《伤寒论》之“通”法探析.pdf

?“医圣”张仲景在其著名中医经典 金匮要略中有云“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事金刃，虫兽所伤。”此三种病因最终都会引起脏腑气血不通畅，或痰或郁，或虚或实，由此提出治疗总（商洛学院 健康管理学院/陕西“四主体一联合”秦岭健康食品配料及核桃产业技术校企联合研究中心，陕西商洛726000）伤寒论之“通”法探析黄笛，王琳，张晓文收稿日期：2023-01-21基金项目：商洛学院科研基金项目（）作者简介：黄笛，女，陕西山阳人，硕士，助教doi:10.13440/j.slxy.1674-0033.2023.0.011第 37 卷 第 期23 年 月商洛学院学报 Vol37 ug.23?摘 要：张仲景所著的伤寒论一书中贯穿了“通”的治疗思想，以“不通”为疾病发生的原因，以“通法”为治疗大法。在“通法”的具体运用中，根据疾病病机分别以通以解表、通阳解痹、通利水饮、通腑泻热、通达气机、通补互用六个方面为治法，在遣方用药上也体现了“疏通邪实，通补共济”的思想。通过研究张仲景“通法”思想，了解不同病证具体的治法方药，挖掘“通”的理论意义和临床价值。关键词：伤寒论；张仲景；通法；治疗中图分类号：R222文献标识码：文章编号：1674-0033(2023)0-0064-05引用格式：黄笛,王琳,张晓文.伤寒论之“通”法探析J.商洛学院学报,2023,37(4):64-68.n Analysis of the Dredging Method inTreatise on Cold DamageHUANG Di,WANG Lin,ZHANG Xiao-wen(School of Health Management/Shaanxi Four Subjects and One Union Qinling Health Food Ingredientsand Walnut Industry Technology School-Enterprise Joint Research Center,Shangluo University,Shangluo726000,Shaanxi)Abstract:The therapeutic idea of dredging runs through Zhang Zhongjings Treatise on Cold Damage,with obstruction as the cause of disease occurrence and dredging as the main treatment method.In thespecific application of the dredging method,according to the pathogenesis of the disease,the treatmentmethods are divided into six aspects:unblocking the surface,unblocking yang and relieving obstruction,unblocking water and drink,unblocking the internal organs and reducing heat,unblocking the Qimechanism,and promoting the mutual use of tonics and tonics.Dispensing prescriptions and medicationreflects the idea of promoting the circulation of pathogenic substances and promoting mutual benefit.Bystudying Zhang Zhongjings dredging ideology,we aim to understand the specific treatment methods andprescriptions for different diseases and syndromes,and explore the theoretical significance and clinicalvalue of dredging.Key words:Treatise on Cold Damage;Zhang Zhongjing;dredging method;treatment黄笛，王琳，张晓文：伤寒论之“通”法探析65第 4 期纲：“若五脏元真通畅，人即安和”。