不同部位子宫脂肪平滑肌瘤的临床表现及超声特征.pdf

子宫脂肪平滑肌瘤（LL）属于子宫良性肿瘤，大多患者不伴明显的临床特征 1。子宫体是LL的多发部位，尤其以肌壁间为甚，也可发于子宫颈、阔韧带、卵巢等部位 2-3。目前LL的发病机制和发生原因尚不明确，有报道称LL的形成与染色体改变有关 4。从临床实际案例来看，LL发病率通常随年龄增加而增加，由于其病例通常不发生恶化，因而临床诊断存在一定困难，且术前肿瘤标记物等检查通常无明显异常，导致LL误诊率较高 5-6。无明确病因、缺乏临床表现等问题导致LL的术前诊断较为复杂困难，其临床确诊依靠术后病理诊断和免疫组化检查，但影像学技术的进步无疑推进了LL术前诊断的进程。目前，彩超是女性盆腔良性疾病诊断的首选方式，为医学诊断带来了极大便利。当前有关LL发病机制、术前影像学的研究已取得进展，但尚缺少对不同部位LL的系统性阐述，临床实际情况远比理论研究复杂，综合描述不同部位LL的临床表现和影像学特征有利于临床精细化诊断 7。本文回顾性分析了经手术病理证实为LL的60例患者，对病例的临床特点和超声表现进Clinical manifestations and ultrasonic characteristics of uterine lipoleiomyomas atdifferent sitesLI Yinghong,LUO HongDepartment of Ultrasound,Second Hospital of West China,Sichuan University/Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases ofWomen and Children(Sichuan University),Ministry of Education,Chengdu 610041,China摘要：目的 分析不同部位子宫脂肪平滑肌瘤（LL）的临床表现、超声特征。方法 回顾性分析2019年9月2022年9月在我院经手术病理证实为LL的60例患者的临床信息、实验室检查、超声图像特征、病理结果等临床资料。结果 60例LL患者，无临床表现41例，下腹胀痛7例，月经量增多6例，绝经后阴道流血3例，同房痛1例，肛门坠胀感1例，尿频尿急1例，不同部位LL临床表现差异无统计学意义（P0.05）。41例病灶位于子宫体肌壁间或浆膜下，其中5例发生在阔韧带；13例位于子宫颈，其中1例位于宫颈管粘膜下；6例位于宫腔粘膜下。LL在超声多为圆形或类圆形，有假包膜样回声，多边界清楚，均表现为实性稍高回声团块，内部回声较均质，肿物周边均可探及血流信号。术前超声误诊30例，误诊率50%，不同部位LL误诊率差异无统计学意义（P0.05）。结论 LL超声表现具有一定特征，以圆形或类圆形为主，均表现为实性稍高回声团块，能够通过术前超声进行初步诊断，但误诊率较高。关键词：子宫；脂肪平滑肌瘤；临床表现；超声特征；诊断价值Abstract:Objective To analyze the clinical manifestations and ultrasonic characteristics of uterine lipoleiomyomas(LL)atdifferent sites.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 patients with LL confirmed bysurgical pathology in the hospital from September 2019 to September 2022.The clinical information,laboratory examinations,characteristics of ultrasonic images and pathological results were analyzed.Results In the 60 patients with LL,there were 41cases without clinical manifestations,7 cases with abdominal distension,6 cases with increased menstruation,3 cases withpostmenopausal vaginal bleeding,1 case with dyspareunia,1 case with anal distension and 1 case with frequent and urgenturination.There was no significant difference in clinical manifestations among patients with LL at different sites(P0.05).There were 41 cases with lesions located in the intermuscular wall of uterine body or subserous membrane(5 cases in broadligament),13 cases in the cervix(1 case in submucosa of cervical canal)and 6 cases in uterine submucosa.In ultrasounddetection,LL were mostly round or quasi-round,there