1例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理.pdf

Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.41 例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理燕艳丁维燕江小小（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）摘要 总结1例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理。从急性肾损伤的预防及护理、艰难梭菌感染的防控、失禁性皮肤的护理、营养支持等方面为该患者制定个性化护理措施。艰难梭菌感染治疗中避免再次发生急性肾损伤；密切监测排便情况，采取不同大便收集工具，制定分级失禁性皮炎护理方案，肠内营养联合消化液回输给予营养支持。经过80天的精心护理患者病情稳定，一般情况好，顺利出院。关键词 肠瘘；艰难梭菌；急性肾损伤；失禁性皮炎；消化液回输中图分类号R473.5文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.022文章编号1006-9143（2023）04-0469-03作者简介：燕艳，女，主管护师，本科肠瘘是各种原因所致的肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常通道，肠内容物由此进入其他脏器、体腔或体外，并引起感染、体液丧失、器官功能受损及营养不良等改变,病死率高1。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是由各种原因引起的肾功能在短时间内快速减退而出现的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降，水电解质和酸碱平衡紊乱等，病死率较高2。艰难梭菌(Clostridium difficile)是一种通过粪口传播的革兰阳性厌氧芽孢杆菌，使用大量抗生素、免疫抑制剂或化疗药物等容易发生艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection，CDI),出现腹泻、伪膜性肠炎、肠穿孔等多种症状，严重威胁患者生命3。肠瘘的患者机体免疫力下降、抗菌药物的广泛应用以及长时间住院更易发生艰难梭菌的感染及定植。目前国内对CDI的认识不够充分，临床诊断、治疗方法和护理经验有限4。我科于2021年10月收治1例肠瘘并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的患者，经精心护理后病情好转。现将护理经验分享如下。1病例简介患者女，59岁，2021年10月10日因外伤在我院急诊行肝破裂修补术+门静脉修补+腹膜后血肿清除术。术后第9天因十二指肠瘘引起腹腔出血行胆管修补成形术+十二指肠成形术+胆肠吻合口术+胆囊切除术，术后诊断为十二指肠瘘，腹腔感染，切口愈合不良。予禁食，抗炎，营养支持治疗，肝门部引流管持续腹腔冲洗，腹腔感染有效控制后停止腹腔冲洗，肝门部引流管每日引流出胆汁样液体1 5002 500 mL。切口引流管持续低负压吸引。术后15天患者肝门部引流管反复引出少量鲜血性液体，经过保守治疗后术后22天出血停止。术后26天患者肌酐为66 mol/L，24小时尿量为800 mL左右，之后患者肌酐进行性增高，术后40天患者肌酐升至158mol/L，24小时尿量减少至50 mL，钾离子6.07mmol/L，pH 7.14，碳酸氢根浓度3.9 mmol/L,出现高钾血症合并代谢性酸中毒，转入监护室行4次连续性肾脏替代治疗(CRRT)后转回普通病房行2次血液透析(hemodialysis，HD)后好转。术后44天患者主诉解水样脓血便，不能自控，次数大于10次/天。多学科会诊后考虑艰难梭菌感染，艰难梭菌测定结果（+），予万古霉素125 mg q 6 h鼻饲，加枯草杆菌活菌益生菌补充治疗。术后51天患者大便次数由每天10次减少至每天78次，由脓血便变为黄色稀便，术后58天后患者每日大便为黄色软便，次数为12次。术后2天开始肠内营养治疗，术后70天起行肠液回输治疗。术后80天，患者一般情况好，患者要求出院转外院继续治疗。