“不通”是张仲景论述疾病的重要病机1，“疏通”乃仲景的治病大法。“通法”之含义不可简单地认为“通气虚”，或仅将“汗、吐、下”法谓之“通”，王邦才2认为广义的“通法”，即能祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法。张珍玉3认为在治疗上为达到正常的生理之通，补虚、泻实都具有通的含义。医学新传有“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通。”根据各代医家的见解，“通法”应总结为使人体调达，阴平阳秘的治法，是各类治法的总纲。张仲景 伤寒论对疾病病机、治法的论述中，体现了“通法”为核心的分类施治，本文基于“通法”的含义，从经方中探讨仲景如何以“通法”治病，及其选方用药的规律。1“不通”之因外感风寒束表，谓之太阳表实证，若失治误治，可形成变证。如外感风寒入里化热；或素体阳虚，气化不利成水饮之证；或引动伏痰、与体内实邪相合致病。寒邪束表，则表阳不通；入里化热则气机不通；水饮、伏痰、体内实邪乃有形之邪，必阻滞气机、血脉、脏腑等。阳明病可见太阳阳明之脾约证，正阳阳明之胃家实证，少阳阳明之胃中烦实、大便秘结。阳明胃肠，具有“以通为用，以降为顺”之特性，若发病，必影响其通降功能，形成不通之症。枢机不利，胆火内郁是少阳病证的基本病机，同样具有“不通”的特点。在三阴诸证中，本证乃虚，因虚致实，见壅塞不通之实证。如太阴脾证，时腹自痛，乃寒湿内阻，气机不畅之象；太阴寒湿内郁可见身目发黄。少阴之肾病多因虚致实、虚实夹杂，郑国庆4认为肾虚可致阴寒、水湿、痰饮、淤血等实邪，还易受外邪客于肾经为病，故肾病常虚实夹杂、寒热互见，甚至以单纯邪实为主。少阴之心病以脉络瘀阻为主要病机，外邪客于心或误汗中伤心中阳气，轻者致烦躁心悸，重者心脉痹阻，见胸痛彻背。厥阴肝病多见实象，如肝胆实火、肝胆湿热、肝风内动等证。李瀚旻5认为肝血不足、肝肾阴虚之证本虚，而临床多见“虚损生积”之实象，其病机实为“虚积互生”。风、寒、暑、湿、燥、火致病，各生所邪，驱邪以疏风、散寒、温里、清热、燥湿、理气、泻火等皆疏通之治。而内伤杂病，亦以通解。经络血脉痹阻不通致中风、历节，风血相搏、气血虚少、血行不畅之血痹、妇人病等都不离虚、滞、血瘀。余痉湿暍病、狐惑阴阳毒、肺萎肺痈、腹满寒疝、痰饮咳嗽、水气病、黄疸等都因外邪客于人体，或引动素体实邪发病，皆具“不通”之象。2“疏通”之治临床所见之表证、里证、虚证、实证、寒证、热证，有气血经络脏腑不通者，仲景以“疏通”之法，行通表邪、通脏腑、通实邪、通阳、通补之治。2.1通以解表伤寒无汗表实证，其外邪束表，需麻黄开腠理，发汗以解表，合桂枝温通解肌，此处麻桂相合即有开通表阳之意。肺气郁闭致喘咳者，以麻杏相伍宣肺，即有疏通肺气之意。此种通表阳、宣肺气的“疏通”之法可见于麻黄汤、麻杏甘石汤、大青龙汤等麻黄汤类方。若有汗表虚证，其营卫不和，营阴外泄，以芍药敛之，芍药与甘草相伍可缓急，与桂枝相伍可解肌，又平冲降逆，如此“平气逆，理肌肉”便是通调气机筋肉之治，此类配伍可见于桂枝汤类方。另外项背强痛，缘缘面赤，下利者，服葛根汤，葛根具舒筋脉、升津液之功，能通利经脉，经气通达，邪气外出。其类方葛根加半夏汤、葛根芩连汤，则以疏表解肌和肠胃，即以疏通之法治呕利。医宗金鉴：“方中四倍葛根为君，芩连甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里之法也。”2.2温通阳气仲景通心阳之法可见于三类方剂，即桂枝汤类方、瓜蒌薤白白酒汤类方、四逆汤类方。桂枝汤类方所治，多见心阳不足，本草发明：“牡桂温经，通血脉”，配伍甘草、龙骨、牡蛎、蜀漆，可不同程度温补心阳，此以补为通。桂枝本通阳，与甘草相配心阳得复”，龙骨、牡蛎“咸以补心，重以镇怯，涩以固脱”648，重镇收敛乃疏通之助，防阳气外泄。金匮要略有：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”由此，心阳不通可因阳虚，可为阴阻。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤半夏汤、枳实薤白桂枝汤都可宣痹通阳，而又分别通散痰饮、实滞，此类方剂选用瓜蒌、薤白等辛温通散之品，也是现今诸多医家治疗冠心病等心血管疾病的常用配伍。心脉的不通，因心阳的不畅，宣痹通阳能够恢复阳气的通畅，阳气的通畅也能促进阳气的生成，心胸阳气畅达，寒凝、水湿、痰饮、热结、淤血才能涤荡7。