国家医疗保险模式详细介绍.pptx

第二讲医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第1页学习关键点n1、国家医疗保险模式n2、社会医疗保险模式n3、市场医疗保险模式n4、储蓄医疗保险模式n我国城镇医疗保险模式n我国农村医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第2页医疗保险制度医疗保险制度（MIS）医疗保险制度医疗保险制度 （medical insurance system，MIS）以社会保险形式设置，为公民提供因疾病所需医以社会保险形式设置，为公民提供因疾病所需医疗费用补助一个社会保险制度疗费用补助一个社会保险制度国家医疗保险模式详细介绍第3页国家医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第4页国家医疗保险模式指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，经过中央或地方政府实施国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨付给相关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。国家医疗保险模式详细介绍第5页国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险国家医疗保险（无偿型或福利型医疗保险）（无偿型或福利型医疗保险）国家经过财政拨款，作为国家经过财政拨款，作为医疗保险基金主要起源，以保医疗保险基金主要起源，以保障本国居民取得医疗保健服务障本国居民取得医疗保健服务一个健康保障模式。一个健康保障模式。以英国国家卫生服务制度以英国国家卫生服务制度 （national health national health serviceservice，NHSNHS）为代表）为代表加拿大加拿大 瑞典瑞典 爱尔兰爱尔兰 丹麦丹麦 挪威挪威 澳大利亚澳大利亚 国家医疗保险模式详细介绍第6页英国国家卫生服务制度英国国家卫生服务制度英国是最早实施全民医疗保健制度国家，也是实施国家医疗保险模式最含有代表性国家国家医疗保险模式详细介绍第7页英国概况英国概况总面积总面积242,432km242,432km2 2英格兰：英格兰：130,439km130,439km2 2苏格兰苏格兰77,080km77,080km2 2威尔士威尔士20,766km20,766km2 2北爱尔兰北爱尔兰14,147km14,147km2 2国家医疗保险模式详细介绍第8页英国概况英国概况依据世界卫生汇报依据世界卫生汇报英国人口为英国人口为5925.15925.1万，人口年增加率为万，人口年增加率为0.30.3人口负担系数（抚养比）为人口负担系数（抚养比）为5252，老年人口系数为，老年人口系数为20.820.8男性期望寿命是男性期望寿命是7676岁，女性期望寿命是岁，女性期望寿命是8181岁岁人均国内生产总值为人均国内生产总值为27959.027959.0英镑。英镑。国家医疗保险模式详细介绍第9页英国概况英国概况 人均人均GDPGDP（19981998）国家医疗保险模式详细介绍第10页NHSNHS形成形成自愿健康保险自愿健康保险 （1919世纪）世纪）全国性健康组织全国性健康组织 2020世纪初世纪初国家健康保险法案国家健康保险法案 19 19国家卫生服务国家卫生服务 19441944年年国家卫生服务法案国家卫生服务法案 1946 1946年年国家医疗保险模式详细介绍第11页NHSNHS医疗服务提供医疗服务提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构地域医疗服务机构地域医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务国家医疗保险模式详细介绍第12页医疗卫生服务体系医疗卫生服务体系 医院服务医院服务小区卫生服务小区卫生服务公立医院公立医院（综合医院和专科医院）（综合医院和专科医院）私立医院私立医院（专科医疗服务）（专科医疗服务）9595全科医生全科医生（general practice，GP）首诊治疗首诊治疗 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊国家医疗保险模式详细介绍第13页主要内容：n实施全民无偿医疗；n全部非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生转诊证实；n政府实施卫生规划，使医生在全国各地域均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；n扩大保险范围，由原先普通疾病扩大到牙科和眼科。