幼儿园预防接种表格.docx

附表2-1宁德市2015年国家免疫规划疫苗查漏补种摸底登记表（目标儿童用）市县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）/学校/幼儿园儿童姓名家长姓名出生时间电话号码现居住地址居住形式原籍乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗已种应种已种应种已种应种已种应种已种应种已种应种已种应种1、现居住地址：填写至门牌号；2、居住形式：A.户籍为本县（区）的儿童B.户籍非本县（区）的儿童；3、免疫史来源：依据按接种证、接种卡、家长回忆的顺序；4、在各种疫苗下面的空格中：已种指已接种的剂次数，应种指需补种的剂次数；5、麻疹类疫苗：包括含麻疹成分的疫苗（麻风、麻腮、麻腮风）；6、流脑疫苗含A群流脑和A+C群流脑；7、调查儿童范围：2010年1月1日2014年3月30日。附表2-2宁德市2015年国家免疫规划疫苗查漏补种摸底登记表（按免疫程序完成接种儿童用）市县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）/学校/幼儿园儿童出生年份：年序号儿童姓名序号儿童姓名序号儿童姓名序号儿童姓名序号儿童姓名附表2-3宁德市2015年国家免疫规划疫苗查漏补种摸底汇总表（本县户籍儿童用）市县（市、区）乡（镇、街道）填表单位：填表人：填表日期：年月日单位或班级适龄儿童数目标儿童数乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次注：1.从村级开始逐级汇总上报；2.适龄儿童数：指全部摸底的20102014年3月30日出生儿童数；3.目标儿童数：指20102014年3月30日出生未按免疫程序完成接种儿童数；附表2-4宁德市2015年国家免疫规划疫苗查漏补种摸底汇总表（外县户籍儿童用）市县（市、区）乡（镇、街道）填表单位：填表人：填表日期：年月日单位或班级适龄儿童数目标儿童数乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次应种人数应种剂次注：1.从村级开始逐级汇总上报；2.适龄儿童数：指全部摸底的20102014年3月30日出生儿童数；3.目标儿童数：指20102014年3月30日出生未按免疫程序完成接种儿童数；4.补种人数：指需补种的人数；5.补种剂次：指需补种的剂次。