妊娠时限异常专家讲座.pptx

妊娠时限异常【稽留流产】v妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。v 妊娠不足12周前终止者，称为早期流产，妊娠12至28周终止者，称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数10%-15%，其中早期流产占80%以上。妊娠时限异常第1页【病因】病因包含病因包含:胚胎原因、母胚胎原因、母体原因、免疫功效异常体原因、免疫功效异常和环境原因和环境原因妊娠时限异常第2页1、胚胎原因v1、胚胎原因 染色体异常是早期流产最常见原因。半数以上与胚胎染色异常相关。染色体异常包含数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置、缺失和重合。除遗传原因外，感染、药品等原因也能够引发胚胎染色体异常。若发生流产，多为空运囊或已退化胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功效缺点。妊娠时限异常第3页2、母体原因 v（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病如严重感染，高热疾病等刺激子宫强烈收缩造成流产；引发胎儿缺氧如严重贫血或心力衰竭、胎儿死亡如细菌毒素和一些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘进入胎儿循环或胎盘梗死如孕妇患慢性肾炎或高血压均可造成流产。v （2）生殖器异常：子宫畸形如子宫发育不良、双子宫、子宫纵膈等子宫肿瘤如粘膜下肌瘤，均可影响胚胎着床发育而造成流产。宫颈重度裂伤、宫颈口松弛引发胎膜早破而发生晚期自然流产。v （3）内分泌失常：黄体功效不足、甲状腺功效减退、严重糖尿病未能控制等，均可造成流产。v（4）强烈应激与不良习惯：妊娠期不论严重躯体如手术、直接撞击腹部、性交过频或心理过分担心、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤不良刺激均可造成流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品，均可造成流产报道。妊娠时限异常第4页免疫功效异常v3、免疫功效异常 胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿免疫耐受是胎儿在母体内得以生存基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母体血型抗原不和、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产危险原因。已知调整性T细胞与效应性T细胞平衡是维系免疫反应关键所在。一些特发性流产与调整性T细胞功效相对或绝对低下存在显著相关性，可能是造成孕妇对胎儿免疫耐受降低主要原因。妊娠时限异常第5页环境原因v4、环境原因 过多接触放射性和砷、铅、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化学物质，均可造成流产。4、妊娠时限异常第6页【病理】v【病理】v孕8周前早期流产，胚胎多先死亡，随即发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离、出血，已分离胚胎组织有如异物，引发子宫收缩。妊娠物多能完全排出。所以时胚胎绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联络尚不牢靠，胚胎绒毛易于底蜕膜分离，出血不多。早期流产时胚胎发育异常，一类是全胚胎发育异常，即结构障碍，包含无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚；另一类是特殊发育缺点，以神经管畸形、肢体发育缺点等最常见。孕8-12周时胚盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联络较牢靠，流产妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，造成出血量较多。孕12周以后晚期流产，胚盘已经完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引发出血不止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块或胎儿钙化后形成石胎。其它还可见压缩胎儿、纸样胎儿、侵入胎儿、脐带异常等病理表现。妊娠时限异常第7页【临床表现】v主要为停经后阴道流血和腹痛主要为停经后阴道流血和腹痛v1、孕12周前早期流产 开始时绒毛与蜕膜剥离，雪窦开放，出现阴道流血，剥离胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹痛。胚胎或胎儿及其它从属物完全排除后，子宫收缩，雪窦闭合，出血停顿。v2、孕12周后晚期出血 晚期流产临床过程表现与早产和足月儿相同，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。v 能够看出，早期流产临床全过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产临床表现全过程表现为先出血腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。妊娠时限异常第8页【临床类型】v【临床类型】v按自然流产发展不一样阶段，分为以下临床类型。v妊娠时限异常v1、先兆流产 是指妊娠28周前先出现少许阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随即出现阵发性下腹痛或腰背部痛。妇科检验宫颈未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2、难免流产 是指流产不可防止。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜早破裂）。妇科检验宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。妊娠时限异常第9页自然流产临床过程简示以下：v3、不全流产 难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排除后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，造成大量出血，甚至发生休克。