国家医疗保险模式详细介绍第14页NHSNHS筹资筹资 NHSNHS资金起源资金起源 80以上来自政府直接税收以上来自政府直接税收 购置私人医疗保险购置私人医疗保险 病人自付医疗费用（处方费）病人自付医疗费用（处方费）缴纳国民保险费缴纳国民保险费国家医疗保险模式详细介绍第15页NHSNHS筹资筹资享受国民卫生服务有职业工作居民，需要每人每个月缴享受国民卫生服务有职业工作居民，需要每人每个月缴纳工资纳工资0.750.75，雇主交纳工资总额，雇主交纳工资总额0.60.6独立劳动者和农民交纳收入独立劳动者和农民交纳收入1.351.35作为医疗保健费作为医疗保健费即可包含其家庭在内享受国家统一要求无偿医疗待遇即可包含其家庭在内享受国家统一要求无偿医疗待遇国家医疗保险模式详细介绍第16页NHSNHS支付支付按人头付费按人头付费政府按人头拨给通科医生一定预算政府按人头拨给通科医生一定预算（注册居民数注册居民数18003200，平均平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购置服务由通科医生代表消费者向专科医生和医院购置服务患病被保险人与医院之间不发生直接财务关系患病被保险人与医院之间不发生直接财务关系国家医疗保险模式详细介绍第17页卫生费用支出卫生费用支出n世界卫生汇报显示，英国卫生总费用占到总世界卫生汇报显示，英国卫生总费用占到总GDP6.9GDP6.9以上，上升以上，上升为为7.77.7n政府卫生支出占总卫生费用支出政府卫生支出占总卫生费用支出8080以上，并也展现上升趋势以上，并也展现上升趋势n个人卫生支出占总卫生支出个人卫生支出占总卫生支出19981998年为年为19.619.6逐年下降为逐年下降为16.616.6，反应出很好公平性反应出很好公平性n预付和风险基金占到个人卫生支出预付和风险基金占到个人卫生支出16.616.618.618.6，五年展现出五年展现出先降后升趋势，家庭现付支出占个人卫生支出先降后升趋势，家庭现付支出占个人卫生支出5050以上。每年平以上。每年平均每人支出为均每人支出为16881688英镑英镑20312031英镑英镑，有较显著上升趋势，有较显著上升趋势国家医疗保险模式详细介绍第18页评价、问题和改革评价、问题和改革 NHS NHS特点特点:n医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，含有福医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，含有福利性，需要有雄厚国家财力作为后盾利性，需要有雄厚国家财力作为后盾n卫生行政部门直接参加医疗服务机构建设和管理，卫生行政部门直接参加医疗服务机构建设和管理，医疗服务含有国家垄断性医疗服务含有国家垄断性n医疗服务含有高度计划性，市场机制对卫生资源医疗服务含有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格调整作用有限配置、医疗服务价格调整作用有限n国家经过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资国家经过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资轻易，能很好地表达社会公平性标准轻易，能很好地表达社会公平性标准国家医疗保险模式详细介绍第19页评价、问题和改革评价、问题和改革 存在问题：存在问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取酬劳和付出劳动医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取酬劳和付出劳动无关无关,医护人员工作主动性差，医疗服务效率低下医护人员工作主动性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，普医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，普通要几个月、甚至一年以上通要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险发展开始对国家无偿制度造成私人医疗机构和私立医疗保险发展开始对国家无偿制度造成冲击。包含：冲击。包含：国家卫生服务经过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。