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第四章医疗保险本章教学目标及基本要求本章教学目标及基本要求 了解医疗保险制度本章各节教学内容及课时本章各节教学内容及课时 基本医疗保险范围、缴费、医疗待遇、支付以基本医疗保险范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期相关要求。及医疗期相关要求。企业补充医疗保险企业补充医疗保险 国家公务员医疗补助要求国家公务员医疗补助要求本章教学重难点本章教学重难点 医疗保险培训第1页本章教学伎俩本章教学伎俩 讲课、情景模拟、案例分析本章思索题及习题本章思索题及习题 思索题及习题见课件 医疗保险培训第2页4.1医疗保险含义医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予一个物质帮助，即提供医疗服务或经济赔偿一个社会保障制度。含有强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。我国五十年代初建立公费医疗和劳保医疗统称为职员医疗保险。它是国家社会保障制度主要组成部分，也是社会保险主要项目之一。医疗保险培训第3页4.2基本医疗保险制度4.2.1建立城镇职员基本医疗保险制度标准基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇全部用人单位及其职员都要参加医疗保险，实施属地管理。基本医疗保险费由用人单位和职员双方负担。基本医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合。医疗保险培训第4页4.2.2医疗保险覆盖范围城镇全部用人单位，包含企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员。乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自治区、直辖市人民政府决定。医疗保险培训第5页4.2.3医疗保险缴费方法用人单位缴费率控制在职员工资总额6%左右，职员缴费率普通为本人工资收入2%。伴随经济不停发展，缴费率可作对应调整。医疗保险培训第6页4.2.4基本医疗保险基金组成基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。职员个人缴纳基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳基本医疗保险费一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹帐户和个人帐户要划定各自支付范围，分别核实，不得相互挤占。统筹基金要要求起付标准和最高支付限额。医疗保险培训第7页为何要制订统筹基金为何要制订统筹基金 起付标准和最高支付限额？起付标准和最高支付限额？制订统筹基金起付标准和最高支付限额，目标就是限定统筹基金支付范围，明确统筹基金支付责任。统筹基金支付范围明确以后，个人帐户支付范围也就对应明确。医疗保险培训第8页 统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内费用，不在统筹帐户内支付。医疗保险培训第9页统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险“最高赔付额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用0时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，假如属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按要求百分比（假定为90）支付17910，但因为10000封顶，所以只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。医疗保险培训第10页 国家为何要把起付标准和最高支付限额国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职员年平均工资分别控制在当地职员年平均工资10左右左右和和4倍左右？倍左右？医疗保险培训第11页 统筹基金起付标准标准上控制在当地职员年平均工资统筹基金起付标准标准上控制在当地职员年平均工资10左右，是结合我国国情和各地经验提出。从近几年各地实左右，是结合我国国情和各地经验提出。从近几年各地实施大病医疗费用社会统筹执行情况看，起付标准大多确定在施大病医疗费用社会统筹执行情况看，起付标准大多确定在当地职员年平均工资当地职员年平均工资515左右，起付标准以下医疗费用左右，起付标准以下医疗费用个人普通都能承受，社会统筹部分医疗基金也基本能够确保个人普通都能承受，社会统筹部分医疗基金也基本能够确保支付。从全国情况看，以支付。从全国情况看，以1997年全国职员年平均工资年全国职员年平均工资6470元计算，元计算，515起付标准就是起付标准就是320970元。