were false envelope-like echoes,most boundaries were clear.Therewere solid and slightly hyperechoic lumps,relatively homogeneous internal echoes and blood flow signals around tumors.Preoperative ultrasound showed that there were 30 misdiagnosed cases,with misdiagnosis rate of 50%.There was nosignificant difference in misdiagnosis rate among patients with LL at different sites(P0.05).Conclusion There are certaincharacteristics of ultrasonic manifestations in LL.Most of them are round or quasi-round,with solid and slightly hyperechoiclumps.Preoperative ultrasound can preliminarily determine LL,but the misdiagnosis rate is high.Keywords:uterus;lipoleiomyoma;clinical manifestation;ultrasonic characteristic;diagnostic value不同部位子宫脂肪平滑肌瘤的临床表现及超声特征不同部位子宫脂肪平滑肌瘤的临床表现及超声特征李应红，罗 红四川大学华西第二医院超声科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041收稿日期：2022-12-18基金项目：四川省科技计划项目（2022YFS0086）作者简介：李应红，医师，E-mail:通信作者：罗 红，博士，主任医师，E-mail:分子影像学杂志,2023,46(4):719-723doi 10.12122/j.issn.1674-4500.2023.04.25 719行分析，探讨超声对LL的诊断价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2019年9月2022年9月在我院经手术病理证实为LL的60例患者的临床资料，包括临床信息、实验室检查、超声图像特征、病理结果。纳入标准：均在我院接受手术并留取病理组织，证实为LL；排除标准：临床资料不完整；恶性肿瘤患者。患者年龄2782（52.4211.35）岁；绝经期/围绝经期女性40例，未绝经期女性20例。本研究符合 赫尔辛基宣言 相关伦理准则，已豁免伦理批准和知情同意。1.2 图像采集使用Philips HD11型彩色超声显像仪，所有患者均采用经阴道超声检查，探头频率范围为48 MHz，采用多切面来扫查子宫及双侧附件。观察肿块位置、大小、形态、有无包膜、内部回声高低及血流情况。1.3 统计学分析采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用2检验。以P0.05）。其 中 30 例 行 肿 瘤 标 记 物 糖 类 抗 原125（CA125）检查，27例（90.00%）为正常，3例（10.00%）CA125升高（此3例病例分别合并肝硬化，子宫腺肌瘤和卵巢癌）。血脂检查中，57例显示血脂正常，3例合并高血脂（表1）。LL:lipoleiomyoma.Sites of LLIntermuscular wall of uterine bodyor subserous membrane(n=36)Cervix(n=13)Uterine submucosa(n=6)Broad ligament(n=5)2PNo clinical manifestations(lumps in physicalexamination)288324.5480.208Abdominaldistension4003Increasedmenstruation1320Postmenopausalvaginal bleeding2010Dyspareunia0100Analdistension1000Frequentand urgenturination0100表1 60例不同部位的子宫LL的临床表现Tab.1 Clinical manifestations of LL at different sites in the 60 cases(n)2.2 不同部位LL患者的超声特征60例LL患者中，41例（68.33%）位于子宫体肌壁间或浆膜下，其中5例发生在阔韧带；13例（21.67%）位于子宫颈，其中1例位于宫颈管粘膜下；6例（10.00%）位于宫腔粘膜下。肌瘤最大径0.518.3（5.621.17）cm。超声表现：多为圆形或类圆形，有假包膜样回声，多边界清楚（包块较大者分界可能欠清），均表现为实性稍高回声团块，内部回声较均质（合并变性的时候回声可不均质），肿物周边均可探及血流信号（其内部血流信号多不丰富或无血流信号显示），超声随访肿物常生长缓慢（图16）。2.3 不同部位子宫LL的误诊疾病术前超声误诊30例（50%），误诊率50%。其中11例误诊为附件肿瘤，14例误诊子宫肌瘤钙化或脂肪变性，3例误诊为内膜来源占位，1例误诊宫颈息肉和1例误诊切口妊娠。