国家卫生服务经过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，造成医疗费用上涨造成医疗费用上涨国家医疗保险模式详细介绍第20页评价、问题和改革评价、问题和改革 存在问题：存在问题：国立医院高水平医生流向高酬劳私立医院，减弱了国立医院高水平医生流向高酬劳私立医院，减弱了国立医院技术力量国立医院技术力量私立医疗机构拥有先进设备和高水平医生，而受政私立医疗机构拥有先进设备和高水平医生，而受政府限制国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上府限制国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上人愿意自费去私立医院就医，国立医院病人主要是人愿意自费去私立医院就医，国立医院病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费不慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费不公平现象公平现象因为无偿和低收费医疗服务，使得医疗需求膨胀，因为无偿和低收费医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨医疗费用上涨国家医疗保险模式详细介绍第21页英国医疗保健支出情况英国医疗保健支出情况国家医疗保险模式详细介绍第22页评价、问题和改革评价、问题和改革 改革：改革：19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，意在确保医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，意在确保医疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率：疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提升服务质量；建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提升服务质量；将管理者和业务单位关系转变为医疗服务买方和供方；将管理者和业务单位关系转变为医疗服务买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择国家医疗保险模式详细介绍第23页评价、问题和改革评价、问题和改革 改革：改革：19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，意在确保医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，意在确保医疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率：疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率：完善初级医疗服务制度，制订基本药品费用标准；完善初级医疗服务制度，制订基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提升卫生服务利用发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提升卫生服务利用率起到主要作用；率起到主要作用；建立自我管理医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核实、自建立自我管理医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核实、自主经营，含有些人事雇佣权和职员工资决定权等；主经营，含有些人事雇佣权和职员工资决定权等；提升个人负担百分比，修改无偿项目，以抑制医疗费用上涨提升个人负担百分比，修改无偿项目，以抑制医疗费用上涨国家医疗保险模式详细介绍第24页NHSNHS改革办法改革办法n19981998年年3 3月：月：开始经过电话开展护士引导卫生咨询服务开始经过电话开展护士引导卫生咨询服务（nurse-led health advice service,nurse-led health advice service,）进而又开通）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊损伤或疾病了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊损伤或疾病提供咨询服务，降低病人等候时间提供咨询服务，降低病人等候时间n1010月：月：英格兰地域选出了新型协议顾问，意在公平回英格兰地域选出了新型协议顾问，意在公平回报医生，从而使病人能取得更高水平服务报医生，从而使病人能取得更高水平服务n4 4月：月：开始进行和全科医生、地域家庭医生签署新型协开始进行和全科医生、地域家庭医生签署新型协议，而且同时配给了新型尤其基金，这种协议使得医议，而且同时配给了新型尤其基金，这种协议使得医生除了取得人头费之外，第一次为自己全部医疗服务生除了取得人头费之外，第一次为自己全部医疗服务行为质量取得酬劳行为质量取得酬劳国家医疗保险模式详细介绍第25页NHSNHS改革办法改革办法n8 8月：月：早期病人选医生试点（早期病人选医生试点（patient Choice patient Choice pilotspilots）开始推广，给全部等候手术时间超出）开始推广，给全部等候手术时间超出6 6个月病个月病人一个选择机会。