考虑全国各元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职员地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职员年平均工资年平均工资10，相当，相当650元左右，是比较适宜，也给予了元左右，是比较适宜，也给予了各地一定调整幅度。各地一定调整幅度。医疗保险培训第12页 统筹基金最高支付限额控制在当地职员平均工资统筹基金最高支付限额控制在当地职员平均工资4倍左右，倍左右，是依据大额医疗费用人群分布情况测算确定。是依据大额医疗费用人群分布情况测算确定。1997年全国职年全国职员平均工资员平均工资4倍大致为倍大致为2.6万元。依据全国万元。依据全国40多个城市抽样调多个城市抽样调查，绝大多数患病职员年医疗费用都在查，绝大多数患病职员年医疗费用都在3万元以内，超出万元以内，超出3万万元，只占就医人群不到元，只占就医人群不到0.4。所以，以职员年平均工资。所以，以职员年平均工资4倍倍确定统筹基金最高支付限额，能够处理绝大多数职员大额医确定统筹基金最高支付限额，能够处理绝大多数职员大额医疗费用。疗费用。医疗保险培训第13页4.2.5关于医疗服务管理 基本医疗保险支付范围仅限于要求基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内医疗费用；对提供基本医疗保险服务医疗机构和药店实施定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议要求结算方法进行费用结算。医疗保险培训第14页4.2.6相关人员医疗待遇特殊要求4.2.7基本医疗保险支付相关要求4.2.8关于医疗期要求医疗保险培训第15页4.3企业补充医疗保险4.3.1按要求参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。4.3.2企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从职员福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。4.3.3企业补充医疗保险方法应与当地医疗保险制度相衔接。4.3.4财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险基金管理，预防挪用基金等违规行为。医疗保险培训第16页4.4国家公务员医疗补助n4.4.1医疗补助标准n4.4.2医疗补助范围n4.4.3医疗补助经费起源n4.4.4医疗补助经费使用医疗保险培训第17页总结 基本思绪基本思绪:“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”医疗保险培训第18页案例：职员医疗期满能够解除职员医疗期满能够解除劳动协议吗？劳动协议吗？案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装企业车缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而未入过单位工作，其与单位签定劳动协议三年。1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病情即使稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.因为她视力差，不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后第10天（即同年7月30日）解除其劳动协议。黄某认为单位没有预先通知她就解除劳动协议做法违反中华人民共和国劳动法，遂与单位发生争议。医疗保险培训第19页评析按劳动法第二十六条要求：“有以下情形之一，用人单位能够解除劳动协议，不过应该提前三十日以书面形式通知劳动者本人：（一）劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排工作”。又依据劳动部劳部发1994479号企业职员患病或非因工负伤医疗期要求中“实际工作年限十年以下，在本单位工作年限五年以下为三个月”要求，单位给黄某三个月停工医疗期是正确。按黄某身体及单位实际情况，单位是能够在黄某医疗期满后解除其劳动协议，但单位应提前30日以书面形式通知黄某，方可解除其劳动协议。医疗保险培训第20页案例：对半日工作半日病假职案例：对半日工作半日病假职员怎样计算医疗期员怎样计算医疗期案情介绍：凌某是一家国有企业职员，自1981年开始就在该企业工作，而且与企业签署了无固定时限劳动协议。1998年1月，凌某不幸患了慢性病，按照大夫嘱咐，天天只能工作半天，另外半天请病假治疗。在前6个月内，企业照常发给凌某工资，但从第7个月起，企业改发凌某半天工资，另外半天按基本工资标准60%发给。1999年7月，企业通知凌某，将于30天后解除与他劳动协议，并按照国家要求向其支付经济赔偿金和医疗补助费。凌某不一样意企业做法，不过企业领导表示，企业一切行为都是正当。医疗保险培训第21页第一，依据劳动保险条例要求，企业对请病假职员，在前6个月内发放病假工资，从第7个月开始改发疾病救助费。