术后病理提示LL伴变性6例，伴钙化1例。不同部位LL误诊率差异无统计学意义（P0.05，表2）。3 讨论LL是子宫平滑肌瘤的一种较为罕见的特殊类型，文献报道其发病率仅占子宫平滑肌瘤总数的2.9%8。由于LL术前诊断存在诸多困难，且尚无较为敏感的指标能够作为诊断依据，目前仍旧主要依托术后病理诊断。因此，分析不同部位LL的临床表现和超声特征，以期拓展影像学在LL诊断方面的价值有着重要的临床意义。本研究结果显示，70%的患者无明显临床症状，大多数患者因触及包块、腹痛、月经过多、阴道不规则流血就诊，相对于普通的子宫平滑肌瘤未显示出特异性临床表现，常见的几种临床症状也与肿物大小和生长部位有关。LL主要发生在绝经期或围绝经期女性，有研究指分子影像学杂志,2023,46(4):719-723http:/www.j- 720图1 子宫体肌壁间LLFig.1 LL in intermuscular wall of uterine body.There wassolid echo mass with homogeneous,diffuse and slightly highecho,with clear boundaries,regular morphology,peripheralbloodflowsignals,pseudocapsuleechoesandafewperipheral muscular tissues.It was easily misdiagnosed asfibroid calcification or steatosis.图2 子宫颈前壁浆膜下LLFig.2 LL in anterior cervix wall under subserous membrane.There were large lumps protruding toward the bladder,which resulted in frequent and urgent urination and othercompression symptoms.图3 巨大的右侧阔韧带LLFig.3LargeLLinrightbroadligament.Theyweremisdiagnosed as ovarian teratoma by ultrasound and weredifficult to distinguish from solid teratoma.图4 右侧阔韧带LL，呈分叶状Fig.4 LL in right broad ligament,with lobulation sign.图5 切除的子宫及子宫浆膜下LLFig.5 The resected LL in cervix and uterine submucosa.Therewas complete pseudocapsule around them,profile was lightyellow,with soft and tough characters.图6 LL病理检查Fig.6Pathological examination of LL.There were adiposecells with diffuse distribution,smooth muscle cells and fibroustissues(Hematoxylin-eosin staining,400).http:/www.j-分子影像学杂志,2023,46(4):719-723 721出，造成这类人群LL发病率高的原因可能与此年龄段女性的脂类代谢紊乱和雌激素缺乏等因素有关，在这些因素的共同作用下，促进了脂质在细胞内的异常储存，进而导致了LL发生 9。但本研究中，60例患者中仅3例合并高脂血症，说明大部分患者并不存在明显的代谢异常，与既往研究结论不一致。本研究认为LL发病与脂类代谢异常并不存在相关性，这可能与研究样本的选择有关。此外，本研究中30例患者进行了CA125检测，90%的患者CA125水平处于正常范围，说明LL的临床表现不显著，仅通过临床症状和血清指标尚无法准确诊断LL。子宫体是LL的多发部位，尤其以肌壁间为甚，也可发于子宫颈、阔韧带、卵巢等部位 2-3,10-11。本研究结果显示，68.33%的患者病灶位于子宫体肌壁间或浆膜下，21.67%的患者病灶在子宫颈，与既往研究 6-7,12 一致，说明LL的易发病位置在子宫体，但临床也应对高危患者和有相关临床症状的患者进行全面探查，以减少漏诊。妇科B超检查方便、快捷、无创，对于LL诊断又具有一定的特异性，因而成为该病的首选检查方式，特征表现为出现与脂肪含量一致的高回声 13。本研究结果显示，超声表现为实性稍高回声团块，周边可见部分低回声的正常子宫肌层，团块多为圆形或类圆形，形态较规则，边界清楚，多有假包膜回声，内部回声均匀致密，团块周边可探及血流信号，其内部血流信号不丰富。LL伴变性时团块中出现一处或几处低回声或无回声，伴钙化时出现边界清晰的高回声伴明显声影。但由于其多体积较大和生长部位的原因，超声术前误诊率较高，应仔细观察肿块的边界、内部回声及血供情况，注意与子宫脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤脂肪变、平滑肌瘤钙化和卵巢畸胎瘤相鉴别。子宫脂肪瘤、脂肪肉瘤极少见，脂肪肉瘤生长较快，边界不清，随访观察有助鉴别。相比LL的弥漫性稍高回声，平滑肌瘤钙化回声更高，后方伴明显声影。子宫平滑肌瘤脂肪变性时表现为内部回声不均质，在低回声中出现散在的不规则高回声。