现在被称为人一个选择机会。现在被称为“满六个月选择权满六个月选择权”（choice at six monthschoice at six months）n1212月：月：改变薪金系统（改变薪金系统（Change pay systemChange pay system）针对护针对护士、抢救人员和其它全部直接雇佣于士、抢救人员和其它全部直接雇佣于NHSNHS工作人员（不工作人员（不包含医生、牙医和一些高级管理者）。新薪金系统将包含医生、牙医和一些高级管理者）。新薪金系统将确保对他们职业发展以公平和清楚表达。也是这些人确保对他们职业发展以公平和清楚表达。也是这些人首次能够按照他们做工作和应用技术和知识来取得酬首次能够按照他们做工作和应用技术和知识来取得酬劳劳国家医疗保险模式详细介绍第26页社会医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第27页社会医疗保险模式社会医疗保险模式 社会医疗保险社会医疗保险 包含：社会统筹型包含：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型社会统筹与个人帐户结合型 国家经过立形式强制实国家经过立形式强制实施一个医疗保险制度，医疗施一个医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助，参保者纳，政府酌情补助，参保者及其家眷因疾病需要取得必及其家眷因疾病需要取得必须医疗服务时，由社会医疗须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物保险机构提供医疗服务和物质帮助。质帮助。以德国社会医疗保险制度以德国社会医疗保险制度 （Social Medical Social Medical Insueance Insueance）为代表）为代表日本日本 法国法国 奥地利奥地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 台湾省台湾省 国家医疗保险模式详细介绍第28页德国概况德国概况表表1 德国部分经济指标比较德国部分经济指标比较 GDPGDP增加率增加率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.6 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失业率失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.5 9.6 9.4 9.8 10.3 10.5通货膨胀率通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 -1.6 1.9 2.5 1.3 -1.6赤字赤字/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9人均人均GDP 23606 25000 29700 -33279GDP 23606 25000 29700 -33279国家医疗保险模式详细介绍第29页德国概况德国概况 ，德国卫生费用支出占，德国卫生费用支出占GDP10.6GDP10.6，人均，人均卫生费用为卫生费用为27542754美元，公共卫生费用美元，公共卫生费用80%80%由政由政府府负担。负担。国家医疗保险模式详细介绍第30页 1.1.历史历史:于于18831883年、年、18841884年和年和18891889年年分别颁布了疾病保险法、意外伤害分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。保险法、伤残老年保险法三项立法。2.2.特点特点:制度表达了法制健全、体制制度表达了法制健全、体制完备、互济共助特点完备、互济共助特点 德国医疗保险制度形成德国医疗保险制度形成 国家医疗保险模式详细介绍第31页类型：法定保险（类型：法定保险（9090）商业保险（商业保险（9%9%）其它保险中医疗保险部分其它保险中医疗保险部分德国医疗保险制度德国医疗保险制度国家医疗保险模式详细介绍第32页组织形式n各医疗保险组织由职员和雇主代表组成委员会自行管理，含有独立法人资格。国家医疗保险模式详细介绍第33页组织形式区域性医疗保险组织区域性医疗保险组织旷工医疗保险组织旷工医疗保险组织海员医疗保险组织海员医疗保险组织职员医疗保险组织职员医疗保险组织农民医疗保险组织农民医疗保险组织手工业医疗保险组织手工业医疗保险组织企业医疗保险组织企业医疗保险组织国家医疗保险模式详细介绍第34页给付待遇n参保人患病时得到必要医疗服务等，无须自己付钱。n参保人按其收入一定百分比缴费，缴费多少不影响其对医疗卫生服务利用。n参保人配偶和儿女可不付保险费而一样享受医疗保险待遇。国家医疗保险模式详细介绍第35页给付方式n保险组织依据医院依双方缔结协议提供服务与医院结算付费。