小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断.pptx

小儿惊厥小儿惊厥 小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断1/36一、概述n定义定义-是指大脑皮层运动神经元突然、大量异常放电，造成是指大脑皮层运动神经元突然、大量异常放电，造成全身或局部骨骼肌群突然不自主强直或阵挛性抽动。能够由全身或局部骨骼肌群突然不自主强直或阵挛性抽动。能够由各种原因引发，是脑功效暂时性紊乱一个表现，常伴有意识各种原因引发，是脑功效暂时性紊乱一个表现，常伴有意识障碍。障碍。特点：特点：.惊厥是儿科常见急症，发生率高。惊厥是儿科常见急症，发生率高。2.易频繁发作或呈惊厥连续状态。易频繁发作或呈惊厥连续状态。3.新生儿，小婴儿常呈不经典发作。新生儿，小婴儿常呈不经典发作。小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断2/36为何惊厥易发生在小儿？为何惊厥易发生在小儿？6岁惊厥发生率是成人岁惊厥发生率是成人1015倍倍，尤以，尤以38.8C，常见于上感；（不包含颅内感染及颅脑病变。n惊厥呈全身性强直阵挛，次数少，时间短，恢复快。n无异常神经征，普通预后好。n热退后2周EEG正常。n3050%患儿以后发烧时亦易惊厥，6岁不再发生。高热惊厥（高热惊厥（FebrileSeizure）：）：是小儿惊厥最常见原因单纯性惊厥特点：单纯性惊厥特点：三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断11/36三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断12/36三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断13/363、急性中毒性脑病、急性中毒性脑病n 非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等相关。n特点：任何年纪.各种体质均可发病。多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。惊厥可呈不足、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断14/364 4、癫痫（、癫痫（EpilepsyEpilepsy）n定义由各种病因引发脑功效障碍综合征，脑细胞群异常超同时放电而引发发作性、突然、暂时脑功效紊乱。n分析三步曲：是不是癫痫。发作形式。病因（原发或继发）。三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断15/36是不是癫痫？重复发作。重复发作。形式类似。形式类似。连续短暂。连续短暂。突发突止。突发突止。可自行缓解。可自行缓解。无热惊厥。无热惊厥。三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断16/36发作形式？（包含疾病、综合征分类）n依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：分类为：全身性发作全身性发作部分性发作部分性发作三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断17/36全身性发作(广泛性)强直发作强直发作强直强直-阵挛发作阵挛发作肌阵挛发作（似触电肌阵挛发作（似触电,连续连续0.2秒）秒）阵挛发作阵挛发作(屈快屈快,伸慢伸慢,不一样于寒战不一样于寒战均匀均匀)失神发作失神发作(不倒地不倒地)失张力发作失张力发作(一定是发生在站或坐时一定是发生在站或坐时)不能分类发作不能分类发作三 临床表现发作分类：发作分类：小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断18/36部分性发作(局灶或限局性)指发作最初临床表现及脑电图改变表明指发作最初临床表现及脑电图改变表明:初始神经原异初始神经原异常放电限于一侧半球某一部分，所以，常放电限于一侧半球某一部分，所以，没有意识突然丧失，没有意识突然丧失，但能够有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。但能够有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。深入依据有没有意识障碍分为：深入依据有没有意识障碍分为：简单部分性发作简单部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断19/36简单部分性发作运动性运动性 感觉性感觉性植物神经性植物神经性 精神症状性精神症状性三 临床表现复杂部分性发作 开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断20/365、非感染性惊厥、非感染性惊厥其它颅内病因其它颅内病因颅脑损伤新生儿产伤、缺氧（颅内出血，HIE）婴幼儿、年长儿意外事故。颅内肿瘤 发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形大脑大静脉及半球静脉畸形破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断21/366、非感染性惊厥、非感染性惊厥颅外病因颅外病因n代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。n心源性先心病、心衰n肾源性尿毒症、肾炎高血压脑病n中毒性CO、药品、鼠药等n其它 三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断22/367、惊厥连续状态（、惊厥连续状态（Status epilepticusStatus epilepticus）定义：一次性惊厥连续定义：一次性惊厥连续30分钟以上，或连续屡次发作，分钟以上，或连续屡次发作，发作间期意识不恢复超出发作间期意识不恢复超出30分钟者。分钟者。病因：热性惊厥癫痫症状性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引发后遗症三 临床表现小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断23/36四 必要辅助检验1.三大常规2.血生化检验3.CSF检验4.