TLIF术后融合器下沉的危险因素调查.pdf

收稿日期:2021-02-20;修订日期:2021-05-20作者简介:金锋(1971-),男,安徽籍,副教授研究方向:骨伤科通信作者:王焕电子邮箱:591414778 经验交流TLIF 术后融合器下沉的危险因素调查金锋,王焕,唐世技,白宏,黄伟,郑义(淮北市中医医院骨伤科,安徽淮北 235000)摘要:目的调查经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TILF)术后融合器下沉的危险因素。方法 选择 2018 年 9 月 2020 年 8 月本院采用 TILF 手术治疗的 93 例腰椎退行性疾病患者,平均随访(18.124.12)个月,记录术后融合器下沉情况,并通过单因素及多因素分析,调查 TLIF 术后融合器下沉的危险因素。结果93 例术后,22 例(23.66%)发生融合器下沉。下沉组与未下沉组患者的术后椎间隙高度、术后节段前凸角、骨密度、融合器位置、年龄、手术节段差异有统计学意义(P12 mm、术后节段前凸角20、骨量低下、融合器位于终板中央区域是 TLIF 术后融合器下沉的危险因素。结论 TLIF 术后部分患者会出现融合器下沉情况,术后椎间隙高度过高、术后节段前凸角过大、骨量低下、融合器位于终板中央区域会增加融合器下沉风险。关键词:经椎间孔腰椎椎体间融合术;融合器下沉;危险因素中图分类号:R687.3 文献标识码:B 文章编号:1005-7234(2023)04-0663-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.046 在腰椎退行性疾病的手术治疗中,经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fu-sion,TILF)具有良好的减压效果,可恢复椎间隙高度以及腰椎稳定性,临床运用广泛1,但术后融合器下沉、移位等现象也越来越受到重视,随着融合器下沉程度的增加,可能再发疼痛、神经麻痹症状,甚至造成的内固定失败2。为进一步掌握 TLIF 术后融合器下沉的危险因素,为构建相关预防措施提供理论支持,现纳入 93 例患者进行相关调查,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2018 年 9 月 2020 年 8 月于本院 93 例接受 TILF 术治疗的腰椎退行性疾病患者。其中男 49例,女 44 例;年龄 44 73 岁,平均(55.874.98)岁;患病节段:L3 49 例,L4 551 例;L5 S133 例;疾病类型:腰椎间盘突出症 42 例,腰椎管狭窄症 33 例,腰椎滑脱症 18 例。1.2 纳入与排除标准纳入标准:单节段腰椎退行性疾病;接受 TILF手术以及椎弓根钉内固定治疗;均采用聚醚醚酮椎间融合器;未合并骨质疏松症。排除标准:合并退行性腰椎侧凸;有腰椎骨折史或感染、肿瘤病史;腰椎滑脱度;病历资料不全。1.3 方法手术方法:采用“C”臂定位患病节段,常规后正中入路依次打开皮肤、皮下组织等直至显露手术节段椎板、棘突、关节突关节。分别向患病椎间隙上下椎体植入 2 枚椎弓根螺钉,透视明确螺钉位置良好后,进行钛棒临时固定。减压侧咬除部分椎板、关节突关节等结构,将咬下的骨质修剪成颗粒。彻底清理椎间盘组织,充分减压,软骨终板刮除至少许渗血。椎间隙撑开进行融合器试模,椎间隙采用生理盐水冲洗。将骨颗粒填充融合器,剩余骨颗粒植入椎间隙前方,再将融合器斜行植入椎间隙。依次加压椎弓根螺钉并锁紧固定,明确内固定、融合器无松动。依次进行止血、冲洗切口、负压引流管、缝合、无菌敷料包扎固定等步骤。术后平均随访(18.124.12)个月,随访期间较术后当天椎间隙高度丢失2 mm 定义为融合器下沉3。临床资料调查:术后椎间隙高度:即患病椎间隙前、中、后高度相加的平均值;术后节段前凸角:即患病节段上下椎体上、下终板之间的角度;骨密度:骨密度 T 值-1 -2.5 SD 为骨量低下,366颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4-1SD 为正常;融合器位置:将椎间隙前后径均分为前、中、后 3 份,根据融合器 2 个定位点中心,将融合器位置划分为终板中央区域、终板边缘区域4;年龄;手术节段;性别;疾病类型。通过对下沉组患者与未下沉组患者进行临床资料的单因素及多因素分析,调查 TLIF 术后融合器下沉的危险因素。1.4 统计学分析采用 SPSS 21.00 统计软件,计量资料采用“xs”表示,计数资料采用 x2检验,多因素分析采用Logistic 回归分析,P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果术后 22 例发生融合器下沉,发生率 23.66%。下沉组与未下沉组患者的术后椎间隙高度、术后节段前凸角、骨密度、融合器位置、年龄、手术节段差异有统计学意义(P0.05),见表 1。以融合器是否下沉为因变量、表 1 中差异有统计学意义的项目为自变量,进行 Logistic 回归分析,结果显示:术后椎间隙高度12 mm、术后节段前凸角20、骨量低下、融合器位于终板中央区域,均是 TLIF 术后融合器下沉的危险因素,见表 2。表 1 TLIF 术后融合器下沉单因素分析项目下沉组(22)未下沉组(71)x2P术后椎间隙高度(mm)128486.8430.009121423术后节段前凸角()207467.4490.006201525骨密度正常12554.3810.036骨量低下1016融合器位置终板中央区域665.2950.021终板边缘区域1665年龄(岁)12 mm1.0410.30211.8820.0282.823(1.834 8.349)术后节段前凸角201.0040.29811.3500.0302.729(1.767 8.154)骨量低下0.8750.2849.4940.0372.399(1.376 7.062)融合器位于终板中央区域0.9780.29411.0810.0322.661(1.291 8.018)3 讨论融合器下沉是 TLIF 术后随访中的一种影像学表现,早期融合器下沉程度较轻、减压效果仍得到维持,但随着下沉程度的增加,逐渐出现腰腿疼痛、麻木等复发症状,甚至需要再次接受手术5。