国家医疗保险模式详细介绍第36页存在问题n自1984年以来，德国社会医疗保险连年亏损，医疗保险费亏损迫使社会保险组织不停提升保费标准，也激发了医疗保险组织联合会、医疗机构和参保人改革要求。国家医疗保险模式详细介绍第37页医改n1993年1月1日，德国议会经过卫生结构改革法，计划用三年时间过渡，全方面实施改革法案，主要办法有：国家医疗保险模式详细介绍第38页医改n(1)限制协议医生数目，调整医疗供给结构，控制卫生人力投入。当前要求只有在医生不饱和地域，才允许新医生开业。同时经过协议医生联合会调整全科医生与专科医生百分比，将当前14：6逐步调整为6；4，并适当提升全科医生收入，防止全科医生向专科进修与转行。国家医疗保险模式详细介绍第39页医改n(2)控制医疗保险费用支出，稳定保险费率。改革法案要求今后医疗保险费用总支出增加率不得超出参保者工资增加率。为实现费用控制目标，德国在社会保险支付方面采取了一套比较有力控制医药费用增加办法。如住院治疗费实施按平均床日单价付费，并要求缩短住院日，勉励多做门诊手术，少住院。1996年实施按病种标准定额付费。n国家医疗保险模式详细介绍第40页医改n德国是药品生产非常发达一个国家。1990年药品费用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个国家之首。为了有效地控制药品费用增加，采取了以下几方面办法：n依据同额药品平均价格制订出参考价格体系，疾病基金会只支付参考价格，超出部分药费由病人自己支付。同时病人要支付处方费，勉励病人选择较低价格药品；n1993年开始对医师使用药品，也采取了总额预算控制；n1995年起德国也制订了准于报销药品目录，对没有列入报销范围药品不予赔偿。国家医疗保险模式详细介绍第41页市场医疗保险模式市场医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第42页市场医疗保险模式商业医疗保险健康维持组织优选提供组织覆盖范围：88%国家医疗保险模式详细介绍第43页覆盖范围n以65岁以上老人为对象“老年医疗保险制度”，n以穷人为对象“医疗困难补助制度”，n以工伤等外伤工人为对象“工伤赔偿制度”，n以少数民族为对象“少数民族无偿医疗制度”等。国家医疗保险模式详细介绍第44页覆盖范围n这些公共保险制度仅容纳少部分人群，大部分居民参加各种私人或社团举行商业性保险组织，还有3000万余人(约占全国人口12)没有任何医疗保险。国家医疗保险模式详细介绍第45页给付方式n蓝盾和蓝十字是美国最大两家民间医疗保险企业，覆盖人口10700万。投保人缴纳保险费后，医疗费用普通不需病人分担，企业作为第三方给医院和医生付费，采取按服务项目支付方式，对供给和需求双方都缺乏有力约束机制，因而医疗费用不停上涨。国家医疗保险模式详细介绍第46页缺点n医疗服务供给与需求双方之间普通处于不对等地位，供方能够利用技术优势诱导需求，刺激消费。所以社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式突出弊病。n人群在选购医疗保险时，很大程度上受本身支付能力制约，因而在医疗保障方面存在较多不公平现象。国家医疗保险模式详细介绍第47页健康维持组织(HMO)n它提供医疗保障不是偿付保险金或作为第三方支付医疗服务费，而是以自有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。将保险筹资者同医疗服务提供者合二为一，医疗保险中三角关系(供方一需方一第三方)变为两角关系(第三方与供方一需方)。国家医疗保险模式详细介绍第48页健康维持组织(HMO)n它提供医疗保障不是偿付保险金或作为在费用支付上采取按人头定额总预付方法，主要有四种类型。n(1)由小区团体组织发起，由参保组员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生。n(2)由商业性医疗保险企业或由蓝盾、蓝十字企业组织发起。n(3)由大中企业或由企业联合体组织发起。n(4)由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理，这类组织较为普遍。国家医疗保险模式详细介绍第49页优缺点n健康维持组织建立起有力供方制约机制，有效地控制医疗服务费用上涨，降低了保险费。n其缺点是病人不能任意挑选医生，只能在该组织内部求医。国家医疗保险模式详细介绍第50页优选提供者组织(PPo)n比健康维持组织较为灵活，其特点是：n(1)对协议医院和协议医生按服务项目支付费用，但全部服务项目必需按协议制订价格标准，普通压低价格15左右。n(2)有专员对病历和收费账单进行审核。n(3)允许病人自由求医，但若为非协议医生或非协议医院，费用自负一部分。n(4)将购置来廉价医疗服务转换成廉价保险商品，防止了消费者不能自由求医弱点，同时也降低了医疗服务费用，因而含有较强竞争力。国家医疗保险模式详细介绍第51页储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第52页层次保健储蓄健保双全保健基金强制自愿救助国家医疗保险模式详细介绍第53页保健储蓄n这是一项全国性、强制性储蓄计划。