医疗保险中的道德风险以及逆选择.pptx

第三章第三章第三章第三章 医疗保险中道德风险与逆选择医疗保险中道德风险与逆选择医疗保险中道德风险与逆选择医疗保险中道德风险与逆选择LOGO医疗保险中的道德风险以及逆选择第1页学习关键点学习关键点了解医疗保险系统基本组成掌握医疗保险中道德风险表现、成因及控制熟悉费用控制及第三方支付机制了解医疗保险中你选择产生原因、主要表现以及古币控制掌握关键词：医疗保险系统 医患关系 道德风险 费用控制 守门人制度 逆选择 医疗保险中的道德风险以及逆选择第2页第一节第一节 医疗保险系统医疗保险系统-医、保、患三方关系医、保、患三方关系一、医疗保险系统基本组成(medical insurance system)：医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者组成，三者之间及与政府相互作用和联络组成了医疗保险系统运作主体。医疗保险中的道德风险以及逆选择第3页二、医疗保险系统中医、保、患三方关系：（）1.1.医疗保险机构与被保险人（保、患）之间医疗保险机构与被保险人（保、患）之间保险协保险协议议关系关系在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳保险费，经过保险协议想起保险机构要求取得保险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。医疗保险中的道德风险以及逆选择第4页2.2.医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间保障协议保障协议关系关系在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加协议关系，它以保障协议或供养协议为主要形式。医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供哪些医疗服务达成协议。医疗保险机构为参保人确定医疗服务范围，并经过一定支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。医疗保险中的道德风险以及逆选择第5页3.3.医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间治疗协议治疗协议关关系系治疗协议用以对病人与其所选择服务提供者行为加以调控。其主要影响原因是被保险方选择服务自由程度、被保险人直接支付服务费用多少等。医患关系关键内涵是共御疾病而结成目标和利益共同体。（主动-被动模式；指导-合作模式；相互参加模式）医疗保险中的道德风险以及逆选择第6页4.4.政府与医疗保险系统医、保、患三方关系政府与医疗保险系统医、保、患三方关系依据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相统一标准，地方单位医疗保险属地方事权与财权范围，地方单位参保人员医疗费用开支应由地方财政、用人单位和职员个人三方负担，中央财政不予补助。医疗保险中的道德风险以及逆选择第7页三、医疗保险系统特点：医疗保险制度保障范围很广泛，它关系到人民生命健康和国家长治久安。医疗保险市场存在严重信息不对称。社会医疗保险支付方式是“第三方付费第三方付费”。（指投保人在取得医疗服务后，由医疗保险就够向医疗服务提供方支付费用一个支付制度。）医疗保险中的道德风险以及逆选择第8页四、医疗保险系统与医疗卫生系统关系：医疗保险经费是医疗卫生系统主要经费起源。医疗保险系统和医疗卫生系统密不可分密不可分，前者是后者经费提供方，后者是前者实施载体，是医疗服务提供方。医疗保险系统和医疗卫生系统又有相对独立性相对独立性。医疗卫生系统经费起源出医疗保险系统外，还包含国家和个人等渠道。为了维护医疗市场效率和公平，要求两个系统相对独立地运行。医疗保险中的道德风险以及逆选择第9页第二节第二节 医疗保险中道德风险医疗保险中道德风险一、医疗保险中道德风险产生原因：1.道德风险及根源从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动人，为最大程度地促进本身效用而做出不利于他人行动。道德风险产生内在根源是人自利性与机会主义倾向。事前机会主义被称为“逆向选择逆向选择”，即达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签署不利契约。事后机会主义被称为“道德风险道德风险”。医疗保险中的道德风险以及逆选择第10页2.医疗保险市场中道德风险产生原因：医疗保险市场中存在信息不对称医疗保险市场中存在信息不对称医生对疾病严重程度、医疗伎俩有效性、医疗服务适应性等信息更为了解。