仲景以四逆汤或配伍葱白、人参、茯苓等，用治真阳衰微之胸痹重证。刘渡舟8认为：“本方能兴奋心肌，升高血压，促进血液循环。”医宗金鉴：“姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”以姜附之辛热发散阳气为通，此方一方面以辛甘化阳助阳，一方面为阳气外达打开通路。以四逆汤方佐人参（四逆加人参汤），通利血脉；佐苓桂（茯苓四逆汤、真武汤），化气行水9；佐葱白（白通汤），宣通阳气。肾阳虚衰者，仲景以四逆汤类方回阳救逆，而回阳与通阳有何联系？“少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生，周行通达而厥愈。”10诚如陈修园所云，阳气通达，才可遍布周身。2.3通利水饮仲景以通法治水有两种治法，一种以苓桂剂为代表，化气行水；一种即甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、陷胸汤等，攻逐利水。水液气化不离肺，肺通调水道，金不生水则无以下输膀胱。故治水饮，需上焦得通，津液得下。茯苓、桂枝、甘草是用治气化不利的经典组合，柯琴6有云“桂枝色赤入丙，茯苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。”桂枝行经发表，外窍通则内窍利，合茯苓疏泄利水，合甘草培土制水。苓桂甘佐白术、大枣（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤）助脾气以传输；佐猪苓、泽泻（猪苓汤、五苓散）更添淡渗之功；佐生姜（苓桂姜甘汤、苓甘五味姜辛汤）可健胃散水。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”所谓“温药”，其性辛甘，振奋阳气，开发腠理，通行水道；所谓“和之”，即以疏通消导的方法温化痰饮，上述苓桂剂即以“温药和之”。姜寅光认为“温药和之”有通阳之意，阳气不布是形成痰饮的主因，故治疗上通阳是关键。若水饮停聚，当急则治标，邪去正安，而甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、陷胸汤均为攻逐水饮的祛邪之方，运用峻利之品祛顽固量大之邪。其因势利导、前后分消的疏通方法，巧妙地与病势、病性配合，其类似用法还有瓜蒂散等，是仲景“疏通”之治的一大特色用法。2.4通腑泻热脏腑相连，脏受邪宜损及腑，使腑不行则实。如肺失宣发可使下焦失降，水液不行或地道不通；脾失健运可累及胃肠，下利便溏或腑满壅滞；而腑有病也累及脏，如下焦蓄血可引起心神失常，烦躁如狂1。脏腑之间相互为病，外通则内达，内通则外利，仲景明此理，“通腑”乃标本兼治，正本清源之法。上述通行水道即通腑的一种治法，水蓄下焦、胸膈、胃肠以开通水道，行水、利水而治。纵观仲景通腑之治可见三个方面，通行下焦蓄水、通利下焦蓄血、通利阳明腑实。下焦蓄血证，总因热与血搏结于下焦，所谓“瘀热在里”，浊热上扰则见其人“如狂”，甚者“发狂”。病症轻者，“血自下，下者愈”，此处即攻之、下之，以化瘀通下之法，仲景给出桃核承气汤，使淤血从大便出1；病情重者，需攻逐淤血，热随血去，方用抵挡汤类，此类方剂皆是以通利之品去抟结之邪。柯琴6云：“蛭，昆虫之饮血者，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆佐桃仁之苦甘，而推陈出新，大黄之苦寒，而荡涤邪热。”阳明腑证，以“胃家实”为总纲，其大热大实之证，需疏通胃肠，实热之邪可去。承气汤类方、白虎汤皆可视为通法治病。承气汤通便泄热以承气，疏导通利泻实邪；白虎汤则以疏通之法透热于外。刘渡舟1认为里热亢盛，又透发于外，则表里一身皆热；若不能透发于外，则身热而手足寒，白虎汤清邪热，阳气畅达于外，则热厥自解。内外具热，“内不得泄，外不得发”，需以石膏清解透热，张锡纯1、陈士铎1等认为石膏能出汗解肌，有开通腠理，疏松肌肉之用，具开泄内外实热之功。总之，承气汤之通便、白虎汤之透热，皆是给实热之邪以出路，以通法治实证。2.5通达气机气机不通总因枢机不利，气机逆乱，或气郁于内。疏通气机的治法可见于柴胡汤用治少阳证，泻心汤用治痞证，栀子豉汤用治热郁胸膈。少阳枢机不利，或肝胆气郁，或三焦失畅，治用柴胡汤类方调畅枢机，疏肝利胆，布津通便，利湿退黄1。仲景谓少阳半表半里之证为“阳微结”，柯琴谓：“柴胡，能直入少阳，引清气上升而行春令，半夏能开结气，降逆气，除痰饮，黄芩能内除烦热，利胸膈逆气。”