要求每一个有工作人，包含个体业主，都按法律要求参加保健储蓄。保健储蓄账户中存款可用作支付本人及家庭组员住院治病和部分昂贵门诊检验治疗项目标费用。国家医疗保险模式详细介绍第54页保健储蓄资金筹集n保健储蓄缴费率n35岁以下为6，n3544岁为7，n45岁以上8。n保健储蓄金由雇员和雇主分摊。n保健储蓄金可免缴所得税。n同时为了防止储蓄余额过多“沉淀”，因而每个月缴纳保健储蓄金要求最高限额。n据估算，这一最高限额足以确保病人终生利用有政府补助低等级病房所需医疗保健。国家医疗保险模式详细介绍第55页保健储蓄支付方式n病人提取保健储蓄金支付住院费用，也有一定限额。n设置限额目标是为了预防储蓄者过早地用完保健储蓄金，也为了要求住高级病房病人除动用储蓄金外，还要自己支付部分现金。n保健储蓄金余额不得低于11万新元，这是为了保障账户全部者在年老时，还有足够储蓄金支付其住院费用。n假如保健储蓄账户全部者逝世，其保健储蓄余额将以现金形式转给他家眷，保健储蓄余额不缴纳遗产税。国家医疗保险模式详细介绍第56页保健储蓄医疗服务n新加坡医疗卫生服务分为国立与私立两个体系。n住院医疗服务80由国立医院负担，门诊与初保服务量75由私立医疗卫生机构负担。n国立医院提供分等级病床，使不一样收入病人能够依据个人意愿和支付能力选择适当病房。n政府对低级病房高补助，直接照料了低收入人群。国家医疗保险模式详细介绍第57页健保双全大病n健保双全计划保障因病住院费用和一些昂贵门诊治疗费用，如肾透析、肿瘤放射治疗和化学治疗，但不保障投保前12个月内已经患有肿瘤、肾衰竭、中风等严重疾病治疗、以及先天异常及遗传病、精神疾病治疗，美容手术、嗜毒或酗酒治疗等费用。国家医疗保险模式详细介绍第58页健保双全大病n当投保者医院账单超出一定数额(“起付线”)后，健保双全将提供疾病风险保障。超出报销起限部分，健保双全计划支付80；入保者自付其余20(“即按百分比分担”)国家医疗保险模式详细介绍第59页健保双全大病n健保双全计划以保健储蓄为基础，强调个人责任同时，又发挥社会共济、风险分担作用。保健储蓄和重病保险相互配合，两全其美，所以称为“双全”计划。国家医疗保险模式详细介绍第60页保健基金n保健基金建立于1993年，它是由政府设置捐赠基金，为那些不能支付医疗费用穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得到基本医疗服务。国家医疗保险模式详细介绍第61页保健基金政府捐赠基金利息收入分配给国立医院。每个国立医院都有一个由政府任命医疗保健基金委员会。无力支付医疗费穷人能够向保健基金委员会申请帮助，由委员会审批和发放基金。国家医疗保险模式详细介绍第62页我国医疗保险模式城镇国家医疗保险模式详细介绍第63页公费医疗基本内容n公费医疗制度是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实施一个无偿医疗卫生保健制度。国家医疗保险模式详细介绍第64页公费医疗基本内容n享受范围n享受对象主要是国家机关及全民全部制事业单位工作人员和退离休人员。另外，二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置高等学校学生也享受公费医疗待遇。国家医疗保险模式详细介绍第65页公费医疗基本内容n经费起源n经费在由国家经过财政预算所集中一部分国民收入中开支，属于国民收入再分配范围。国家医疗保险模式详细介绍第66页公费医疗基本内容n经费水平n由国家依据职员对医药方面实际需求和国家财力以及医疗卫生事业所提供资源，确定每人每年享受公费医疗待遇预算定额，并将经费拨交地方财政管理使用，实际超支部分，由地方财政补助。1980年以后，国家将公费医疗定额标准交由各地方政府确定。国家医疗保险模式详细介绍第67页公费医疗基本内容n经费使用标准n1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中一项。因为实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，于1980年国家将公费医疗经费从卫生事业经费中划出，单列一项。国家要求了公费医疗经费专款专用，单位统一使用标准，普通不能将公费医疗费平均地、直接地分给个人支配。国家医疗保险模式详细介绍第68页公费医疗基本内容n管理机构n各级政府建立了公费医疗管理机构，审核各单位公费医疗I享受人数和金额，调整医疗服务单位和就医单位协作和联络，统筹公费医疗费用，监督相关要求落实执行等。国家医疗保险模式详细介绍第69页劳保医疗基本内容n劳保医疗是我国劳动保险制度有机组成部分，对企业职员及亲属提供劳保医疗待遇。国家医疗保险模式详细介绍第70页劳保医疗基本内容n经费直接起源是以产品或劳务收入为国家提供税收企业单分配。国家明确要求劳保医疗经费属职员福利基金，“将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为职员企业福利基金，按工资总额11提取，其中医药卫生费为工资总额55。