妇科检验宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及连续性性血液流出，子宫小于停经周数。v4、完全流产 指妊娠物已全部排出，阴道流血逐步停顿，腹痛逐步消失。妇科检验宫颈口已闭，子宫靠近正常大小。妊娠时限异常第10页自然流产临床过程简示以下：v v v 妊娠时限异常第11页另外，流产有3种特殊情况v稽留流产又称过期流产。指胚胎消失或胎儿已死亡宫腔内未能及时自然排出者。经典表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检验宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地软，未闻及胎心。妊娠时限异常第12页稽留流产B超妊娠时限异常第13页自然流产临床分型v习惯性流产 指连续自然流产3次及2次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与普通流产相同。早期流产常见原因未胚胎染色体异常、免疫功效异常、黄体功效不足、甲状腺功效减退等。晚期流产常见原因未子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛发生于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，羊膜囊经宫颈内口突出，宫颈管逐步缩短、扩张。患者常无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即娩出。v流产合并感染 流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引发宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩张至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。妊娠时限异常第14页【判别诊疗】各型流产v-v 病史 妇科检验 类型 -v 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小v -先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中-多 加剧 无 扩张 相符略小 不全流产 少-多 减轻 部分排出 扩张 小于妊娠周数 或有堵塞 完全流产 少-无 无 全部排出 闭 正常或略大v -妊娠时限异常第15页【处理】v稽留流产 处理较困难。胚胎组织极化，与子宫壁紧密相连，致使刮宫困难。稽留时间过长可能发生凝血功效障碍，造成弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查血常规、凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。若凝血功效正常，先口服炔雌醇1mg。每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每日2次，连用3日，可提升子宫肌对缩宫素敏感性。子宫12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功效障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功效好转后，再行刮宫。妊娠时限异常第16页清宫术中可能会发生以下情况v1、大出血v2、子宫穿孔v3、宫颈损伤v4、感染v5、人工流产综合征v6、内脏损伤v7、漏吸或吸宫不全，二次手术v8、宫腔粘连v9、内分泌失调或月经紊乱v10、继发不孕v11、内异v12、带环妊娠v13其它妊娠时限异常第17页客观资料v 护理评定v 患者普通资料v 姓名：丁耀霞，性别：女，年纪：26岁，民族：汉族 婚否：已婚 职业：其它 籍贯：甘肃天水 入院日期：-3-4号 入院诊疗：稽留流产因“停经3月，阴道流血3天”以“1.过期流产 2.瘢痕子宫”入院。妊娠时限异常第18页主观资料v简明病史v 病 史：患者平素月经规律，初潮14岁，5-7/27-30天，量适中，色暗红，无血块及痛经，白带量少，色白，偶有异味，末次月经：年11月30日，预产期：年09月7日。停经后出现显著早孕反应症状，未服药治疗。孕30余天“感冒”后出现鼻塞、发烧，最高体温达39，当初在嘉峪关人民医院输青霉素（剂量不详）治疗5天6后症状缓解。停经40余天劳累后出现阴道流血1次，量不多，当初就诊于我院门诊，行检验后予口服黄体酮胶丸口服12天，后未予重视复查。于入院前3天再次出现阴道流血，量不多，现为咖啡色，无腹痛，就诊于门诊行检验后发觉“胚胎停育”，门诊今以“1.过期流产 2.瘢痕子宫”收住入院。孕期顺利，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、心慌、气短，无视物含糊等症状。饮食、睡眠、精神均尚可，大小便正常，体重无显著增减。妊娠时限异常第19页社会心理评定v患者为甘肃天水人，26岁，该疾病引发患者腹痛，阴道流血，影响正常生活，顾来我院治疗，入院后家眷及患者担心病情进展及预后，19岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，年4月行剖宫产分娩一女婴，现体健，孕3产1。v情绪焦虑，该患者经我科医护人员入院宣传教育，讲解相关疾病相关知识，妊娠时限异常第20页查 体vT36.6 P78次/分 R20次/分 BP130/85mmHg W89Kg。发育正常，精神差，步入病区。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜苍白无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外观正常，通气良好，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇苍白无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。胸廓对称无畸形，双侧乳腺对称，未触及结节，触觉语颤无增减，双肺叩诊音清，呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，触之无震颤，叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动泼，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌担心，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。