比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析.pdf

2023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析程小明1，2 唐睿2 葛自力21.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心口腔科，上海 200127；2.苏州大学附属第一医院口腔科，苏州 215006摘要 目的系统评价隧道术（TUN）和冠向复位瓣（CAF）联合结缔组织移植术（CTG）治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性。方法通过计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、CNKI数据库，搜集相关的临床随机对照试验（RCT），只有用于比较CAF与TUN的RCT才被纳入本篇Meta分析。检索时间自建库至2022年9月1日。结果本研究共纳入8项RCT，包括305位受试者的454个退缩位点。Meta分析结果显示：在主要指标平均根面覆盖率（MRC）长期稳定性方面，CAF组、TUN组在短期和长期结果比较上差异无统计学意义，分别是 MD：1.45%，95%CI（2.93%，5.82%），P=0.52、MD：0.70%，95%CI（6.41%，5.00%），P=0.81，但CAF组在术后MRC长期结果上较TUN组表现更佳MD：5.69%，95%CI（0.87%，10.50%），P=0.02，其中完全根面覆盖率（CRC）分析结果与MRC结果大致相同。次要指标角化龈宽度（KTW）增长量，短期内TUN组显著优于CAF组MD：0.38 mm，95%CI（0.67 mm，0.10 mm），P=0.008，长期结果显示两组差异无统计学意义 MD：0.26 mm，95%CI（0.94 mm，0.43 mm），P=0.46。次要指标根面覆盖美学评分（RES），TUN组优于CAF组，差异具有统计学意义MD：0.62，95%CI（0.28，0.96），P=0.000 3。术后VAS疼痛指数评分，由于纳入文献统计的结果较少，且异质性太大，分析的结果未见显著性差异 MD：0.53，95%CI（1.96，3.03），P=0.68。结论本研究发现 CAF+CTG和 TUN+CTG在治疗牙龈退缩均可取得良好 CRC，且CAF比TUN表现更佳，两组均能取得良好的长期稳定性。在术后RES，TUN组较CAF组评分更高。考虑到本研究存在一定的局限性，未来仍需要更大样本、更高质量、更长随访时间的临床试验评估TUN在牙龈退缩手术的疗效。关键词 隧道术；冠向复位瓣术；牙龈退缩；根面覆盖术；结缔组织移植术；Meta分析中图分类号 R 781.4+4 文献标志码 A doi 10.7518/hxkq.2023.2023045Comparison of the efficacy and long-term stability of tunnel technique and coronally advanced flap in the treatment of gingival recession:a Meta-analysis Cheng Xiaoming1,2,Tang Rui2,Ge Zili2.(1.Dept.of Stomatology,Shanghai Childrens Medical Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China;2.Dept.of Stomatology,The First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China)Supported by:The National Natural Science Foundation of China(81671028).Correspondence:Ge Zili,E-mail:.Abstract ObjectiveThis study aimed to evaluate the efficacy and long-term stability of tunnel technique(TUN)and coronally advanced flap(CAF)combined with connective tissue graft(CTG)in treating gingival recession.Methods Databases including PubMed,Web of Science,Embase,and CNKI were electronically searched to collect randomized controlled trial(RCT)of CAF+CTG compared to TUN+CTG in the treatment of Miller class or gingival recession on September 