌缺血症状 新发觉心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检验显示新发心肌丢失或新发节段性室壁运动异常急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 -标准标准 3 3全球心肌梗死新定义第12页4、支架内血栓相关MI：在心肌缺血时冠脉造影或尸检发觉支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，最少有一次数值超出URL99百分位值。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 -标准标准 4 4全球心肌梗死新定义第13页5、与CABG相关心肌梗死:基线cTn水平正常者接收冠脉搭桥术(CABG)后,心脏标志物水平超出URL99百分位值10倍,同时合并下述一项:ECG新发病理性Q波或新出现LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或本身冠状动脉闭塞 影像学检验显示新出现心肌丢失或新发节段 性室壁运动异常。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 -标准标准 5 5全球心肌梗死新定义第14页符合以下任何一条标准即可诊疗发觉新病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功效),且排除了非缺血性病因病理检验发觉陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死定义标准陈旧性心肌梗死定义标准全球心肌梗死新定义第15页新定义背景新定义背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4全球心肌梗死新定义第16页由原发性冠状动脉事件引发由原发性冠状动脉事件引发粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀和粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀和/或或破裂、裂隙或夹层造成一个或多个破裂、裂隙或夹层造成一个或多个冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成 型 心肌梗死(自发性MI)全球心肌梗死新定义第17页型型 心肌梗死心肌梗死(继发心肌缺血继发心肌缺血MI)MI)由心肌氧供降低或耗氧增加引发冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞快速或迟缓心律失常低血压高血压（伴或不伴左室肥厚）全球心肌梗死新定义第18页型心肌梗死型心肌梗死 (突发心脏性死亡突发心脏性死亡)常伴心肌缺血症状 伴有推测新发缺血性ECG改变或新发LBBB 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 诊疗困难(标准 2）全球心肌梗死新定义第19页型型 心肌梗死心肌梗死(PCI(PCI相关相关MI)MI)a型：PCI相关心肌梗死 (标准 3）b型：支架内血栓形成相关心肌梗死，冠脉造影或尸检发觉 （标准4）cTn5X cTn5X 或或 20%20%全球心肌梗死新定义第20页型型 心肌梗死心肌梗死(CABG(CABG相关相关MI)MI)伴发于CABG心肌梗死cTn10XcTn10X 新发病理性Q波或新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或自 身冠状动脉闭塞 影像学证据：新出现存活心肌 丢失或不足室壁运动异常。（标准5）全球心肌梗死新定义第21页新定义背景新定义背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4全球心肌梗死新定义第22页亮点亮点 1 1 细化心肌梗死分类诊疗标准 诊疗标准更具针对性 年 a 型、b 型、型 心脏标志物较URL99百分位值升高3 倍 CABG 相关性心肌梗死诊疗为升高5 倍 年 a 型、b 型、型 肌钙蛋白（cTn）较URL99百分位值升高需达5 倍;cTn 再升高20%，并稳定且有下降趋势；支架内血栓相关性心肌梗死诊疗应有冠状动 脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊疗；CABG 相关性心肌梗死诊疗升高10 倍全球心肌梗死新定义第23页亮点亮点 1 1 诊疗标准细化PCI 相关性心肌梗死:在PCI 后除心肌生物标志物升高外，以下几条标准之一 心肌缺血症状 新发觉心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检验显示新发心肌丢失或新发节段性室壁运动异常新定义中标准1第5条是新增加内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治过程中，应主动行冠状动脉造影来验证心肌梗死原因，并尽早开始冠脉再通治疗。