相比之下，患者（委托人）不但因为个体搜集、吸收和处理医疗信息能力有限，而且因为信息传递不完全和不充分，往往处于医疗信息劣势地位。医疗保险中的道德风险以及逆选择第11页医疗保险市场参加者结构医疗保险市场参加者结构参保单位保险机构被保险人医疗机构信息信息缴纳保费强 弱弱弱弱弱 弱弱弱弱强强提供服务弱 强过分消费诱导需求保险机构对于疾病情况、诊疗过程等情况掌握都处于信息劣势，轻易造成道德风险问题。医疗保险中的道德风险以及逆选择第12页“第三方支付第三方支付”制度制度“第三方支付”制度是造成道德风险产生根本原因。所谓“第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”支付制度。在“第三方支付”制度下，一声实际上是患者和国家（保险制度）这两个委托人共同代理人。在委托-代理关系中，因为信息不对称，投入产出联络过于涣散，难界定，轻易造成道德风险产生。医疗保险中的道德风险以及逆选择第13页疾病治疗不确定性疾病治疗不确定性疾病治疗不确定性为医方道德风险提供了条件。在诊疗界限不明确情况下，患者难以区分治疗方案间界限，可能产生诱导需求。因为医生本身效用与其提供服务粮食正相关关系，在利益驱动下，医生有可能为了实现本身利益最大化，实施诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。医疗保险中的道德风险以及逆选择第14页“以药养医以药养医”医疗服务价格赔偿机制医疗服务价格赔偿机制因为用药利益与医院经济效益一致，而医生个人收入往往与医生为医院创造经济收入挂钩，就就轻易造成医生提供过分医疗服务倾向，产生了医生诱导需求，出现了大处方和滥检验现象，形成了以药养医畸形医疗服务价格体系。医疗保险中的道德风险以及逆选择第15页医疗保险费用支付方式是按服务项目付费医疗保险费用支付方式是按服务项目付费“后付后付制制”这种事后报销支付方式使得医生有诱导需求和提供过分医疗服务倾向。医患双方过分消费偏好很轻易产生由道德风险印制扩张性需求。医疗保险中的道德风险以及逆选择第16页二、医疗保险中道德风险主要表现：1.医疗服务需求方需求方道德风险：指医疗服务需求方（患者）利用自己信息优势所采取造成医疗保险费用不合理增加机会主义行为。造成公费医疗费用过分消费和“搭便车”行为。医疗保险中的道德风险以及逆选择第17页2.医疗服务供给方供给方道德风险：医疗服务供给方道德风险是指医疗服务提供者利用与患者和保险机构信息不对称优势，处于经济利益驱动所采取造成医疗费用不合理增加机会主义行为。医疗保险中的道德风险以及逆选择第18页3.3.医患串通合谋产生道德风险：医患串通合谋产生道德风险：第三方支付制度会激励医患双方进行“勾结”，协同诈保，以药串药，自费便公费，双方和某骗取医疗保险基金。4.4.参保单位道德风险：参保单位道德风险：部分用人单位为了降低费用支出，在缴纳医疗保险费时有意少报工资总额或少保参保人数以到达少缴纳保险费目标。5.5.医疗保险管理机构道德风险：医疗保险管理机构道德风险：医保基金被截留、侵占、挪用或贪污现象屡有发生，影响了医保基金正常运行。医疗保险中的道德风险以及逆选择第19页三、医疗保险中道德风险防范控制：完善制度设计与切实监督管理。完善制度设计与切实监督管理。防范社会医疗保险中道德风险问题关键是咋介乎俄社会医疗保险领域信息不对称和政府监管不到位或缺位问题。如，可利用信息技术建立医疗服务信息系统。保险机构对被保险人和医疗服务机构控制能力将大为提升。医疗保险管理机构应加强对参保单位审核，审核重点应为参保人数和工资总额。医疗保险中的道德风险以及逆选择第20页对医疗保险需求方需求方道德风险控制：1 1）费用分担机制）费用分担机制这是因为当被保险人分担了部分医疗费用以后，对应地也增加了被保险人医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。这种成本费用分担机制包含：扣除保险（设岐阜县）、共付保险（设共保率）、限额保险（设止付线）。医疗保险中的道德风险以及逆选择第21页2 2）扩大排除给付）扩大排除给付扩大排除给付即扩大拒保范围。就不一样病中耳炎青年，讲道德风险发生频率较高病种排除在承保范围之外。如，违法犯罪、交通肇事。就同一病种而言，为那些费用开支过高或道德风险化解难度较大病种设置一定时期内封顶线，防止形成保险资金黑洞。如，由过分抽烟、酗酒引发疾病等。医疗保险中的道德风险以及逆选择第22页3 3）建立守门人制度）建立守门人制度守门人制度是指疾病预防和门诊服务由小区卫生服务机构（俗称“守门人”）来负担，各类医院提供专科医疗服务，逐步实现分级治疗和双向转诊。没有“守门人”准许，参保人不能抵达医院看病或住院。从而在医疗价格和疾病预防方面大大降低了医疗费用，将患者过分消费降到最低程度。