1,2022.Re开放科学（资源服务）标识码（OSID）系统评价专栏 收稿日期 2023-02-10；修回日期 2023-06-06基金项目 国家自然科学基金（81671028）作者简介 程小明，住院医师，硕士，E-mail：通信作者 葛自力，主任医师，博士，E-mail：450第4期程小明，等：比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析sultsThere were 8 RCTs with 305 patients(454 recession sites)participating.The results of the Meta-analysis revealed that,in terms of mean root coverage(MRC)of main indicators,no significant difference was found between the CAF group and the TUN group in both short-and long-term results,which were MD:1.45%,95%CI(2.93%,5.82%),P=0.52 and MD:0.70%,95%CI(6.41%,5.00%),P=0.81.However,the CAF group outperformed the TUN group in the long term MD:5.69%,95%CI(0.87%,10.50%),P=0.02,and the results of complete root coverage(CRC)analysis were similar to those of MRC.In the short term,the TUN group grew keratinized gingiva significantly faster than the CAF group MD:0.38 mm,95%CI(0.67 mm,0.10 mm),P=0.008.Long-term findings revealed no significant difference between the two groups MD:0.26 mm,95%CI(0.94 mm,0.43 mm),P=0.46.The TUN groups secondary index root coverage esthetic score(RES)was statistically significantly higher than the CAF groups MD:0.62,95%CI(0.28,0.96),P=0.000 3.Given that there were few results included in the literature and the heterogeneity was too great,no significant difference was observed in the postoperative VAS pain index score MD:0.53,95%CI(1.96,3.03),P=0.68.ConclusionThis study discovered that both CAF+CTG and TUN+CTG can achieve good root coverage in treating gingival recession,with CAF outperforming TUN and both groups achie-ving good long-term stability.After the operation,the TUN group had a higher RES than the CAF group.Given the limitations of this study,more high-quality studies are needed in the future to demonstrate the efficacy of TUN in gingival retraction surgery.Key words tunnel technique;coronally advanced flap;gingival recession;root coverage;connective tissue graft;Meta-analysis牙龈退缩（gingival recession，GR）是指牙龈缘相对于釉牙骨质界向根方移动，导致牙根面长期暴露在口腔环境中1。GR的发生率较高，年轻人和中老年人的发生率各为 54%、100%2。造成GR的因素是多方面的，如菌斑性炎症、创伤性刷牙习惯、牙周病和正畸治疗3-4。此外，牙齿的唇颊向错位，骨开窗、骨开裂，附着龈过窄，唇、颊系带附着过高等因素也会导致GR的发生4。GR常会导致菌斑堆积、牙根面敏感。暴露在口腔环境中的根面，可能会发展为龋齿和非龋性颈部缺损5，此外，GR可能会影响美观，有些患者不能接受这些改变5。因此，常有患者因根面敏感、前牙区美观不足、根面龋、牙颈部缺损前来就诊6。