APACHE2评分联合血浆sRAGE水平对脓毒症患者预后的评估价值.pdf

实验与检验医学 2023 年 4 月第 41 卷第 2 期 Experimental and Laboratory Medicine,Apr.2023,Vol.41,No.2APACHE2 评分联合血浆 sRAGE 水平对脓毒症患者预后的评估价值周艳，郭伟，杨丹丹渊商丘市第三人民医院重症医学科袁河南 商丘 476000冤脓毒症是感染(可疑或证实)引起宿主反应失调袁 导致危及生命的器官功能损害的高病死率临床综合征1遥我国重症医学科脓毒症发病率为 20.6%袁病死率达 35.5%袁疾病负担严重袁不仅严重威胁患者生命健康袁也给其家庭和社会带来巨大负担袁早期识别和恰当处理可改善患者预后2遥 急性生理和慢 性 健 康 评 估 2(Acute physiology and chronichealth evaluation 2袁APACHE2)是临床普遍用于评估危重患者的系统袁 通过客观生理学参数量化进行评定袁能准确尧及时尧客观地反映患者全身症状3遥脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征袁炎症反应在脓毒症发生发展中发挥重要作用4遥晚期糖基化终产物受体(Receptor of advanced gly鄄cation endproducts袁RAGE)是一种多配体的膜受体袁能通过结合配体启动多条信号通路袁 引起细胞内氧化应激尧炎症反应袁紊乱细胞功能5遥 可溶性晚期糖基化终末产物受体(Soluble receptor of advancedglycation endproducts袁sRAGE)为 RAGE 一种异构体袁能竞争性结合 RAGE 配体袁阻断 RAGE 生物学效应6遥 本研究就分析脓毒症患者 APACHE2 评分和血浆 sRAGE 水平变化袁探讨二者与患者预后的关系及联合评估价值袁 以期为临床早期评估脓毒症患者预后提供参考遥1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月商丘市第三人民医院收治的 106 例脓毒症患者袁其中男 64 例袁女 42 例曰年龄 42耀73 岁袁平均年龄(55.42依6.13)岁曰体质指数 18耀28 kg/m2袁平均(23.25依3.00)kg/m2曰感染部位院34 例肺部感染袁25 例泌尿系感染袁8 例腹腔感染袁15 例皮肤软组织感染袁24 例其他遥纳入标准院渊1冤符合叶中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)曳7诊断标准曰渊2冤患者及家属均知情研究曰渊3冤 临床资料完整者曰渊4冤 年龄逸18岁曰渊5冤入组前未进行液体复苏等特殊治疗者遥 排除标准院渊1冤免疫系统疾病或长期服用免疫抑制剂者曰渊2冤精神严重障碍者曰渊3冤妊娠及哺乳期妇女曰渊4冤各种疾病终末期曰渊5冤原发性肝肾等脏器功能不全者曰渊6冤放弃治疗者遥 本研究经商丘市第三人民医院医学伦理委员会批准遥1.2 方法1.2.1 基础资料收集 收集患者基础资料袁 包括性别尧体质指数体重(kg)/身高(cm)2尧吸烟史(逸1 支/d袁摘要:目的 探讨急性生理和慢性健康评估系统 2(APACHE2)评分联合血浆可溶性晚期糖基化终末产物受体(sRAGE)水平对脓毒症患者预后的评估价值遥方法 选取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月商丘市第三人民医院收治的 106 例脓毒症患者袁根据 28 d 后生存情况分为死亡组(n=31)和存活组(n=75)遥 比较两组 APACHE2 评分和血浆 sRAGE 水平袁多因素 Logistics 回归分析脓毒症患者预后不良影响因素袁ROC 曲线分析 APACHE2 评分联合血浆 sRAGE 水平对脓毒症患者预后不良的评估价值遥 结果 死亡组 APACHE2 评分和血浆 sRAGE 水平明显高于存活组(P约0.05)遥 多因素 Logistics 回归分析显示袁高休克指数(OR=1.125袁95%CI院1.005耀1.586)尧APACHE2 评分(OR=1.592袁95%CI院1.163耀2.180)尧sRAGE(OR=1.516袁95%CI院1.115耀1.927)为脓毒症患者预后不良独立危险因素(P约0.05)遥ROC 曲线显示袁APACHE2 