外科学--围手术期处置专家讲座.pptx

围手术期处理(Perioperative evaluation and management)外科学 围手术期处置第1页目标要求目标要求1熟悉手术前准备和手术后普通护理、观察和处理。2熟悉手术后常见并发症预防和治疗。重点和难点重点和难点手术前特殊准备，手术后饮食和输液、缝线拆除和切口愈合统计、手术后各种不适处理。手术后并发症处理。外科学 围手术期处置第2页概 述手手 术术“双双 刃刃 剑剑”概概 念念围手术期（perioperative period）Patient enter ward,cure,go home.手术前期（preoperative phase)手术中期(intraoperative phase)手术后期(postoperative phase)外科学 围手术期处置第3页概 述围手术期处理目标围手术期处理目标术前准备术前准备:全方面检验病人，依据情况采取对应办法，做全方面检验病人，依据情况采取对应办法，做好术前准备，使病人含有充分心理准备和良好机体好术前准备，使病人含有充分心理准备和良好机体条件，更安全地耐受手术条件，更安全地耐受手术术后处理术后处理:采取综合办法，防治可能发生并发症，尽快地采取综合办法，防治可能发生并发症，尽快地恢复生理功效，促使病人早日康复恢复生理功效，促使病人早日康复外科学 围手术期处置第4页概 述手术分类手术分类依据时限依据时限 择期手术 限期手术 急症手术依据手术目标依据手术目标 诊疗性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术外科学 围手术期处置第5页手术性质分类急症手术：因为病情紧迫，需要在最短时间内进行必要准备，然后快速施行手术。限期手术：手术时间能够选择，但有一定程度，不宜过久推迟，应在尽可能短时间内作好术前准备。择期手术:施行手术早晚，不影响手术效果，能够进行充分术前准备。外科学 围手术期处置第6页概 述对病人手术耐受力判断病人分类第一类：耐受力良好 第一级：良好 第二级：很好第二类：耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差外科学 围手术期处置第7页围手术期处理术前准备术后处理术后并发症处理外科学 围手术期处置第8页术前准备普通准备特殊准备外科学 围手术期处置第9页术前准备普通准备心理准备生理准备：适应手术后改变锻炼 输血和补液 预防感染 热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其它外科学 围手术期处置第10页心理准备：术前谈话1.严谨：符合医疗标准和诊疗常规2.准确：用语规范，不留歧义3.全方面：包含各种情况、结果、办法4.负责：表达医务人员高度责任心5.信心：勉励患者和家眷主动面对手术6.了解：认识疾病和手术应有风险7.一致：每个医务人员之间、口头和书面之间8.分寸：对医疗工作和疾病发展规律把握可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗外科学 围手术期处置第11页预防感染严格无菌操作规则预防性应用抗生素：包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；肠道手术；操作时间长、创面大手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；包括大血管手术；需要植入人工制品手术；脏器移植术。外科学 围手术期处置第12页胃肠道准备 成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引发窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。包括胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻病人，尚需用3盐水进行洗胃。通常，对普通性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。假如施行是结肠或直肠手术，应作以下准备：外科学 围手术期处置第13页结直肠手术术前准备饮食：有梗阻应禁食，上胃肠减压；没有梗阻应在术前12天进流质少渣高热量饮食。肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前一日晚上及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。泻剂应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药品应用：于术前23天开始口服，以降低术后并发感染机会。维生素K补充。外科学 围手术期处置第14页术前准备特殊准备营养不良心脏病高血压呼吸功效障碍肾疾病肝疾病内分泌功效血液系统免疫系统外科学 围手术期处置第15页常规检验Blood RT+BG+BT+CTBS LFT Urine analysis Blood K+Na+CL-Ca+BUN CrEKGCXR外科学 围手术期处置第16页心血管系统EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24 小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱外科学 围手术期处置第17页外科学 围手术期处置第18页心脏病手术前准备注意事项：长久使用低盐饮食和利尿药品，已经有水和电解质失调病人，术前应予纠正。伴有贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少许屡次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，普通不需要尤其处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经过有效内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。外科学 围手术期处置第19页心脏病手术前准备注意事项：急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。