GR的治疗常通过手术方式将龈瓣覆盖暴露的根面，过去许多研究者7-16尝试探索了各种根面覆盖技术。牙龈退缩的手术治疗方案包括不同的手术技术和移植材料17。为了获得完全根面覆盖率（complete root coverage，CRC），最常用手术技术有：联合结缔组织移植术（connective tissue graft，CTG）的游离龈移植术（free gingival graft，FGG）、冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）、侧向转位瓣术（laterally positioned flaps，LPF）和隧道术（tunnel technique，TUN）18-19。对比各种生物移植材料或组织支架，CAF联合CTG技术被认为是治疗GR的金标准20-22。CTG可以起到填充软组织缺损并降低术后软组织退缩，同时提高术后CRC的作用23。既往的系统评价和Meta分析表明24-27，CAF+CTG是治疗单颗或多颗牙龈退缩有效的手术方案，欧洲和美国曾召开牙周病学联合会，共识会议得出结论，CAF联合CTG是治疗GR的金标准28。最近一些研究29-30发现，CAF术后瘢痕组织较明显，因而术后美学评分较低。因此，有学者23提出，根面覆盖术成功的标准不仅仅取决于CRC，其他指标，如角化牙龈的增长、最终的软组织质量和相关的美学效果、患者的总体满意度也是治疗成功的关键部分。在取得良好CRC的同时，为了满足患者的高美学要求，保持龈乳头完整性的手术方案已经被提出31。1985年，Raetzke32首次提出一种无须纵切口且不会破坏龈乳头完整性的手术方案来治疗单颗牙龈退缩，该技术被称为信封瓣技术（envelope flap technique），他通过制备一个半厚瓣的“信封”龈瓣，然后将移植的CTG放置其中，通过缝合来覆盖暴露的根面，该方法提出之初，不伴有龈瓣的冠向复位。随后，Allen33通过改良该术式用于治疗多颗连续牙位的牙龈退缩。1999 年，Zabalegui等34对其进一步改进，通过制备相邻龈乳头下方的“隧道”，并将覆盖瓣的分离范围超过膜龈联合以增加其冠向移位，然后采用悬吊缝合或复合树脂辅助粘接悬吊缝合，该术式被称为4512023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyTUN34-37。TUN没有垂直松弛切口，且没有破坏龈乳头的完整性，因此其血供良好，手术创伤较小，并极大地缩小了术后瘢痕，愈合后临床美学效果较佳。TUN因其术式的保守性和术后理想的美学效果而逐渐流行起来29。国外已有5篇临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）比较了TUN与CAF治疗牙龈退缩的疗效，然而结果并不一致，3篇表明两者之间差异无统计学意义，一篇倾向于CAF，另一篇表明TUN的治疗效果更佳29,38-41。本篇Meta分析的目的是通过回顾现有文献，比较CAF和TUN技术结合CTG在治疗牙龈退缩最终的CRC、角化牙龈的增长、最终的软组织质量和相关的美学效果及患者的术后疼痛指数评分。1 材料和方法1.1 文献检索严格按照 PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）标准进行资料的收集和文章的写作，通过计算机检索Pub-Med、Web of Science、Embase、CNKI数据库，搜集关于TUN与CAF结合CTG对于治疗Miller/类牙龈退缩的 RCT。检索时间自建库至 2022年 9月1日，没有语言限制。英文检索词：“（TUNnel technique）or（coronally advanced flap modification TUNnel technique）or（coronally advanced flap）and（Miller Class）or（Miller Class）and（gingival recessions）or（root coverage）and（randomized controlled trial）；中文检索词：“隧道术、冠向复位瓣术、牙龈退缩、根面覆盖术、随机对照试验”。1.2 文献纳入和排除标准1.2.1 纳入标准 1）研究类型：纳入本研究的RCT其随访时间至少为6个月；2）研究对象：本研究纳入的文献中，研究对象必须被诊断为单颗或多颗Miller/类牙龈退缩，所选牙位无龋坏，牙髓健康；3）干预措施：RCT中一组采用TUN+CTG治疗，另一组采用CAF+CTG治疗；4）结局指标：主要指标是CRC和平均根面覆盖率（mean root coverage，MRC），MRC计算方法为（术前牙龈退缩深度术后牙龈退缩深度）/术前牙龈退缩深度100%，次要指标是角化龈宽度（keratinized tissue width，KTW）、根面覆盖美学评分（root co-verage esthetic score，RES）、以患者为中心的指标如术后疼痛指数，相应数值通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）展示，数值越小表示术后疼痛指数越低。