评分垣sRAGE(AUC=0.902袁95%CI院0.829耀0.951)评估脓毒症患者预后不良的曲线下面积(AUC)明显大于 APACHE2 评分(AUC=0.830袁95%CI院0.745耀0.896)尧sRAGE(AUC=0.803袁95%CI院0.715耀0.874)单独评估(P约0.05)遥 结论 APACHE2 评分和血浆 sRAGE 水平为脓毒症患者预后不良独立危险因素袁联合评估能提高预后不良评估价值遥关键词:脓毒症曰急性生理和慢性健康评估系统 2曰可溶性晚期糖基化终末产物受体曰预后中图分类号：R631文献标识码：A文章编号：1674-1129(2023)02-0200-04DOI院10.3969/j.issn.1674-1129.2023.02.021 检验与临床 200窑窑实验与检验医学 2023 年 4 月第 41 卷第 2 期 Experimental and Laboratory Medicine,Apr.2023,Vol.41,No.2连续逸6 个月)尧饮酒史(逸40 g/d袁逸1 次/周袁持续逸6 月)尧合并慢性疾病比例尧感染部位尧体温尧心率尧休克指数(脉搏/收缩压)尧平均动脉压尧中心静脉压尧贝克曼库尔特 AU5800 全自动生化分析仪测定入院时血清白蛋白尧血肌酐尧尿素氮尧血乳酸水平遥1.2.2 APACHE2 评分 患者入院后接受 APACHE2评估袁包括急性生理学评分尧年龄评分尧慢性健康评分 3 个部分袁总分 0耀71 分袁得分越高病情越严重遥1.2.3 血浆 sRAGE 水平测定 采集入院后 5 mL 静脉血袁 枸橼酸钠抗凝袁3 000 r/min 离心 20 min袁半径 8 cm袁取上清袁酶联免疫吸附法(南京森贝伽生物科技有限公司)测定血浆 sRAGE 水平遥1.3 预后评估 所有患者均根据叶中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)曳7接受对症治疗袁根据28 d 后生存情况分为死亡组(n=31)和存活组(n=75)遥1.4 统计学处理 选用 SPSS 26.0 统计学软件袁计数资料以例(%)表示袁字2检验曰正态分布且方差齐计量资料以渊x依s冤表示袁两组间 t 检验曰偏态分布或方差不齐计量资料以 M(QL,QU)表示袁两组间 Z 检验曰多因素 Logistics 回归分析脓毒症患者预后不良影响因素曰ROC 曲线分析 APACHE2 评分联合血浆sRAGE 水平对脓毒症患者预后不良的评估价值袁曲线下面积(Area under curve袁AUC)采用 Z 检验曰P约0.05 为差异有统计学意义遥2 结果2.1死 亡 组 与 存 活 组 APACHE2 评 分 和 血 浆sRAGE 水平比较 见表 1遥2.2 死亡组与存活组基础资料比较 见表 2遥2.3 脓毒症患者预后不良影响因素的多因素 Lo鄄gistics 回归分析 见表 3遥2.4 APACHE2 评分联合血浆 sRAGE 水平对脓毒症患者预后不良的评估价值 ROC 曲线显示袁A鄄PACHE2 评分和 sRAGE 水平为 18 分尧1480.69pg/mL时袁 评估脓毒症患者预后不良的 AUC 为 0.830(95%CI院0.745耀0.896)和 0.803(95%CI院0.715耀0.874)袁敏感度尧 特异度为 90.32%尧68.00%和 70.97%尧76.00%遥 APACHE2 评分垣sRAGE 评估脓毒症患者预后不良的 AUC 为 0.902(95%CI院0.829耀0.951)袁显APACHE2 评分(分)24.326.1716.675.136.5830.001sRAGE(pg/mL)1550.46119.261399.23124.045.7730.001组别n死亡组存活组tP3175表 1 死亡组与存活组 APACHE2 评分和血浆 sRAGE 