全球心肌梗死新定义第24页强调心脏标志物升高要素强调心脏标志物升高要素 尤其强调cTn 高敏感性和特异性。没有提及乳酸脱氢酶，仅仅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 能够作为心肌梗死 诊疗生物标志物。各种原因能够使其从心肌中释放，包含细胞凋亡、cTn 降解产物释放、细胞通透 性增加、细胞膜小泡形成/释放、心肌细胞坏死。在临床状态下，除心肌梗死外，还有各种情况可造成cTn 升高，如肾功效衰竭、心 功效衰竭等。增加造成心肌生物标志物升高影响原因，并进行清楚功效分类。肌钙蛋白是诊疗肌钙蛋白是诊疗 MIMI金标准金标准亮点亮点 2 2 全球心肌梗死新定义第25页心肌损伤造成心肌肌钙蛋白增高心肌损伤造成心肌肌钙蛋白增高心肌损伤造成心肌肌钙蛋白增高心肌损伤造成心肌肌钙蛋白增高与原发心肌缺血相关损伤 如：斑块破裂、腔内冠状动脉血栓形成与供需失衡造成心肌缺血相关损伤 如：主动脉夹层、心律失常、肥厚型心肌病、严重贫血、冠脉痉挛、冠脉血栓等与心肌缺血无关损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器点击、心肌炎等多原因或不确定性心肌损伤 心衰、严重肺栓塞或肺动脉高压、肾功效衰竭、中风、败血症、淀粉样变等全球心肌梗死新定义第26页亮点亮点 3 3拓宽影像学诊疗技术阵容影像学技术能够检测心肌室壁运动和存活心肌状态，对于一些诊疗不明确、疑似心肌梗死患者来说，经过观察局部心肌低灌注、运动异常可提升诊疗能力。超声心动图组织多普勒和三维成像技术放射性核素显像心脏核磁共振计算机断层显像心脏成像技术地位？心脏成像技术地位？全球心肌梗死新定义第27页亮点亮点 4 4增补心电图诊疗内容增补心电图诊疗内容提出年纪差异 版新定义在急性心肌缺血心电图诊疗标准中增加了男性ST-T 改变年纪分层诊疗标准（表1）。0.25 mV全球心肌梗死新定义第28页亮点亮点 4 4增补心电图诊疗内容增补心电图诊疗内容揭示诊疗“新陷阱”与 版相比，版新定义依然重视一些混同心肌梗死心电图诊疗常见原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图形、心肌病等，同时又增加了新提醒：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊炎、服用三环类抗抑郁/吩噻嗪类药也能够造成心电图出现类心肌梗死样改变。全球心肌梗死新定义第29页亮点亮点 5 5阐述不一样病理状态下心肌梗死特点阐述不一样病理状态下心肌梗死特点 版新定义首次首次提及了其它心脏手术和非心脏手术后心肌梗死相关问题。全球心肌梗死新定义第30页 介入相关心肌梗死 TAVI（经皮主动脉瓣置换术）手术 二尖瓣钳夹术 心律失常射频治疗 -直接心肌损伤和冠状动脉闭塞所致，这与CABG 相同。但因为临床资料较少，尚难以确定诊疗标准，能够参考CABG相关性心肌梗死诊疗标准。全球心肌梗死新定义第31页 非心脏手术围术期心肌梗死 临床并不少见，而且影响患者预后。围术期发生心肌梗死患者经常没有症状，术后发生无症状性心肌梗死患者30 d 死亡率较高。对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物改变。这类患者发生心肌梗死类型以型多见，多数因为心肌血供供需不平衡所致。全球心肌梗死新定义第32页 重症监护病房（ICU）相关心肌梗死 原发动脉粥样硬化所致自发性心肌梗死 血供不平衡造成型心肌梗死 儿茶酚胺等所致直接心肌损害全球心肌梗死新定义第33页 心衰相关性心肌梗死 多数心衰患者可检测到cTn 升高，因心衰患者体内存在高浓度儿茶酚胺和其它神经体液激素。升高经常含有一定连续性，极少在短时间内下降。可发生型或 型心肌梗死。升高多少作为心肌梗死诊疗标准尚无统一要求。全球心肌梗死新定义第34页小结小结小结小结MI全球统一定义最关键内容：肌钙蛋白测定作为MI诊疗主要依据肌钙蛋白最少一次超出参考值上限99百分位，加上最少一次心肌缺血证据，即诊疗急性心肌梗死PCI相关、CABG相关MI。临床分类：5型6类CK-MB仅在不能检测肌钙蛋白时作为最好替换指标。全球心肌梗死新定义第35页旧AMI分类NESTMISTEMI突出对临床治疗指导新AMI分类1型：自发性心肌梗死2型：继发性心肌梗死3型：心脏性猝死4a与4b型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死突出病因诊疗两种分类标准不一两种分类标准不一样，是样，是交叉交叉、补充补充关系关系全球心肌梗死新定义第36页CompanyLOGO全球心肌梗死新定义第37页