生理反射存在，病理反射未引出 妊娠时限异常第21页妇科检验v 妇科检验:腹平坦，未见膨隆，宫底未触及，外阴发育正常，阴道畅，粘膜正常，阴道口血染，未见活动性出血。v 辅助检验：-03-01 B超：胚胎停顿发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见显著异常。血常规：WBC7.28109/L.妊娠时限异常第22页 辅助检验v-03-01 B超：胚胎停顿发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见显著异常。血小板为80109/L。妊娠时限异常第23页治疗经过v患者入院后给予二级护理 普食 主动完善各项住院检验，患者患乙肝病史多年，入院后肝脏功效正常，现各项检验结果均已回报，无无显著异常，可予米非司酮 50mg/次 饭前两小时，2次/日，服药第二日可予米索前列醇软化宫颈，必要时行清宫术。遵嘱执行。未见显著相关禁忌症。-3月-8号人流室行人流术。妊娠时限异常第24页 清宫统计v 嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，查：子宫前位，阴道置扩阴器，暴露宫颈，宫口血染，可见胚胎样组织堵塞宫口，消毒阴道及宫口，钳夹宫口组织，宫颈前固定宫颈，宫口松，扩宫棒探宫腔13cm，行宫腔负压吸引，清出宫腔组织约20g，出血不多。术毕，标本请家眷过目，送病理。术后给予预防感染、促宫缩等对症支持治疗。妊娠时限异常第25页清宫术后v 患者清宫术后测量生命体征，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg,阴道少许出血，遵医嘱给予头孢五水唑啉2g、替硝唑0.4g预防感染，缩宫素止血及补液等支持治疗。2小时内解小便，观察阴道出，阴道流血较前降低，术后第一天，患者生命体征平稳，大便已解，给予普食，继续抗炎对症治疗。自诉无不适，对症治疗血，。给予半流质饮食，术后3天，复查B超，自子宫附件正常，主诉无不适。妊娠时限异常第26页患者清宫术后第一天v 患者清宫术后第一天，阴道流血量少，自诉偶有腹痛较轻，无腹胀，无心慌、气短。查体：T36.7，BP110/70mmHg，心肺未闻及显著异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛。任玉霞主治医师查房后指示：患者清宫后阴道流血少，给予预防感染、促宫缩及对症支持治疗。复查血HCG，密观阴道流血情况。遵嘱执行。妊娠时限异常第27页患者清宫术后第二天v 患者清宫术后第二天，自诉阴道有点滴出血，无头晕、心慌、气短，无腹胀、腹泻，大小便正常，查体：T36.6，BP110/80mmHg，精神好，心肺未闻及显著异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。科主任李群副主任医师查房后指示：患者术后普通情况好，继续予原方案预防感染、补液等对症治疗，复查血、尿常规，嘱流质饮食；患者及家眷要求出院，患者术后病理未回报，暂不予出院，密观阴道流血情况及病情改变。如患者坚持出院，可向其交代出院后风险及注意事项，签字后可给予出院。遵嘱执行。妊娠时限异常第28页护理诊疗v疼痛：与行药流、清宫术相关。v担心焦虑：与缺乏终止妊娠知识及手术相关。v有感染危险：与失血后抵抗力下降和手术或不注意卫生相关。v体液不足：与药流、清宫术后失血相关v营养失调：与机需要量、药流、清宫术后出血及食欲下降相关。v睡眠形态紊乱：以环境及焦虑相关知识缺乏相关。妊娠时限异常第29页 护理办法v 疼痛v严密检测患者生命体征及腹痛情况。v给与合理解释，做好心里护理。v预期目标：患者自述疼痛感减轻，能适量主动活动。妊娠时限异常第30页担心、焦虑v向患者介绍人工终止妊娠及清宫术内容和过程，可能会出现阴道流血及轻微腹胀腹痛，均为正常现象，减轻其焦虑v行药品流产应详细通知服药方法及注意事项，以免影响药品效果。v预期目标：病人能述说自我心理感受，思想顾虑有所减轻。妊娠时限异常第31页有感染危险v严密观察生命体征及阴道流血、腹痛等情况v遵医嘱给与预防性抗生素v遵医嘱给与预防性抗生素v指导患者勤换内衣裤，及时更换卫生垫。v进高营养、高热量、富含铁剂食物，以增加机体抵抗力v预期目标：术前无感染发生妊娠时限异常第32页体液不足v1、主动寻找出血原因：检验子宫有没有损伤及子宫收缩情况，并重视患者主诉。2、严密观察患者生命体征。药品流产者服药后，应注意观察腹痛及阴道流血情况，阴道排出物应嘱其保留，并认真观察排出物是否完整。3、若术中出现阴道大量流血，应马上配合医生去除宫腔内组织，及时注射宫缩剂。快速建立静脉通道，注意受术者面色、血压等情况。v预期目标：术中及术后患者生命体征稳定，未出预期目标：术中及术后患者生命体征稳定，未出现阴道大量流血。现阴道大量流血。妊娠时限异常第33页营养失调1、确定每日足够营养、热量需求。2、提供令人愉快、舒畅进餐环境。3、严密观察病人贫血貌，给予高蛋白、高维生素、高铁质食物。4、监控化验结果。预期目标：患者营养情况得到改进和维持，出院预期目标：患者营养情况得到改进和维持，出院前体重无显著改变或减轻。前体重无显著改变或减轻。妊娠时限异常第34页睡眠形态紊乱评定其日常睡眠规律，并尽可能坚持这一规律。提供舒适睡眠环境，精心安排治疗程序。教会病人促进睡眠方法：睡前放松，摆舒适体位。遵医嘱给予安眠药。预期目标：病人适应了医院环境，睡眠质量有所提升。妊娠时限异常第35页知识缺乏预期目标：住院期间了解疾病相关知识，配合预期目标：住院期间了解疾病相关知识，配合治疗治疗1、依据患者顾虑给予解释或教育。2、指导相关术后出血症状须马上就医。3、进行术后饮食及用药指导。妊娠时限异常第36页健康指导v健康教育v1、指导患者在术应禁忌当归活血等活血补品，以防阴道流血量增加。术后饮食用高蛋白、高热量、高维生素饮食。v2、清宫术后应休息一个月。v3、嘱保护会阴清洁，勤换内衣内裤，使用会阴消毒垫，预防感染，一个月内禁止盆浴及性交。v4、清宫术后如出现腹痛、发烧、阴道流血量增多或连续性流血超出10天，应及时在医院就诊。v5、指导术后采取正确避孕方式。妊娠时限异常第37页出院小结患者果断要求出院，签字后出院，出院后一切问题后果自负。出院诊疗：1.过期流产 2.瘢痕子宫 3.血小板降低症 4.乙肝。出院医嘱:1.休息半月；2.30天后门诊复诊，不适随诊。妊娠时限异常第38页v 妊娠时限异常第39页