医疗保险中的道德风险以及逆选择第23页对医疗服务提供方提供方道德风险控制完善医疗服务协议，加强医疗服务提供者之间竞争。优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务过分供给。优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务过分供给。（）实施“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务控制权。实施医药分开，建立一套科学合理医疗服务价格体系。完善基本医疗保险药品目录和严格控制高新医疗技术引进。建立科学合理医生收入分配制度。医疗保险中的道德风险以及逆选择第24页 偿付方式：1）总额预算总额预算是指保险机构按协商确定某一时期内偿付总额向医疗机构偿付。利润费用Y变动成本C年度预算总额D固定成本A0 X0 X1服务量X缺点：在这种付费缺点：在这种付费之下，会造成医疗之下，会造成医疗服务机构为降低费服务机构为降低费用而降低服务或降用而降低服务或降低服务质量现象。低服务质量现象。优点：保险机构能优点：保险机构能够很好地控制医疗够很好地控制医疗费用。费用。医疗保险中的道德风险以及逆选择第25页2）按人头偿付按人头偿付是指由社会医疗保险机构依据医院或医生服务被保险者人数，定时向医院或医生支付一笔固定费用。在此期间，医方负责提供协议要求一切医疗服务，不再另行收费。（以上图为例）优点：优点：给医院预付定额赔偿费用，控制过渡服务；可确保医院一定业务量；费用风险由医疗保险机构与医院共担；缺缺点点：医疗服务量与医疗服务机构收入成反比，提供服 务量越多，则医疗服务机构收入就会越少，甚至亏损。医疗保险中的道德风险以及逆选择第26页3）按病种偿付按病种偿付是指将疾病按诊疗等原因分为若干组，每组再按严重程度分为若干级，细分后每一级含有固定费用标准，依据住院患者所属组别和级别进行支付。医疗保险中的道德风险以及逆选择第27页三种预付制偿付方式比较三种预付制偿付方式比较医疗保险中的道德风险以及逆选择第28页第三节第三节 医疗保险中逆选择医疗保险中逆选择一、逆选择现象及原因：保险市场中逆选择(adverse selection)是指投保人进行与保险人相反选择，即投保人情况较差者选择购置保险或申请续保，而情况良好者则不欲购置保险或续保。医疗保险中的道德风险以及逆选择第29页二、医疗保险逆选择现象及成因：信息不对称信息不对称是造成逆选择根本原因，它使整个市场交易不能够实现帕累托最优(Pareto Optimality)。医疗保险中逆选择主要表现为医疗保险市场上高风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上低质量医院驱逐高质量医院。医疗保险中的道德风险以及逆选择第30页医疗保险市场上逆选择医疗保险市场上逆选择被保险人比保险人更为了解本身健康情况，保险人则在这方面处于信息劣势地位，很有可能诱导被保险人逆选择。逆选择使得风险较低保险人最终会引发缴纳保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保，结果高风险被保险人百分比提升了，从而加重了保险企业医疗费用负担，增加了其经营风险。医疗保险中的道德风险以及逆选择第31页医疗服务市场上逆选择医疗服务市场上逆选择当不一样质量医疗服务被患者以一样态度对待时，低质量医疗服务因为成本优势，可能会占据上风。当患者发觉实际医疗服务并没有预期好时，就会深入降低对整个市场中医疗服务质量预计水平，降低愿意支付价格水平，如此循环重复，就有可能将成本比较高但质量也比很好医院淘汰出局，留下只是质量较差医疗服务机构。医疗保险中的道德风险以及逆选择第32页三、医疗保险逆选择简单博弈模型：保险人0,0投保人5,5-5,10不承保承保老实欺诈医疗保险中的道德风险以及逆选择第33页四、医疗保险逆选择控制策略对投保人进行“风险选择”财政补助，实施社会医疗保险规范代理人销售行为，使其成为初级“核保人员”合理利用技术伎俩，研发新产品、新条款校正风险保险金团体保险医疗保险中的道德风险以及逆选择第34页本章小结本章小结医疗保险系统组成在医疗保险系统中，医、保、患三者关系医疗保险种道德风险及逆风险含义及关联在医疗保险种怎样经过费用控制降低道德风险及用简单博弈模型中得出怎样躲避医疗保险中逆选择。医疗保险中的道德风险以及逆选择第35页课后思索课后思索1.怎样了解医疗保险系统组成及其关系？2.医疗保险道德风险产生原因和主要表现是什么？3.从哪些方面来控制医疗保险中道德风险？详细办法有哪些？4.医疗保险逆选择产生原因和主要表现是什么？5.控制医疗保险逆选择详细策略有哪些？医疗保险中的道德风险以及逆选择第36页