水平比较项目死亡组(n=31)存活组(n=75)字2/t/ZP男/女年龄(岁)体质指数(kg/m2)吸烟史n(%)饮酒史n(%)合并慢性疾病n(%)感染部位n(%)肺部感染泌尿系感染腹腔感染皮肤软组织感染其他体温()心率(次/min)休克指数平均动脉压(mmHg)中心静脉压(cmH2O)白蛋白(g/L)血肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)血乳酸(mmol/L)20/1157.456.9323.234.1312(38.71)4(12.90)11(35.48)10(32.26)7(22.58)2(6.45)5(16.13)7(22.58)36.291.34114.1225.581.4(0.86,0.73)67.9812.3011.163.3629.93.4143.36(58.13,196.44)9.315.022.661.6344/3154.575.6123.213.2117(22.67)7(9.33)17(22.67)24(32.00)18(24.00)6(8.00)10(13.33)17(22.67)36.771.38102.9829.890.93(0.64,1.12)59.4411.8110.092.5030.85.594.11(63.66,124.46)7.252.892.110.860.3142.2400.0172.8410.3011.8540.2091.6431.817-3.4663.3481.8060.845-2.3652.6652.2520.5750.0270.9870.0920.5840.1730.9950.1040.0720.0010.0010.0740.4000.0180.0090.026表 2 死亡组与存活组基础资料比较201窑窑实验与检验医学 2023 年 4 月第 41 卷第 2 期 Experimental and Laboratory Medicine,Apr.2023,Vol.41,No.2著大于 APACHE2 评分尧sRAGE 水平单独评估(Z=2.242尧2.656袁P=0.025尧0.008)袁 敏感度尧 特异度为93.55%尧74.67%遥 图 1遥3 讨论脓毒症是创/烧伤尧病理产科尧严重感染尧心肺复苏术尧外科手术等后常见并发症袁也是重症监护室危重患者主要死亡原因之一8遥 随着现代医学的快速发展袁各领域对脓毒症的探索越发深入袁针对脓毒症导致的多器官功能尧 多系统损害的支持治疗取得较好进展袁 但脓毒症的病死率仍然居高不下袁早期识别诊断对改善患者预后具有重要意义9遥临床工作中判断患者病情和预后易受主观因素和医源条件的影响袁 往往根据患者临床表现和几项监测结果进行片面评估袁 缺乏综合性遥 基于此袁Knaus 等10于上世纪 80 年代初提出了 APACHE2袁截止目前该评分系统已经历 4 代修改和精简袁于1985 年公布袁 通过采集和量化患者多项生理学异常参数袁 从而实现客观评估患者全身状况遥 目前APACHE2 评分已成为急危重症领域最广泛使用的评估系统之一袁对患者预后评估具有重要价值遥本研究结果显示袁死亡组 APACHE2 评分明显高于存活组袁排除混杂因素后袁高 APACHE2 评分仍然是患者预后不良独立危险因素袁 说明 A鄄PACHE2 评分提高会增加脓毒症患者死亡风险袁ROC 曲线也表明 APACHE2 评分可作为脓毒症患者预后不良评估指标遥 结果提示袁随着 APACHE2评分分值增加袁 脓毒症患者并发多器官损伤和死亡率几率越高遥 但脓毒症患者病情复杂多变袁单独使用 APACHE2 评分评估具有一定局限性袁有必要联合其他能反映脓毒症预后的生物标志物袁 提高评估价值遥 目前医学界广泛认可体内免疫炎症紊乱理论袁有研究也表明11袁脓毒症早期存在以炎性因子为主的炎症风暴袁 晚期存在以抗炎因子为主的免疫抑制遥 RAGE 为免疫球蛋白超家族成员袁广泛分布于单核/巨噬细胞尧淋巴细胞尧内皮细胞等细胞表面袁能通过与其配体相互作用袁导致细胞持续活化袁通过核因子-资B 通路促进炎性细胞募集和扩大炎症反应遥 sRAGE 由内源性裂解型 RAGE 和分泌型 RAGE 组成袁 近年多项研究显示其可作为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征尧 急性气管支气管炎尧类风湿关节炎等炎症疾病的生物学指标12遥 本研究结果显示袁死亡组血浆 sRAGE 水平明显高于存活组袁 提示 sRAGE 可能参与脓毒症病情进展遥进一步分析显示袁高血浆 sRAGE 水平为患者预后不良独立危险因素袁说明血清 sRAGE 水平提升会增加脓毒症患者死亡风险袁究其原因袁sRAGE 能竞争性结合 RAGE 配体袁但由于 sRAGE 不具备胞内区结构和跨膜区结构袁 因此结合 RAGE 配体后具有阻断 RAGE 信号传导机制作用袁发挥保护作用遥但本研究中随着血浆 sRAGE 水平提升脓毒症患者预后越差袁 既往多项炎症疾病中高血浆 sRAGE水平也是疾病进展危险因素袁 