1.2.2 排除标准 1）退缩牙位既往接受牙周手术治疗；2）研究随访时间小于6个月；3）相关研究仅使用细胞或动物实验；4）重复发表的文献；5）样本量50%认为存在高异质性，采用随机效应模型，并对异质性来源进一步分析；若I250%，认为具有低异质性，采用固定效应模型进行分析。通过RevMan软件生成Meta分析的森林图。452第4期程小明，等：比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析2 结果2.1 文献检索结果初筛共获得201篇相关文献，经阅读标题去除重复文献，并进一步阅读摘要、全文，最终纳入8篇文献28-30,38-40,44-45，文献被排除主要是没有完整的数据结果及非随机对照试验。文献检索流程图见图1。2.2 纳入研究的基本特征本次分析共有 8 篇研究被纳入，8 篇均是RCT，都是比较 CAF 和 TUN 技术结合 CTG 的试验28-30,38-40,44-45。纳入试验的均是不吸烟的患者，4篇研究是针对单颗牙龈退缩患者，另外2篇是研究单颗和多颗牙龈退缩患者，最后2篇是比较多颗牙龈退缩患者。包括 305 位受试者的 454 个退缩位点。其中随访时间为6月4年。短期研究至少为6个月，没有6个月的数据可以将1年的数据代替，长期效果为1年的数据。纳入本次研究的基本特征见表1。2.3 偏倚风险评价结果纳入研究的偏倚风险评价结果见图2，3篇为低风险，4篇为中风险，1篇为高风险，分配隐藏是主要的风险因素。2.4 Meta分析结果2.4.1 主要指标CRC的结果 为比较两组临床结果的差异，共有8篇文献报告了术后两组CRC短期的情况，包括305位患者的454个牙位，将统计的结果纳入以比较CAF组和TUN组在术后短期CRC的差异，随机效应模型Meta分析结果显示，CAF组优于 TUN 组，具有显著的统计学意义 RR：1.17，95%CI（1.02，1.35），P=0.03（图 3）。针对长期结果，共有 3 篇 RCT 统计了相关的数据，固定效应 Meta 分析结果表明，CAF 组同样优于TUN 组，差异有统计学意义 RR：1.19，95%CI（1.01，1.41），P=0.04（图3）。表 1纳入文献的基本特征Tab 1Characteristics of the included studies纳入研究Salhi等40Santamaria等29Neves等30Salem等28Bherwani等39Bhatavadekar等45Azaripour等38Gobbato等44研究设计半口对照平行对照平行对照平行对照平行对照平行对照平行对照平行对照年龄/岁226324591818321855225419642037受试人数（男/女）40（14/26）42（15/27）39（11/28）38（13/25）20（NR）36（20/16）40（15/25）50（26/24）纳入位点4042393875997150试验组（位点）TUN+CTG（20）TUN+CTG（21）TUN+CTG（20）TUN+CTG（19）TUN+CTG（36）TUN+CTG（45）TUN+CTG（42）TUN+CTG（25）对照组（位点）CAF+CTG（20）CAF+CTG（21）CAF+CTG（19）CAF+CTG（19）CAF+CTG（39）CAF+CTG（54）CAF+CTG（29）CAF+CTG（25）牙龈退缩类型Miller类Miller、类Miller、类Miller类Miller、类Miller、类Miller、类Miller、类退缩位点上颌切牙、尖牙、前磨牙上颌尖牙、前磨牙上颌尖牙、前磨牙上颌切牙、尖牙、前磨牙上颌切牙、尖牙、前磨牙上颌切牙、尖牙、前磨牙上下颌切牙、尖牙、前磨牙上下颌切牙、尖牙、前磨牙退缩深度25 mm2 mmNR25 mmNRNRNR25 mm注：NR：数据无法获得。数据库检索获得相关文献（n=201）其他途径检索获得相关文献（n=0）剔重后获得文献（n=130）阅读文题或摘要初筛（n=130）排除（n=118）阅读全文复筛（n=12）排除（n=4）1篇为釉质基质衍生物；3篇为聚合物替代品纳入定性分析的文献（n=8）纳入定量合成（Meta分析）的文献（n=8）图 1 文献检索流程图Fig 1 Flow chart of literature retrieval4532023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology为探讨两组CRC的长期稳定性，共纳入3篇文献，将统计的结果分别纳入分析，Meta分析结果显示，两组术后CRC短期结果和长期结果差异均无统计学意义，分别是 CAF+CTG 组 RR：1.08，95%CI（0.96，1.21），P=0.19，TUN+CTG组 RR：0.99，95%CI（0.82，1.20），P=0.92（图4）。2.4.2 主要指标MRC的结果 共有8篇文献报告了术后两组短期MRC的情况，包括305位患者的454个牙位，将统计的结果纳入以比较 CAF+CTG 和TUN+CTG在MRC的差异，固定效应模型Meta分析结果显示，CAF组优于TUN组，具有显著的统计学意义MD：4.65%，95%CI（1.97%，7.32%），P=0.000 7（图5）。