6柴胡汤之和解乃调达全身气机，使清者升，浊者降，逆者平，结者散，另加参、草、姜、枣补正，或加大黄、瓜蒌、牡蛎等祛邪。故通达上下、宣通内外、和畅枢机乃柴胡汤“疏通”的具体作用。另阳气内郁，以四逆散条达气机，其中柴胡主升，使阳气外达；枳实主降，行气散结；芍药疏泄经络血脉；甘草补中23 年 8 月商洛学院学报66调和，此宣通阳郁，调畅气机之治。痞证以“气膈不通，满塞妨闷”为主要表现，仲景书中多处可见“心下痞”，“心中痞”，“胁下痞”，不独见于泻心汤中，病机总因气机逆乱，升降失调1。泻心汤作为仲景治痞的代表方剂，可从中窥探其治法规律。寒热错杂之痞，总以芩连配伍半夏、干姜辛开苦降调气机，“辛甘可发散，苦寒可涌泄”6103；若水气凝滞，易生姜宣散；虚满者重用甘草建中，缓客气上逆。热痞则以芩连清热，大黄善通，导热下行（大黄黄连泻心汤），三者既清热祛邪，又开通上下，使热有出路。若兼阳虚，佐以附子（附子泻心汤），各行其道，各司其责。见烦热、胸中窒、虚烦不得眠等症，其病机归纳为热郁胸膈，治用栀子豉汤宣通郁热。栀子清心胸烦热以解火郁，豆豉升散邪热之结，一宣一降，郁热得解。陈修园云“栀子下禀寒水之精，上结君火之实，能起水阴之气上滋，复导火热之气下行。”10栀子豉汤所治之证乃虚热，故不用攻伐，而以调畅气机，疏导郁热为治，其兼变证，仍以通法治气。成无己1认为：“少气者”，因气为热博散而不收，故以甘补之（栀子甘草豉汤）；“呕者”，因气为热博逆而不散，以辛散之（栀子生姜豉汤）。不论“补之”“散之”，盖调理气机，使气机内外和合，体现“疏通”之治。2.6通补互用仲景通补之法可分为两种情况，一种“以补为通”，属于反治法的“塞因塞用”。另一种“通补兼施”，即通利与扶正相结合。纵观仲景用方，纯补之剂寥寥，而“以补为通”之法，大都用于本虚标实之证，补益人体虚损，扶助正气，则壅滞之邪可却。后世医家吴万垠19以附子理中汤温阳健脾治疗胆道术后综合征，杨戈20以胶艾汤化裁，治疗脏腑功能虚衰，气血不足所致老年性便秘，皆属“以补为通”之治。“问渠哪得清如许？为有源头活水来”（朱熹 观书有感），虚损之人体中郁滞之邪，若无新生之正气助其通利，便如河塘死水，毫无生机。故以补为通，以通助补，可使正气渐复，邪不可干。另有通补兼施，屡见于经方之中，章雅文21认为通补法多用于人体枢转不利所致壅滞闭塞，如泻心汤通补心下气机升降之枢；小柴胡汤通补少阳气血水火之枢。医学入门：“补血以以营，非顺气则血凝；补气以助卫，非活血则气治。”22补益气血不离行气活血，吴振起23甚至认为通补的含义即是气血流通。气血流通，五脏方能“元真通畅”，不论补益气血、阴阳、津液，或是泄热、温阳、祛实，气血流通则百病皆有转机。此两类观点分别说明了疏通气机与扶正相合的治法，通补与气血流通之紧要联系，而“通补兼施”之“通”不单是疏通气机，或是疏通气血，而是涵盖一切通利之法，包括前文所述之通阳、通腑等。3结语 伤寒论是张仲景开创中医六经辨证之作，是中医辨证论治思想的起源24，而“通法”贯穿于整个六经疾病的辨证论治，张仲景以“疏通”为治病核心，指导治疗各类虚实寒热之证。其“通法”思想涵盖了通以解表、通阳解痹，通利水饮、通腑泻热、通达气机、通补互用六个方面，相应方剂的药物配伍也体现了“疏通邪实，通补共济”的思想。今时之人，物质丰足，饮食不节，思虑重重，易致劳损过用之病，“通法”治病为当今疾患的治疗提供思路和启示。研究发现，心血管系统疾病合并精神心理疾病的患病率逐年攀升，中医认为“滞”是疾病发生的病机关键，因此以“通法”补虚通滞，可取得显著效果25。亦有刘咏菲等26认为胃癌以脾胃虚弱为本，以癌毒留滞为标，治疗上以“通”为大法，健脾助运，平调寒热，活血化瘀。除此之外，以张仲景“通法”为指导治疗慢性肾脏病27、消化系统疾病28、五官疾病29的例子不胜累举。张仲景的“通法”思想，详见于 伤寒杂病论各处，构成具体且庞大的中医辨治体系，为后世医家治疗疾病提供治法和方药应用的理论指导，值得深入挖掘和探究。参考文献：1 魏本君,储戟农,钟建春,等.张仲景“通”思想研究J.中国中医基础医学杂志,2018,24(11):1502-1503,1533.2 王邦才.通法发微J.中国医药学报,2003(3):157-159.3 张珍玉.通法俚言J.中医杂志,1990(4):19-20.4 郑国庆.肾实证纵横谈J.中国中医基础医学杂志,2000(1):14-17.5 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