本研究术后融合器下沉的发生率为 23.66%,与既往报道结果一致,说明 TLIF 术后存在一定比例的融合器下沉情况6。有学者报道,PEEK 融合器弹性模量与骨皮质相近,较钛网融合器下沉率更低,因此,本研究均纳入使用 PEEK 融合器的患者,避免不同融合器材质对融合器下沉因素调查的影响7。Logistic 回归分析显示,术后椎间隙高度 12mm、术后节段前凸角20、骨量低下、融合器位于终板中央区域是 TLIF 术后融合器下沉的危险因素,提示术后椎间隙高度过高、术后节段前凸角过大、骨量低下、融合器位于终板中央区域会增加融合器下沉风险。椎间隙高度是一个影像指标,其对融合器下沉的影响实质上是融合器造成终板损伤以及融合器-终板接触面积的体现。若过度撑开椎间隙,在融合器植入后,后方终板承受应力更大,易出现后方终板损伤,增大融合器下沉风险8;另外,过度撑开可能466颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4造成前方椎间隙没有足够的压缩力,融合器-终板接触面积减少、应力更加集中,导致融合器下沉的风险相应增加。关于 TLIF 术后节段前凸角对疗效的影响,笔者认为,术后节段前凸角过大的主要原因在于加压时的生物力学失衡,这不仅与椎间隙过度撑开关系密切,也可能与患者本身椎体的解剖学差异有关,其造成融合器下沉风险增加的主要原因仍在于椎间隙前方压缩不足或过度撑开9。骨质疏松症造成的融合器下沉风险增加,早已得到临床证实,且被认为是常规 TLIF 手术的禁忌症之一,虽然本研究排除了合并骨质疏松症的患者,但患者平均年龄(55.874.98)岁,部分患者仍存在骨量下降现象。笔者认为,骨量下降使终板负荷降低,且螺钉把持能力降低,进而增加了融合器下沉风险;另外,有学者认为,合并骨量下降的患者邻近节段退变可能加剧,对终板界面、融合器的融合效果产生影响。既往关于融合器位置对融合器下沉的影响报道较少,徐燕笑等10体外试验发现,椎体终板中央区域的抗压强度较外周终板区明显更低,因此,认为融合器位置靠近椎体终板中央区可能使融合器下沉风险增加。黄诚谦等11认为,融合器靠近终板抗压薄弱的中央区域时,局部负荷过大可能引起终板微骨折,终板血供受到影响,进而影响椎间融合,加大融合器下沉风险。针对上述危险因素,临床在进行 TLIF 术治疗斜向植入融合器时,应适当跨越外围终板,勿集中在终板中央区域,保证充分的植骨量,提供足够强度的支撑;同时,术中不要对椎间隙前方进行过度撑开,以免术后椎间隙过高以及前凸角过大;术后随访时,应密切关注骨量丢失的患者,采取积极的抗骨质疏松治疗,以降低融合器下沉风险。参考文献:1 赵志刚,刘晓光.微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的研究进展J.中国脊柱脊髓杂志,2019,29(4):371-375.2 沈鲲,李杰,程劲.腰椎退行性病变行 TLIF 术后融合器下沉情况及影响因素 Logistic 回归分析J.颈腰痛杂志,2019,40(3):359-361.3 曾忠友,方向前,马维虎,等.腰椎斜外侧椎间融合术中终板损伤的原因分析J.中华骨科杂志,2020,40(17):1144-1154.4 王中华,刘林.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术中融合器的应用进展J.中国微创外科杂志,2020,20(7):639-643.5 未洋洋,陈加成,孙珺,等.单节段与双节段后路腰椎椎间融合后腰椎-骨盆矢状位参数的比较J.中国组织工程研究,2020,24(33):5300-5306.6 Massironi S,Ulivieri FM,Marchelli D,et al.Reduced bone mineraldensity in chronic intestinal idiopathic pseudo-obstruction.J.A-merican Journal of Gastroenterology,2016,103(6):1579-1581.7 王加波,成业东,吴杰.自体骨与椎间融合器植骨融合治疗腰椎间盘突出并腰椎失稳的临床研究J.中国医药科学,2020,10(24):182-184+244.8 祖波,章小军.改良微创经椎间孔入路腰椎体间融合术与传统开放手术治疗腰椎退变性疾病的临床对比J.南通大学学报(医学版),2019,39(6):511-514.9 Paschall A,Ross AH.Bone mineral density and wounding capacityofhandguns:implicationsforestimationofcaliber J.International Journal of Legal Medicine,2017,131(1):161-166.10 徐燕笑,张磊,祁冀,等.成人腰椎终板冠状面后缘解剖形态学分析及其临床意义J.中国临床解剖学杂志,2020,38(2):171-175.11 黄诚谦,韦文,陆文忠,等.经椎间孔入路腰椎椎间融合术中融合器位置对融合器沉降的影响J.脊柱外科杂志,2019,17(3):177-182.566颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4