针对长期结果，共有3篇RCT统计了相关的数据，固定效应 Meta 分析结果表明，CAF组同样优于TUN组，差异有统计学意义MD：5.69%，95%CI（0.87%，10.50%），P=0.02（图5）。为探讨两组 MRC 的长期稳定性，将统计的结果分别纳入分析，Meta分析结果显示，两组术后 MRC 短期结果和长期结果差异均无统计学意义，分别是 CAF+CTG 组 MD：1.45%，95%CI随机序列的产生（选择偏倚）分配隐藏（选择偏倚）参与者和受试者双盲（实施偏倚）研究结局盲法评价（测量偏倚）结局数据不全（随访偏倚）选择性结局报告（报告偏倚）其他偏倚0%25%50%75%100%低偏倚风险不确定的偏倚风险高偏倚风险随机序列的产生（选择偏倚）分配隐藏（选择偏倚）参与者和受试者双盲（实施偏倚）研究结局盲法评价（测量偏倚）结局数据不全（随访偏倚）选择性结局报告（报告偏倚）其他偏倚Azaripour 2016Bhatavadekar 2019Bhenwani 2014Gobbalo 2016Neves 2019Salem 2020Salhi 2014Sanlamaria 2017图 2 纳入研究的偏倚风险评价结果Fig 2 Risk of bias summary of the included studies上：短期；下：长期。图 3 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后CRC结果比较的森林图Fig 3 Forest plots of postoperative CRC in the CAF+CTG and TUN+CTG groups454第4期程小明，等：比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析（2.93%，5.82%），P=0.52，TUN+CTG组MD：0.70%，95%CI（6.41%，5.00%），P=0.81（图6）。2.4.3 次要指标KTW增长量的结果 共有8篇文献统计了术后两组短期KTW增长量的情况，将统计的结果纳入以比较CAF+CTG和TUN+CTG在短期KTW增长量的差异，由于异质性较大，采用随机效应分析，Meta 分析结果显示，TUN+CTG 组治疗后 KTW 增长量显著优于 CAF+CTG 组 MD：0.38 mm，95%CI（0.67 mm，0.10 mm），P=0.008（图7）。针对长期结果，共有3篇RCT统计了相关的数据，随机效应Meta分析结果表明，两组统计结果差异无统计学意义 MD：0.26 mm，95%CI（0.94 mm，0.43 mm），P=0.46（图7）。为探讨两组各自在 KTW 增长量的长期稳定性，将统计的结果分别纳入分析，Meta分析结果显示，两组KTW增长量术后长期结果均优于短期结果，差异具有统计学意义，分别是CAF+CTG组MD：0.32 mm，95%CI（0.59 mm，0.06 mm），上：CAF+CTG组；下：TUN+CTG组。图 4 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后CRC短期和长期结果比较的森林图Fig 4 Forest plots of short-term and long-term postoperative CRC in the CAF+CTG and TUN+CTG groups上：短期；下：长期。图 5 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后MRC结果比较的森林图Fig 5 Forest plots of postoperative MRC in the CAF+CTG and TUN+CTG groups4552023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyP=0.02，TUN+CTG 组 MD：0.34mm，95%CI（0.57 mm，0.11 mm），P=0.004（图8）。由于异质性较大，进行亚组分析，将单颗和多颗牙位牙龈退缩治疗后的结果纳入分别进行分析，异质性消除，固定效应模型Meta分析结果表明，对单颗牙龈退缩而言，TUN组KTW较CAF组增长更多，差异具有统计学意义MD：0.65 mm，95%CI（0.30 mm，0.99 mm），P=0.000 2，对于多颗牙龈退缩，两组之间差异无统计学意义MD：0.03 mm，95%CI（0.23 mm，0.29 mm），P=0.81（图9）。2.4.4 次要指标RES的结果 为比较CAF组和TUN两组之间术后美学效果的差异，共有4篇文献的试验结果被纳入，Meta分析结果显示，TUN组术后RES 较 CAF 组高，差异具有统计学意义 MD：0.62，95%CI（0.28，0.96），P=0.000 3（图10）。