国家要求医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人支配，也不能由个人自行购药。国家医疗保险模式详细介绍第71页思索题n我国医疗保险模式（城镇）n现实状况n存在问题n改革方向国家医疗保险模式详细介绍第72页农村居民社会医疗保险国家医疗保险模式详细介绍第73页无偿医疗保障无偿医疗保障n无偿医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府经过预算分配方式，将由税收形成医疗保障基金有计划地拨给相关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用制度。国家医疗保险模式详细介绍第74页无偿医疗保障无偿医疗保障n医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用制度。n实施无偿医疗保障模式国家，基本上由国家创办医院，提供医疗服务。n在公立医院工作医务人员工资直接由国家分配。n中国曾经实施公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实施福利性全民医疗保障制度都属于这类。n除中国公费医疗制度只限于城镇职员外，实施无偿医疗保障制度国家保障对象通常包含全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。国家医疗保险模式详细介绍第75页无偿医疗保障无偿医疗保障马来西亚n马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实施低收费，看1次门诊包含药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包含治疗、用药与就餐只收3个林吉特。国家医疗保险模式详细介绍第76页无偿医疗保障无偿医疗保障马来西亚n政府在农村地域提供医疗服务全部无偿，住院病人缴付极少就餐费，在贫困地域和医疗条件差地域农民能够减免，但医疗技术普通，药品品种也少。国家医疗保险模式详细介绍第77页无偿医疗保障无偿医疗保障马来西亚n主要存在问题：n一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。n二是提供医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。国家医疗保险模式详细介绍第78页商业医疗保险商业医疗保险n美国商业医疗保险模式特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。国家医疗保险模式详细介绍第79页小区合作医疗保障小区合作医疗保障n是指依靠小区力量，按照“风险共担，互助共济”标准，在小区范围内经过群众集资建立集中医疗基金(政府通常也给予一定补助)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭医疗、预防、保健等服务费用一项综合性基本医疗保健办法。n中国传统农村合作医疗和泰国医疗保险卡制度，是小区合作医疗保障模式代表。国家医疗保险模式详细介绍第80页小区合作医疗保障小区合作医疗保障n泰国n泰国农民主要是经过购置健康卡形式参加小区合作医疗保障。n泰国健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超出5人者再购l卡，50岁以上和12岁以下儿童享受无偿医疗。n每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。n为了推进健康卡发行，政府要求只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补助。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。国家医疗保险模式详细介绍第81页小区合作医疗保障小区合作医疗保障n小区合作医疗制度将一个区域内医疗资金筹集、因病造成经济损失分担机制及医疗保健服务提供三者结合在一起，能够在基层单位提供很好基本医疗和预防保健，有效保障基层农民身体健康。n不足是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险能力差。国家医疗保险模式详细介绍第82页社会医疗保险社会医疗保险n社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险形式组织、向农民提供因生病、受伤或生育所必需医疗服务及经济赔偿制度，它含有社会保险强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险基金起源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要负担小部分费用。