有学者对21例LL患者行影像学检查，发现LL以致密高回声为主，也伴有高低相间回声和低回声少量 14。通常，当LL位于宫腔粘膜下时与宫腔息肉常难以鉴别，应注意观察肿块与肌壁的关系，LL与肌壁关系密切，部分可见有“蒂”与肌壁相连，有肌壁血管伸入肿块内。肿块位于子宫浆膜下或阔韧带时易误诊为卵巢畸胎瘤 15，须将双卵巢显示清楚以排除卵巢畸胎瘤，部分原发性卵巢肌瘤也会被误诊为子宫平滑肌瘤 16。研究发现，子宫平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤间的超声特征不显著，提示临床可能存在相应误诊，在对待上述病变患者时，需仔细分辨具体类型 17。研究显示，应用CT及MRI可以更详细的显示肿块的边界，并分辨脂肪组织和子宫的正常组织，追踪其来源，有助于诊断 16,18-19。本研究病例显示，肿物剖面多呈淡黄色，根据其脂肪成分的多少形成略不同的质地和颜色（灰白色或黄粉色等），多有假包膜，实性，质软，有时呈分叶状。肿瘤组织学结果显示其由良性的平滑肌、成熟的脂肪组织及少量的纤维组织构成。其脂肪分布可呈弥漫性、巢状、多灶状分布，也可呈点灶状或条索状分布，分布比例各不相同。本研究结果显示，超声术前诊断误诊率达50%，造成这种高误诊率的可能原因为：LL的好发部位不在子宫，调查显示仅占子宫平滑肌源性肿瘤的0.03%0.35%20，临床常因本病罕见及超声医师对其认识不足而导致误诊或漏诊；由于缺乏对LL的充分认识，且术前检查肿瘤标记物大多无明显异常，也容易造成漏诊。综上所述，LL无特殊的临床表现，更多需依赖影像学手段和病理检查，LL的超声表现有一定特点，可作为临床诊断的依据之一。参考文献：1 Wilke S,Benson J,Roller L.Uterine lipoleiomyoma:case reportand review of the literature J .Radiol Case Rep,2022,17(3):954-8.2 Sun D,Yang P,Liu Y,et al.Fallopian tube lipoleiomyoma withdegeneration:a case report and literature review J .Int J Clin ExpPathol,2020,13(8):2163-8.3 Rampersad FS,Verma S,Diljohn J,et al.Uterine lipoleiomyomapresenting with pelvic pain in a post-menopausal woman J .Cureus,2021,13(5):e14929.Sites of LLIntermuscular wall of uterine body orsubserous membrane(n=36)Cervix(n=13)Uterine submucosa(n=6)Broad ligament(n=5)2PCalcification or steatosisof uterine fibroid122006.3590.095Adnexal tumor5105Endometrium-derivedoccupation1020Cervicalpolyp0100Incisionpregnancy0100In total18525表2 不同部位子宫LL的误诊疾病Tab.2 Misdiagnosed diseases of LL at different sites(n)分子影像学杂志,2023,46(4):719-723http:/www.j- 722 4 Hu J,Surti U,Tobon H.Cytogenetic analysis of a uterinelipoleiomyoma J .Cancer Genet Cytogenet,1992,62(2):200-2.5 Nazir HM,Mehta S,Seena CR,et al.Uterine lipoleiomyoma:areport of two cases J .J Clin Imaging Sci,2017,7:26.6 程晓晓,贺应林,涂开家,等.子宫脂肪平滑肌瘤31例报道 J .诊断病理学杂志,2018,25(5):378-9.7 韩逢皎,屈 星,李玉兰,等.子宫脂肪平滑肌瘤的发病机制及诊断治疗研究进展 J .山东医药,2022,62(26):98-101.8 Akbulut M,Gndoan M,Yrkolu A.Clinical and pathologicalfeatures of lipoleiomyoma of the uterine corpus:a review of 76cases J .Balkan Med J,2014,31(3):224-9.9 Lin KC,Sheu BC,Huang SC.Lipoleiomyoma of the uterus J .IntJ Gynecol Obstet,1999,67(1):47-9.10 邢肖肖,黄亚青,赵 伟.子宫脂肪平滑肌瘤超声表现1例 J .中国超声医学杂志,2018,34(11):1054.11 Palicelli A,Ardighieri L,Broggi G,et al.Lipoleiomyomas of theuterine cervix:a new series including the first recurrent case andthe first 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