2.4.5 次要指标 VAS 的结果 为比较 CAF 组和TUN两组之间术后疼痛指数的差异，共有3篇文献的试验结果被纳入，由于异质性较大，采用随机效应分析，Meta分析结果显示，两组之间差异无统计学意义MD：0.53，95%CI（1.96，3.03），P=0.68（图11）。上：CAF+CTG组；下：TUN+CTG组。图 6 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后MRC短期和长期结果比较的森林图Fig 6 Forest plots of short-term and long-term postoperative MRC in the CAF+CTG and TUN+CTG groups上：短期；下：长期。图 7 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后KTW增长量结果比较的森林图Fig 7 Forest plots of postoperative KTW in the CAF+CTG and TUN+CTG groups456第4期程小明，等：比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析3 讨论过去的几十年里，已经提出了许多根面覆盖术用来治疗牙龈退缩28,46。这些术式的最终目标是在获得完全根面覆盖的同时，并取得理想的美学效果18。改良的CAF是最常使用的一种方法47，尤其是与CTG相结合，已被认为是治疗单颗牙龈退缩的金标准27。此外，伴或不伴垂直松弛切口的传统CAF已经成功地用于治疗牙龈退缩48。然而，一些患者自身解剖学因素可能会限制其应用，如角化龈厚度不足、前庭沟深度不足或非龋性颈部楔状缺损存在49。这些缺点表明，需要进一步研究以寻求替代办案。图 9 治疗后单/多颗牙龈退缩KTW变化量比较的森林图Fig 9 Forest plots of KTW in single or multiple gingival recession图 10 治疗后RES比较的森林图Fig 10 Forest plots of postoperative RES上：CAF+CTG组；下：TUN+CTG组。图 8 CAF+CTG组和TUN+CTG组术后KTW增长量短期和长期结果比较的森林图Fig 8 Forest plots of short-term and long-term postoperative KTW in the CAF+CTG and TUN+CTG groups4572023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyRaetzke32于1985年证明了TUN是治疗牙龈退缩的有效替代方案。TUN被认为是一种微创、安全和可预测的技术50。TUN在不分离龈乳头，且不做垂直松弛切口的情况下分离出一个半厚瓣，该瓣内可以插入移植瓣并可以冠向移位覆盖移植瓣18。因不影响牙间乳头连续性、移植瓣的血供及营养不受影响、翻瓣切口小、术后美观等而逐渐流行起来19。这些优势将会极大促进组织的愈合并尽可能减少患者术后不良反应。尽管一些研究27,47,51已经比较了两种不同术式（CAF 或 TUN）的有效性，但没有达成共识或提供证据证明哪种技术产生更好的临床结果，原因之一可能是在此之前比较这两种技术的RCT数量有限，或者临床医生之间缺乏标准化的手术方案。最近，有新的研究28,30,45探索了TUN的根部覆盖术的疗效，其中一些主要集中在比较TUN和CAF两种术式。在先前的研究中，Cairo等50使用网络Meta分析的方法从美学、患者满意度和术后疼痛不适等方面系统评价了不同龈瓣设计和移植材料对根面覆盖的影响，其以 RT1&2分类的 GR 为标准进行了单个RES变量的分析，侧重于短期随访中美学指标的变化。本Meta分析旨在尝试以Miller/类研究对象出发，重点比较TUN和CAF两种术式治疗GR的疗效及长期稳定性，从而阐明一些尚未解决的临床问题。第一是比较使用CTG的两种不同手术技术（CAF 或 TUN）在治疗 GR 时的 CRC的差异。第二是比较两种根面覆盖术的长期稳定性。第三是比较两种术式在治疗GR最终美学效果及患者的术后疼痛指数。从检索的文献来看，8项研究符合纳入系统综述的既定标准，均是RCT。4个RCT9,52-54不能纳入本篇Meta分析，因为移植物并非是CTG，而是其他生物替代材料。因此，Meta分析中只纳入了8个RCT。从本次纳入的 305位患者的 Meta分析的结果，两种技术都取得了较高的CRC。CAF组MRC为 85%98.3%，TUN 组为 77.4%97.2%，两种技术之间的差异为 MD：4.65%，95%CI（1.97%，7.32%），P=0.000 7，结果更倾向于CAF，具有统计学意义，这一结论和 Tavelli等51一致。CAF组表现更佳的原因可能是：1）垂直松弛切口的应用；2）增加了便于骨膜剥离的通路；3）便于半厚-全厚-半厚瓣的预备；4）在缝合过程中，切开的龈瓣在低张力或无张力的情况下有更大的冠向移位。同理，TUN基于微创性原则，为了避免过多损伤邻牙龈缘的完整性，没有过多地向近远中制备龈瓣，这也导致术中龈瓣冠向移位受限，并最终影响CRC。