n国家医疗保险模式详细介绍第83页社会医疗保险社会医疗保险韩国n1963年韩国经过了第一部医疗保险法，因为当初韩国社会与经济情况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数极少。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%农村人口，其余10%贫困线以下农民由政府提供医疗救助。国家医疗保险模式详细介绍第84页社会医疗保险社会医疗保险n韩国农村医疗保险经费筹集：n农民家庭支付50%，政府支付50%。n医疗服务费用分担方式有3种：n一是起付。病人每诊次付4美元。n二是自付费用百分比。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。n三是住院封顶。保险部门每年最多付180天住院费，其余自理。法律要求医疗服务实施逐层转诊制度。国家医疗保险模式详细介绍第85页社会医疗保险社会医疗保险n主要存在问题：n一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。n二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。n三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。n四是对10%贫困农民仅提供低质量无偿医疗服务。国家医疗保险模式详细介绍第86页补充n新加坡、香港两个城市化率100n韩国80.8（）n台湾78.1（）国家医疗保险模式详细介绍第87页我国农村医疗保险国家医疗保险模式详细介绍第88页合作医疗建立与发展n合作医疗一词最早见于中央文件并作为农村医疗保健制度提出，是1959年12月卫生部党组上报党中央关于人民公社卫生工作几个问题意见。1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部这个汇报及附件，并要求各地参考执行，从此合作医疗成为我国农村卫生工作一项基本制度。国家医疗保险模式详细介绍第89页合作医疗建立与发展n合作医疗在我国发展展现了一个马鞍型态势。n从合作医疗出现至1966年，基本上是稳步上升；n1966年冬开始，合作医疗被看成文化大革命新生事物在全国掀起了高潮；n文革结束后，合作医疗一度徘徊；n1982年以后，伴随农村经济体制改革，合作医疗开始衰落。n据1985年调查，全国实施合作医疗行政村由过去90以上骤降至5；n截止到1996年底，约为16左右。n50%国家医疗保险模式详细介绍第90页按管理体制划分能够分为四种形式n(1)村办村管。依靠村集体经济和群众集资，以村为核实单位，由村自己管理。n(2)村办乡管。依靠村集体经济和群众个人集资，仍以村为核实单位，由乡统一管理。n(3)乡村联营。以村集体经济和群众个人集资为主，乡财政给予一定数额补助，乡村二级核实，二级管理。n(4)乡办乡管，农工统筹。依靠乡、村集体经济和乡、村企业经济与农民个人和乡村企业职员集资，以乡为核实单位，统一管理。国家医疗保险模式详细介绍第91页按合作程度划分n合医不合药n合药不合医n合医合药n住院保险和包含医疗、预防、保健在内全方面合作等。国家医疗保险模式详细介绍第92页按赔偿机制划分可分为三种形式：n(1)“福利型”。它对大多数人“小病”医药费用按百分比赔偿，又称“保小不保大”。其特点是群众受益面大，参加者均可得到服务和赔偿。n(2)“风险型”。此型又称“保大不保小”。其特点是只对重病患者以较大百分比医疗费减免赔偿，意义在于预防或减轻农民因病致贫。n(3)“风险福利型”。此型又称“保大也保小”，即不论大病小病均给予一定医药费减免赔偿。国家医疗保险模式详细介绍第93页合作医疗历史作用主要有：n(1)在较短时间里，初步处理了农民“看不上病”和“看不起病”问题，缓解了医疗保健工作与发展农业生产力不相适应矛盾。国家医疗保险模式详细介绍第94页合作医疗历史作用主要有：n(2)完善了农村三级医疗预防保健网建设，使医疗预防保健工作在科学文化还很落后农村能够顺利地开展起来；使严重危害农民健康传染病、地方病逐步降低或毁灭，从而有效地保护了农业劳动力，为发展农业生产作出了贡献。国家医疗保险模式详细介绍第95页合作医疗历史作用主要有：n(3)合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起，初步组成了我国医疗保健制度三大支柱，对于保障我国人民身心健康确实起到了巨大作用。就是在“文化大革命”那样动荡时期，农业生产遭到很大破坏，农民生活水平很低，但并未发生大疾病流行，普通都能得到初级卫生保健服务，关键在于普及了合作医疗保健制度。国家医疗保险模式详细介绍第96页思索题n我国农村医疗保险模式n现实状况n存在问题n改革方向国家医疗保险模式详细介绍第97页本章小结n1、国家医疗保险模式n2、社会医疗保险模式n3、市场医疗保险模式n4、储蓄医疗保险模式小区n我国城镇医疗保险模式n我国农村医疗保险模式国家医疗保险模式详细介绍第98页