在凌某半天工作、半天请病假前6个月，企业不但支付其半天工资，而且另外半天也按照基本工资100%标准向其支付了病假工资；从第7个月开始，企业不但向其支付半天工资，而且另外半天也按照基本工资60%标准向其支付了疾病救助费。第二，依据国家相关医疗期要求，凌某医疗期为18个月。到1999年7月，凌某法定医疗期已满，经劳动判定委员会判定，依然不能正常从事企业安排工作，所以企业依法能够解除劳动协议。凌某无法反驳企业领导解释，在焦虑无助情况下，向相关机构咨询，希望了解企业做法是否正当。医疗保险培训第22页 凌某所在企业做法是错误。首先，企业从第7个月起就停发凌某病假工资，改发疾病救助费做法错误。依据原劳动部、全国总工会关于企业职员半日工作半日休养工资待遇怎样处理问题补充通知（1964中劳薪字60号、1964会通字5号）要求，职员既能够全日请病假休养，也能够半日工作、半日请病假休养，在计算其连续请病假休养时间时，应将其连续全日休养时间和连续半日工作、半日休养期间休养时间合并起来计算。不过职员在半日工作、半日休养期间休养时间应该按照两个半天算作一天计算。医疗保险培训第23页 按此计算连续请病假休养时间在6个月以内，应该发给半日工资、半日病假工资；超出6个月以后，应该发给半日工资、半日疾病救助费。本案例中，凌某从1998年1月起一直是半日工作、半日休养，所以其连续请病假休养时间应该按照两个半天算作一天。到1998年7月，凌某累计病假时间只有3个月，所以企业依然应该向其支付半天工资、半天病假工资，而不能将病假工资改为疾病救助费。企业必须到1999年1月才能停发凌某半天病假工资，改为支付半天疾病救助费。医疗保险培训第24页 其次，企业要求于1999年7月与凌某处理劳动协议做法也是错误。依据以上要求，对于半天工作、半天休养职员，其医疗期计算应该按两个半天算作一天计算。到1999年7月，凌某医疗期只有9个月，而不是18个月。凌某实际工作年限为以上，在本企业工作年限在以上、以下，依法应该享受18个月医疗期。所以，企业不能在此时要求与其解除劳动协议。医疗保险培训第25页案例：员工患乙肝停工治疗期间，案例：员工患乙肝停工治疗期间，用人单位能够不支付员工工资吗用人单位能够不支付员工工资吗?案情介绍：深圳市龙岗区某企业员工张某等六人，在一次企业组织体检中，被检验出患了乙肝大三阳。企业给张某等三个月时间停工回乡治疗，三个月后凭医院治愈证实，回企业上班，没有治愈继续停工治疗。三个月期满，上述六人中有三人（包含张某）治愈返企业上班。当张某等人要求企业支付停工治病期间工资时，企业经理说，治病期间你们又不工作，怎能要工资？企业能让你们继续上班已经很不错了。医疗保险培训第26页张某等人不服企业做法，向深圳市龙岗区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求企业支付他们停工治病期间工资。劳动争议仲裁委员会受案后，依据深圳经济特区企业工资管理暂行要求和关于落实执行中华人民共和国劳动法若干问题意见（劳部发1995309号）要求，裁决企业支付张某等人治病期间工资。医疗保险培训第27页评析这是一起关于员工病假期间，用人单位是否应该支付员工病假工资案件。劳动争议仲裁委员会裁决是正确。深圳经济特区企业工资管理暂行要求第五十条要求，职员因疾病或非因工负伤停顿工作医疗，在一年内累计不超出六个月，企业按以下标准支付病伤假期工资：工龄不满五年者，为本工人工资60%；工龄满五年不满十年者，为本人工资70%；工龄满十年及十年以上者，为本人工资80%。医疗保险培训第28页劳动部关于落实执行中华人民共和国劳动法若干问题意见（劳部发1995309号）第59条要求，职员患病或非因工负伤治疗期间，在要求医疗期限内由企业按相关要求支付其病假工资或疾病救助费，病假工资或疾病救助费能够低于当地最低工资标准，但不能低于最低工资标准80%.医疗保险培训第29页企业职员患病或非因工负伤医疗期要求（劳部发1994479号）第三条第（一）要求，企业职员实际工作年限在以下，且本单位工作年限在5年以下，医疗期为3个月；五年以上为六个月。依据上述要求，张某等人最少享受三个月有薪医疗期。企业经理关于治病期间不工作不应享受工资说法是错误。医疗保险培训第30页案例：医疗期期间案例：医疗期期间 终止劳动协议无效终止劳动协议无效王某与某客运企业签署了1998年9月至9月5年期劳动协议，劳动协议推行至8月时王某被确诊为患有肾结石，需手术治疗。王某在9月份医院住院期间收到企业向其下发终止劳动协议通知书。王某将客运企业诉上法庭，要求撤消企业终止劳动协议通知书。医疗保险培训第31页评析：依据企业职员患病或非因工负伤医疗期要求之要求，企业职员患病或非因工负伤，需要停顿工作医疗时，依据本人实际参加工作年限和本单位工作年限，给予3个月至24个月医疗期。依据该要求及王某工作年限，王某应享受医疗期为3个月。从本案事实来看，王某医疗期还未届满而其劳动协议期限已届满，依据北京市劳动协议要求第四十四条，劳动者在要求医疗期内或者女职员在孕期、产期、哺乳期内，劳动协议期限届满时，用人单位应将劳动协议期限延续至医疗期满为止。故此，客运企业于王某医疗期内所作出终止劳动协议决定无效，法院依法给予撤消。医疗保险培训第32页案例：职员被除名，旧伤复发职员被除名，旧伤复发应由原单位支付医疗费应由原单位支付医疗费申诉人：曲某，男，43岁，某市建筑第六企业工人。被诉人：某市建筑第六企业。