小儿中枢神经系统感染.pptx

中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染1/39化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎小儿中枢神经系统感染2/39概述定义：指各种化脓性细菌引发软脑膜炎症，是小儿 时期常见中枢神经急性感染性疾病。婴幼儿多见。经典临床表现：发烧、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑门刺激征阳性及脑脊液脓性改变小儿中枢神经系统感染3/39病原学23m：G-细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B族溶血链球菌、B型流感嗜血杆菌3m3y:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌412y：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌小儿中枢神经系统感染4/39入侵路径血行感染（菌血症抵达脑膜微血管）：呼吸道，新生儿皮肤、胃肠道黏膜、脐部等。邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等。与颅腔存直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出等。小儿中枢神经系统感染5/39发病机制上呼吸或肤等出化脓菌感染致病菌由局部感染灶进入血液循环产生菌血症或败血症致病菌经血液循环经过血脑屏障抵达脑膜在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引发炎症性病变小儿中枢神经系统感染6/39病理各种原因作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主炎症反应广泛性血管充血大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿小儿中枢神经系统感染7/39早起或轻症：炎症渗出物主要在表面（大脑顶部大脑基底部、脊髓表面）重症：血管壁坏死、灶性出血、闭塞性小血管炎（灶性脑梗死）小儿中枢神经系统感染8/39临床表现感染中毒症状：高热、烦躁不安、进行性加重意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深昏迷）Awake Voise Pain Unreponsive小儿中枢神经系统感染9/39神经系统表现颅高压：头痛和喷射性呕吐，前囟饱满、担心，颅缝增宽惊厥意识障碍脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，18月以下不显著局灶体征：肌张力增高、瘫痪，颅神经麻痹小儿中枢神经系统感染10/393月内小婴儿感染中毒症状不经典，类似败血症。体温正常/升高/降低，呼吸暂停，呕吐颅压增高不显著，前囟膨隆、尖叫、颅缝增宽脑膜刺激征不显著惊厥：不经典，多为微小发作小儿中枢神经系统感染11/39试验室检验脑脊液：压力增高，外观浑浊呈米汤样，细胞数增多，糖低，蛋白高，潘台试验阳性，涂片及细菌培养阳性血常规、血培养、降钙素原头颅MRI：脑膜强化小儿中枢神经系统感染12/39并发症硬脑膜下积液抗利尿激素异常分泌综合征脑室管膜炎脑积水其它小儿中枢神经系统感染13/391.硬脑膜下积液好发年纪：1岁以内婴儿发病率：约30%-60%（其中85%-90%可无症状）病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌较多发病机制：桥静脉炎性血栓及血管通透性增加小儿中枢神经系统感染14/39有效治疗48-72h体温不退或下降后复升；症状好转后再次出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状颅骨透光检验阳性硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0.4g/L，常规检验和涂片找到细菌CT、MRI检验见硬膜下积液特征小儿中枢神经系统感染15/392.抗利尿激素异常分泌综合征病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，造成抗利尿激素不适当分泌临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷小儿中枢神经系统感染16/393.脑室管膜炎多见于诊疗、治疗不及时婴儿临床表现：连续发烧、惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重诊疗：脑室穿刺检验（确诊）CT、MRI可见脑室扩大小儿中枢神经系统感染17/394.脑积水交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞非交通性脑积水：CSF吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安、头皮静脉扩张小儿中枢神经系统感染18/395.其它各种神经功效障碍耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常小儿中枢神经系统感染19/39诊疗急性发烧起病，伴重复惊厥、意识障碍或颅内压增高婴幼儿，需警觉。确诊需脑脊液检验。腰穿禁忌或需暂缓情况：1.颅内压显著增高易脑疝（可先予20%甘露醇降颅压）2.腰骶部皮肤软组织感染3.