然而，CAF中垂直松弛切口的运用也增加了角化龈瘢痕及龈乳头瘢痕的形成，对TUN而言，避免了垂直切口且保存了龈乳头的完整性，移植物血供良好，这些因素也促进了术后愈合牙龈形态更加美观，这也和本篇RES分析结果不谋而合。从两组术后KTW增长量方面看来，TUN组增长量明显多于CAF组，差异具有统计学意义，有几项研究29,52和本研究结果一致，但由于异质性较大，对各组数据进行了单颗和多颗GR亚组分析，异质性消除，分析结果显示单颗 GR KTW增长量更加明显，而多颗GR术后KTW增长量，两组之间差异无统计学意义，TUN组KTW增长更多的原因尚不清楚，但可能与移植瓣暴露而未被龈瓣覆盖有关55。本研究对TUN和CAF联合CTG治疗牙龈退缩的CRC的疗效和长期稳定性进行了系统性的定量比较。以上 Meta分析结果证明，在 CRC 和 MRC的结果上，短期结果和长期结果均表明，CAF+CTG 的根面覆盖率高于 TUN+CTG，差异具有统计学意义。针对 CRC 和 MRC 的长期稳定性，TUN+CTG、CAF+CTG两组的短期结果和长期结果之间差异均无统计学意义。过去，CAF+CTG被认为是治疗 GR的金标准28。Toledano-Osorio等56报道，经CAF+CTG和TUN+CTG治疗后，在术后412个月分别可达成61.24%99%和56.07%97.3%的MRC，这和本研究统计的结果类似。从本研究图 11 术后1周VAS比较的森林图Fig 11 Forest plots of VAS one week after surgery458第4期程小明，等：比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析统计的在术后2 年的结果来看，CAF+CTG 和TUN+CTG的MRC分别是89.5%95.9%和87.41%90.1%，这说明CAF和TUN联合CTG均能取得良好的长期稳定性。在 KTW 增长量的结果上，短期结果表明，TUN+CTG的增长量显著高于CAF+CTG，结果差异具有统计学意义，但长期结果显示，两组间差异无统计学意义。针对 KTW 增长量的长期稳定性，TUN+CTG、CAF+CTG两组长期结果均高于短期结果，差异具有统计学意义，这说明两组KTW 都存在逐渐增加的趋势，Bhatavadekar 等45也报道了类似的结果，在随访的第4年发现，两组KTW增长量较明显。Zuhr等57进行的一项研究比较了TUN+CTG和CAF+牙釉质基质衍生物的临床试验，结果表明，与使用釉质基质蛋白的CAF相比，CTG的效果更好。从而推测KTW的增长量可能和CTG的使用有关。在术后4年发现TUN+CTG的KTW增长量显著高于CAF+CTG，猜测KTW的增长量可能和移植瓣在冠方裸露未被龈瓣覆盖有关28。近来研究55发现可能存在“爬行附着”，指后期牙龈通过冠向爬行实现更高的CRC。对于美学角度方面，以往研究29,34,58-59表明，TUN 在无垂直松弛切口及分离龈乳头的情况下，没有破坏血供，为移植瓣提供了良好的营养，加速了术创的愈合能力，同时较小的翻瓣也减少了术后反应。较小的切口也减小了术后瘢痕，为术后取得了更好的美学效果58-59。从本次 Meta分析结果（RES 评分）来看，TUN+CTG 显著高于CAF+CTG，结果具有显著性差异，和以往的研究结果一致。由于目前关于此项研究的患者术后疼痛指数VAS有限，统计结果表明，各组之间异质性较大，Meta分析结果差异无统计学意义。Gobbato 等44报道：TUN 制备是一个较精细的操作，为了避免操作过程中刀刃损伤龈缘或龈乳头，需要非常细心地制备“隧道”瓣，特别是在牙龈组织较薄的患者，避免形成穿孔，同时还要将龈瓣预备范围至少向近远中延伸一个牙位，这系列操作导致了手术时间延长，术后疼痛也随之增加。但Santamaria等29报道了相反的结果，由于没有垂直松弛切口且整体微创切口，术后疼痛指数评分较小。因此，针对患者术后疼痛评分还需更多的研究来进一步证明。Harrel等60于1995年提出微创手术，微创理念也开始迈入牙周手术领域，为了提高根面覆盖术后的疗效和美学评分，有学者61提出显微外科手术可以促进 CRC。Tavelli等51提出，在光学显微镜下可以更细致地制备龈瓣，并能促进伤口更好地愈合，同时使用更小直径的针线（6-0/7-0）能得到更高的 CRC，且术后瘢痕更小38,50,57。Zucchelli等62还提出了一种改良的CAF，是一种无须垂直松弛切口就能将龈瓣冠向移动的技术，该技术使用了“信封瓣”和无垂直松弛切口，保证了良好的血液供应，在龈乳头处做一个斜切口，以牙龈退缩位点为圆心，向两侧牙龈切口制备龈瓣，与CAF相比，该技术能取得更高的CRC及KTW，同时术后形成瘢痕的概率较小，有利于获得良好的美学效果。鉴于目前关于此方面的研究试验仍然较少，对于未来的研究，应尽可能纳入更多高质量的RCT，以得到更准确的结果。同样，对于进行该项 RCT 的医师们，应严格遵守 CONSORT（Consolidated Standards of Reporting Trials）指导方针，尽可能减少偏倚，以提高文献质量。同时，尽可能促进多中心研究，增加纳入试验患者的数量。最后，为提高临床研究的可比性，建议建立共同的方案、随访期和测量指标。这