案情：1980年7月，申诉人在维修卷扬机时被卷筒将左手中指和无名指砸伤，现在伤口复发，要求治疗，但被诉人拒绝支付医疗费。故申诉到仲裁委，请求：支付医疗费4000元；治疗期间工资照发。医疗保险培训第33页调查核实情况：本案被诉人答辩：申诉人原为我单位职员，1980年8月因工作负轻伤，1994年10月因违反劳动纪律被企业除名，本企业对申诉人不应再负任何责任。经查明：申诉人于1980年8月在工作中因维修卷扬机时将手中指、无名指绞伤，中指缝合，无名指一节割去。现申诉人提出左手无名指末端神经瘤需治疗，但被诉人对此有异议，故仲裁委员会委托法院法医室进行了法医判定，结论为：“被判定人曲某系外伤性截指，残端神经瘤，需手术治疗，费用为1000元人民币。”1994年10月申诉人被除名。医疗保险培训第34页分析意见：本案焦点是申诉人已被被诉人除名，对其旧伤复发被诉人是否该负担责任。“劳动部办公厅关于处理劳动争议案件若干政策性问题复函”劳办发（94）322号第七条要求：“因工致残、患职业病职员，因违纪被企业开除、除名、解聘后，旧病复发，其医疗待遇应按劳人险函（82）14号文件要求处理，即由原单位给予治疗，治疗期间本人生活有困难，可酌情给予补助。”依据这一要求，被诉方应对申诉人负有治疗责任。医疗保险培训第35页仲裁结果：仲裁委员会经调解不成，裁决以下：1.被诉人支付申诉人工伤旧病复发医疗费1000元；2.治疗期间应酌情给予生活补助；3.案件受理费20元，处理费394元由被诉人负担。医疗保险培训第36页法官提醒：劳动协议终止，是指劳动协议所确立劳动关系因为劳动协议约定期限届满或其它法定条件出现而终止，劳动者与用人单位之间原有权利和义务所以不复存在。终止劳动协议，用人单位无须向劳动者支付解除劳动协议经济赔偿金（国家另有要求，从其要求）。在此，笔者要尤其提醒是，劳动协议终止与劳动协议解除是两个完全不一样法律概念，一些企业混同使用两概念，以到达不向劳动者支付经济赔偿金目标，劳动者对此要有清醒认识。医疗保险培训第37页同时，依据北京市劳动协议要求，用人单位应该提前30日将终止劳动协议意向以书面形式通知劳动者，不然其要以劳动者上月日平均工资为标准，每延迟1日即支付劳动者1日工资作为未提前通知赔偿金。对此上述案例中出现情况，企业更是无权行使终止权。医疗保险培训第38页案例：患职业病应由致病企业负责案例：患职业病应由致病企业负责申诉人：杜某，女，53岁，某钟厂工人。被诉人：某钟厂。第三人：某市化学纤维厂。案情：申诉人于1960年6月在某市化学纤维厂工作。1964年12月突然病倒，被送疗养院治疗，1966年再次发病。1969年，某市化纤厂把申诉人调入某市钟厂，档案中没有患职业病记载。1977年，申诉人丧失劳动能力，医院确认为“三硫化碳中毒后遗症”。医疗保险培训第39页1977年3月，申诉人在某化纤厂补办了职业病相关手续。现在某钟厂即使认可申诉人有职业病，但晋升工资时将申诉人列入病假之列不给晋升工资。1992年至1996年三次住院不给报销医疗费，1994年停发了申诉人保健费。故申诉到仲裁委员会，请求：1、享受职业病相关待遇；2、补发1984年至今工资差额2400元；补报1992年至今医疗费3500元；3、补发从1995年至今保健费532元；4、报销就医路费300元；5、给付住院伙食补助费600元；6、将某市化学纤维厂列入本案第三人，将申诉人调回化纤厂。医疗保险培训第40页调查核实情况申诉人于1960年6月在某化学纤维厂参加工作。1963年11月至1967年3月在化纤厂纺练车间纺丝工序工作，此期间有被有害气体熏过记载，并于1964年11月至12月和1966年6月至1967年2月两次到疗养院疗养共11个月。申诉人于1969年1月经组织调动，由化纤厂调往钟厂工作，调动时档案里没有工伤和职业病等证实材料。现在申诉人档案里有第三人出具伤亡事故记录表和已定工伤等证实材料。1997年1月24日，省职员病防治防院对申诉人诊疗结论为：“神经衰弱综合症（与以往从事工作相关)医疗保险培训第41页分析意见：申诉人在化学纤维厂工作时接触过有害气体。1997年1月，省职业病防治院对申诉人诊疗结论为：“神经衰弱综合症”。那么申诉人职业病应确定为形成于化学纤维厂。化学纤维厂将申诉人调出时，档案里没做从事有害作业记载，也没为申诉人进行检验。依据（87）卫防字第60号职业病范围和职业病患者处理方法要求第八条：“从事有害作业职员，其所在单位必须为其建立健康档案。医疗保险培训第42页变开工作单位时，事先须经当地职业病防治机构进行健康检验，其检验材料装入健康档案。患有职业病职员变开工作单位时，其职业病待遇应由原单位负责或两个单位协商处理，双方商妥后方可办理调转手续，并将其健康档案、职业病诊疗证实及职业病处理情况等材料全部移交新单位等要求，化学纤维厂应负担申诉人患职业病责任，而钟厂对杜某职业病没有过失。医疗保险培训第43页仲裁委员会裁决以下：1、申诉人由某钟厂调回某化学纤维厂，并按省职业病防治院1997年1月24日所作诊疗，享受对应职业病待遇；2、被诉人某钟厂补发申诉人在本案裁决前工资及保健费共计3724元整；3、第三人某化学纤维厂支付申诉人医药费、住院伙食补助费及就医路费共计4400元整；4、仲裁裁决之日起，申诉人与被诉人解除劳动关系，与第三人建立劳动关系；5、受理费20元由申诉人负担，判定费300元由被诉人负担，处理费280元由第三人负担。医疗保险培训第44页