严重心肺功效不全及休克小儿中枢神经系统感染20/39判别诊疗结核性脑膜炎：有结核接触史、PPD试验阳性或肺部等其它部位有结核病灶病毒性脑膜炎：感染中毒及CNS症状较轻隐球菌性脑膜炎：进行性颅高压致猛烈头痛其它：脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎小儿中枢神经系统感染21/39CNS感染脑脊液表现压力压力kPa外观外观潘氏试潘氏试验验白细胞白细胞x108/L蛋白蛋白g/L糖糖mmol/L氯化物氯化物mmol/L病原病原正常0.691.96清亮透明阴性0100.20.42.84.5117127化脓性脑膜炎不一样程度增高米汤样混浊+数百至数千（多核）显著增高显著降低多数降低可见致病菌结核性脑膜炎增高微浊，毛玻璃样+数十至数百（淋巴）增高降低降低可见抗酸杆菌病毒性脑炎正常或轻度增高清亮-+正常至数百（淋巴）正常或轻度增高正常正常特异性抗体+，病毒分离+隐球菌性脑膜炎增高或显著增高微浊+数十至数百（淋巴）增高降低多数降低墨汁染色见隐球菌小儿中枢神经系统感染22/39治疗普通治疗 急性期亲密观察生命体征、意识、瞳孔等；确保热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。小儿中枢神经系统感染23/39抗生素治疗：急性期应静脉用药，用药早、剂量足和疗程够。宜选取第三代头孢菌素为主，在没有明确病原菌时选取头孢曲松钠、头孢噻肟钠，病原菌明确后依据药敏选择。抗生素疗程抗生素疗程：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎：10-14天；脑膜炎球菌：7天；金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎：21天；有并发症或不规则治疗适当延长疗程小儿中枢神经系统感染24/39肾上腺皮质激素：可抑制炎症因子产生，减低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。地塞米松0.6mg/（kgd），普通连用2-3天。控制惊厥：地西泮、水合氯醛、苯巴比妥、咪达唑仑。适当控制液体入量：生理需要量75。颅高压：甘露醇、地塞米松小儿中枢神经系统感染25/39并发症治疗硬膜下积液：少许无需处理。积液量大引发颅压增高者应穿刺放液，每次、每侧不超出15ml。迁延不愈者需手术治疗。脑室管膜炎在：侧脑室穿刺引流，脑室内注入抗生素。脑积水：手术治疗。小儿中枢神经系统感染26/39病毒性脑炎病毒性脑炎小儿中枢神经系统感染27/39定义由各种病毒引发颅内急性炎症。病变累及脑膜病毒性脑膜炎病变影响大脑实质病毒性脑炎小儿中枢神经系统感染28/39病因1/41/3患儿找到致病病毒。80%由肠道病毒所致。虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其它病毒。小儿中枢神经系统感染29/39病理脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。部分可见脱髓鞘表现，但神经元和轴突相对完好。因为病毒感染激发机体免疫应答，产生“感染后”或“过敏性”脑炎。小儿中枢神经系统感染30/39发病机制病毒经肠道、呼吸道进入淋巴系统，然后经血流感染颅外脏器全身症状。病毒在脏器内深入繁殖，入侵脑或脑膜组织中枢神经系统症状。宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。小儿中枢神经系统感染31/39临床表现病情轻重取决于脑膜或脑室受累程度。病毒性脑膜炎：起病急，病程多在1-2周。前驱感染症状：发烧、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等。普通少有严重意识障碍和惊厥。可有脑膜刺激征阳性，无不足神经系统体征。小儿中枢神经系统感染32/39病毒性脑炎：起病急1.弥漫性大脑病变：发烧、重复惊厥发作、不一样程度意识障碍和颅内压增高。2.额叶皮质运动区病变：重复惊厥，伴或不伴发烧。3.额叶底部、颞叶边缘系统病变：主要表现为精神情绪异常。单纯疱疹病毒可致急性包涵体脑炎。4.椎体束病变：病理征阳性。5.其它：偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。小儿中枢神经系统感染33/39辅助检验脑电图：弥漫性或不足异常慢波背景活动，少数伴棘波、棘-慢复合波。脑脊液检验：外观清亮，压力正常或稍高。白细胞正常或轻度增多，早期中性为主，中后期淋巴为主，蛋白正常或轻度增高，糖正常。只提醒脑功效异常，不提醒病毒感染小儿中枢神经系统感染34/39病毒学：脑脊液病毒抗体、特异性抗体阳性。全身症状可提供病毒学诊疗线索。手-足-口特异分布皮疹：肠道病毒 肝脾及淋巴结肿大：EB病毒、巨细胞病毒 腹泻和躯干皮肤红斑：西尼罗河病毒影像学：弥漫性脑水肿，皮质、基底节脑桥、小脑局灶性异常。小儿中枢神经系统感染35/39诊疗前驱感染史临床症状、体征脑脊液脑电图影像学排除其它急性脑部疾病小儿中枢神经系统感染36/39判别诊疗颅内其它病原感染：化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎Reye综合征：急性弥漫性脑水肿和肝脏为主内脏脂肪变性病理特征。肝功异常（无黄疸），部分血糖低，大多3-5天不再进展。其它：急性播散性脑脊髓炎、脑血管病变、脑肿瘤、线粒体脑病、全身性疾病脑内表现。小儿中枢神经系统感染37/39治疗无特异性治疗，急性期主要对症支持治疗。维持水、电解质平衡予合理营养供给控制脑水肿和颅内高压：限液、过分通气、脱水（甘露醇、呋塞米）控制惊厥发作呼吸支持、循环支持小儿中枢神经系统感染38/39抗病毒治疗 阿昔洛韦疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 更昔洛韦巨细胞病毒 利巴韦林RNA病毒 疗程：1014天，静脉给药小儿中枢神经系统感染39/39