外科学 围手术期处置第20页呼吸系统屏气试验呼吸功效测定血气分析胸片、胸透或颈椎正侧位片纤支镜检验痰细菌学检验及痰培养外科学 围手术期处置第21页外科学 围手术期处置第22页呼吸系统术前准备停顿吸烟2周，勉励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功效不全有很好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘病人可口服地塞米松等药品，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚病人，可采取蒸气吸入，或口服药品使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。外科学 围手术期处置第23页麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用降低呼吸道分泌物一类药品（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。重度肺功效不全及并发感染者，必须采取主动办法，改进肺功效、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并防止吸入麻醉外科学 围手术期处置第24页肾功效Urine analysis（尿液分析）或 Urine RT（尿液常规）Blood K+Na+CL-Ca+Mg2+P3+（血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷）Blood BUN Cr(尿素氮 肌酐)尿比重尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影)彩超外科学 围手术期处置第25页外科学 围手术期处置第26页营养和代谢状态体重皮下脂肪厚度血浆白蛋白外科学 围手术期处置第27页肝功效LFT（肝功效常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA外科学 围手术期处置第28页内分泌系统BS（血糖）UA (血尿酸)T3 T4 TSHGH PRL ACTH 外科学 围手术期处置第29页血液系统Blood RT+BG：HB RBC WBC BPC N L M（血常规）或 Blood analysis（血液分析 ）外周血细胞形态凝血功效（PT PTA KPTT BT CT）骨髓穿刺或骨髓活检肝、脾B超外科学 围手术期处置第30页术后处理普通准备、医嘱卧位活动与起床饮食和输液缝线拆除引流物处理各种不适处理外科学 围手术期处置第31页先依据麻醉来选择颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高5肥胖病人：侧卧位外科学 围手术期处置第32页标准：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐步增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动外科学 围手术期处置第33页非腹部手术：依据手术大小、麻醉方法和病人反应来决定腹部手术：尤其胃肠道手术 2448小时禁食 34天肠鸣音恢复后：少许流质饮食全量 56天半流质饮食 79天恢复普通饮食禁食时间短：全量补液 禁食时间长：静脉营养外科学 围手术期处置第34页拆除时间：头面颈:45日 下腹部、会阴部：67日 胸背部、上腹部、臀部：79日 四肢：1012日（近关节处延长12天）减张缝线：14日切口愈合分级：甲级 乙级 丙级手术切口分类：I 类 II 类 III类切口愈合统计方法：I/甲 II/甲 II/乙 III/丙外科学 围手术期处置第35页疼痛:二十四小时内最猛烈，23日后显著减轻。发烧：3日内，普通不超出38.5。恶心、呕吐：麻醉反应。腹胀：胃肠道功效受抑制。呃逆：神经中枢或膈肌直接收刺激引发。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引发膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯。外科学 围手术期处置第36页术后并发症处理术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染下肢深静脉血栓形成外科学 围手术期处置第37页术后出血能够发生在：手术切口、空腔脏器及体腔内临床表现与诊疗：预防：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前检验术野有没有出血。治疗：一旦确诊都需再次手术止血。外科学 围手术期处置第38页临床表现与诊疗：预防与治疗：严格恪守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，防止切口渗血、血肿；加强手术前后处理，促进病人抗感染能力。如切口已经有早期炎症现象，应采取使用有效抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。外科学 围手术期处置第39页主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点。如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高动作，如猛烈咳嗽等，或严重腹胀。临床表现和诊疗：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开：前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂外科学 围手术期处置第40页预防：在依层缝合腹壁切口基础上，加用全层腹壁减张缝线应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，防止强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加腹内压力；适当腹部加压包扎，也有一定预防作用治疗：再次手术减张缝合。外科学 围手术期处置第41页临床表现：诊疗：胸部X线能够确诊。预防：术前锻炼深呼吸术后防止限制呼吸术前2周停顿吸烟勉励咳嗽预防误吸治疗：勉励病人深吸气、多翻身，帮助咳痰，雾化吸入，抗感染，必要时气管切开外科学 围手术期处置第42页临床表现：尿痛、尿频、尿急、排尿困难；尿液中有红细胞、脓细胞；女性病人可出现发冷发烧，肾区疼痛。预防和治疗：及时处理尿潴留，如潴留尿量超出500ml，应放导尿管连续引流。严格无菌操作。抗感染。保持充分尿量。外科学 围手术期处置第43页