因此推测脓毒症患变量回归系数标准误瓦尔德POR(95%CI)年龄休克指数平均动脉压血肌酐尿素氮血乳酸APACHE2 评分sRAGE0.2630.4390.1050.0030.3570.5290.4650.5160.1060.2820.0550.0060.1550.3790.1600.3351.6716.1873.5983.3050.2461.9468.4378.4690.1960.0130.0580.0610.6200.1630.0040.0041.300(1.0571.599)1.125(1.0051.586)1.111(0.9971.238)1.003(0.9911.016)1.429(1.0551.937)1.697(1.0172.566)1.592(1.1632.180)1.516(1.1151.927)表 3 脓毒症患者预后不良影响因素的多因素 Logistics 回归分析图 1 APACHE2 评分联合血浆 sRAGE 水平评估脓毒症患者预后不良的 ROC 曲线202窑窑实验与检验医学 2023 年 4 月第 41 卷第 2 期 Experimental and Laboratory Medicine,Apr.2023,Vol.41,No.2者 sRAGE 高表达为一种代偿性反应袁反映患者存在严重炎症紊乱袁大量表达 sRAGE 通过竞争性结合 RAGE 配体抑制和阻断炎症反应遥 本研究结果还显示袁 休克指数为脓毒症患者预后不良独立危险因素袁推测是休克指数能反映患者血流动力学袁休克指数较高则表示脓毒症患者血管舒张功能异常或血容量不足袁 心脏前负荷低袁 器官氧供应失衡袁易引起心功能下降袁是脓毒症并发心功能障碍的重要原因之一袁 因此高休克指数患者死亡风险高遥 ROC 曲线显示袁血浆 sRAGE 水平评估脓毒症患者预后不良的 AUC 为 0.803袁稍低于 APACHE2评分评估袁但二者联合评估 AUC 显著增加袁说明联合评估能提高预后不良评估价值袁 能更好指导临床防治遥综上所述袁 高 APACHE2 评分和血浆 sRAGE水平为脓毒症患者预后不良独立危险因素袁 联合评估能提高预后不良评估价值遥 但脓毒症患者预后受多种因素影响袁 虽然本研究经回归分析排除混杂因素袁但仍然不能完全排除其他因素影响袁同时本研究为单中心研究袁样本量较少袁可能存在选择偏倚袁还需多中心大样本研究证实遥参考文献1中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)J.感染尧炎症尧修复,2019,20(1):3-22.2Levy MM,Evans LE,Rhodes A.The Surviving Sepsis CampaignBundle:2018 updateJ.Intensive Care Med,2018,44(6):925-928.3Xie J,Wang H,Kang Y,et al.The Epidemiology of Sepsis in Chi鄄nese ICUs:A National Cross-Sectional Survey J.Crit Care Med,2020,48(3):e209-e218.4Jafari Nakhjavani MR,Jafarpour M,et al.Relationship betweenserum-soluble receptor for advanced glycation end products(sRAGE)and disease activity in rheumatoid arthritis patientsJ.Mod Rheumatol,2019,29(6):943-948.5Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,et al.The Third Interna鄄tional Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)J.JAMA,2016,315(8):801-810.6Bongarzone S,Savickas V,Luzi F,et al.Targeting the Receptor forAdvanced Glycation Endproducts(RAGE):A Medicinal ChemistryPerspectiveJ.J Med 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