其它：依据需要做如眼底检验，EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断24/36五 诊疗及判别诊疗当我们碰到一个小儿惊厥病历当我们碰到一个小儿惊厥病历,分析其病因时：分析其病因时：首先依据有没有发烧等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最终有针正确选择必要检验和化验以确诊。在病因诊疗时，必须结合年纪、季节、病史、体检全方面分析。小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断25/361、依据年纪诊疗及判别：、依据年纪诊疗及判别：不一样年纪发生惊厥常见原因不一，新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。五 诊疗及判别诊疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断26/362、季节：、季节：冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。五 诊疗及判别诊疗3、病史：、病史：n有没有发烧；n有没有呕吐、头痛等颅内压增高症状；n既往有没有类似发作史；n家族中有没有类似发作者。小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断27/364、体检、体检：抽搐状态：全身性或不足；生命征及神经反射：包含体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。五 诊疗及判别诊疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断28/36 标准：预防窒息、镇静止惊、病因治疗。标准：预防窒息、镇静止惊、病因治疗。急症处理目标是预防脑损伤，降低后遗症，降低以后严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引发颅内高压、代谢性和生理性紊乱。六 治疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断29/361、普通治疗：普通治疗：保持平静，禁止一切无须要刺激；保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放置开口器牙垫，预防牙伤及舌后坠，及时去除口、鼻腔内分泌物；严重者吸氧，降低缺氧性脑损伤。六 治疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断30/362 2、止惊治疗：、止惊治疗：n首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。新生儿惊厥首选：苯巴比妥；n 其它：副醛，10%水合氯醛05ml/kg PO 或灌肠。n EP连续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。n 用药过程中不可连续使用几个止痉药，防止呼吸道抑 制等副作用。六 治疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断31/363、病因治疗：、病因治疗：n高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；n低钙惊厥：补充钙剂；n癫痫：抗癫痫治疗；n颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。4、对症治疗：、对症治疗：n降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药；必要时脱水防治脑水肿。六 治疗小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断32/36问题问题1 1：苯二氮革类：苯二氮革类(地西泮等地西泮等)还是苯巴比妥还是苯巴比妥?n当前国际上关于惊厥和惊厥连续状态初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室)，推荐首选药品都是苯二氮革类，包含地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。n因为脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适适用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液首选方法仍为静脉注射n首剂0.2一O.5 mgkg，最大不超出10 mg，速度l5 mgmin。七七 急症处理（急症处理（第一步第一步）小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断33/36七七 急症处理（急症处理（第一步第一步）问题问题2 2：为何不首选苯巴比妥：为何不首选苯巴比妥?n苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中蓄积也需要较长时间，大约需要2060 min脑组织药品才可达峰浓度；n因为苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50 h，所以先用苯巴比妥再用苯二氮革类轻易合并长时间呼吸抑制；反过来，因为半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮呼吸抑制作用连续相对短；n大剂量使用苯巴比妥轻易出现长时间低血压及显著呼吸抑制。n小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断34/36七七 急症处理（急症处理（第一步第一步）问问3 3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？n在不能或者难以马上建立静脉通道情况下，咪达唑仑肌肉注射含有很好止惊效果；n因为操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更加快，推荐剂量是首剂0.2一O.3 mgkg，最大不超出lO mg；n10水合氯醛灌肠也是当前一个较实用初始止惊方法，剂量为O.5 ml/kg(50 mgkg)，稀释至3灌肠小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断35/36小结高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点惊厥处理标准惊厥处理标准小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断36/36