2护理2.1急性肾损伤的预防及护理2.1.1急性肾损伤的早期干预本例患者术后腹腔出血及肠瘘导致体液大量丢失，避免因低血容量时肾血流灌注不足诱发急性肾损伤，早期积极补液扩容，该患者血压最低为70/30mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用小剂量升压药，血压维持100/50 mmHg左右,患者体质量45 kg，每日补液量为4 000 mL，尿量1 2001 500 mL，血压维持100/50 mmHg左右，中心静脉压（CVP）每日测定为89 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。个案护理469天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期2.1.2急性肾损伤中期血液透析期间的护理进行血液透析前护士与透析室做好重症患者交接，每次透析前后监测患者体质量,评估肢体水肿程度，关注患者液体出入量。保持临时血液透析管局部干燥无渗出，隔日换药1次，避免感染。2.1.3急性肾损伤恢复期观察每日动态观察患者的生化指标，尿量变化，控制出入量平衡。术后49天尿量恢复至每日1 500 mL，术后57天尿量恢复至每日2 000 mL，顺利拔除临时性血液透析管。2.2艰难梭菌感染的护理2.2.1多学科会诊患者术后第44天出现水样脓血便，每天次数10次，症状与下消化道出血症状相似，加之患者既往有混合痔，对于疾病的诊断及护理都增加了难度。患者出现脓血便后由本科室医生联系消化内科、肛肠外科、感染科以及监护室医生进行多学科会诊，多学科会诊后考虑艰难梭菌感染，送大便检测，艰难梭菌测定结果（+）。本例肠瘘患者因住院时间长、二次手术、机体免疫力下降、低蛋白血症、抗生素的大量应用更易发生艰难梭菌的感染及定植。2.2.2严格执行手卫生和医院感染防控措施医生开具接触隔离医嘱，患者病历、手腕带及床头呼叫系统均有蓝色隔离标识，床旁备专用医疗器材及垃圾桶。有研究表明，经医护人员手部是最可能的传染途径5，而乙醇等一般消毒剂对艰难梭菌的芽孢无杀灭作用6，因此医护人员接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须予流动水洗手。使用速宜含氯型消毒湿巾对患者非专用的器材表面擦拭7。患者使用专用便盆。每日用2 500 mg/L有效含氯消毒液拖地及擦拭患者周围环境物品。患者外出检查时提前告知检查科室做好防控准备8。细菌学送检连续两次阴性（间隔时间24小时）或临床症状消失，可解除隔离。本例患者住院期间严格按照医院感染控制要求进行管理，病区内其他患者未发生交叉感染。2.2.3艰难梭菌感染用药观察在药师指导下合理用药，该患者确诊后停止使用舒普深抗炎，改用万古霉素治疗，万古霉素为目前治疗CDI最有效的药物9。遵医嘱予万古霉素125mg加入25 mL生理盐水中q 6 h鼻空肠营养管鼻饲，同时鼻饲益生菌作为辅助治疗，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊500 mg加温开水30 mL tid鼻饲，可维持肠道内微生物动态平衡，建立肠道正常菌群10。为避免影响药物效果，万古霉素鼻饲23小时后鼻饲枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊。患者CDI出现在急性肾损伤恢复期，虽然万古霉素的肾毒性以静脉输注最为常见，经消化道几乎无肾毒性11，但对于肠黏膜严重受损的伪膜炎性肠炎患者，因肠道内大量血液渗出，此时鼻饲后万古霉素可经肠道吸收入血，生物利用度达到54.5%,因此鼻饲万古霉素过程中，需密切监测万古霉素的血药浓度及肾功能12，避免造成进一步的损害。患者万古霉素血药浓度在合理范围内，每天动态监测生化指标，观察尿量和液体出入量。患者未再次发生急性肾损伤情况。2.3失禁性皮炎的护理患者CDI引起的重度腹泻导致的皮肤问题贯穿于失禁性皮炎的各个阶段，邀请我院伤口造口小组会诊后针对不同阶段给予相应的护理措施。2.3.1轻度失禁性皮炎的护理患者腹泻第1天，大便次数10次/天，肛周皮肤发红，无破损，肛周予3M液体敷料保护，保持肛周皮肤干燥，减少摩擦，及时清除肛周排泄物。2.3.2中度失禁性皮炎的护理患者腹泻第2天，肛周皮肤出现散在红色擦痕，表皮有部分破损，无渗液。予留置肛管，但患者舒适性差，难以耐受，使用后要求拔除。拔出肛管后使用卫生棉条塞肛，但患者使用过程出现下腹部痉挛痛，给予山莨菪碱解痉后疼痛好转。每2 h更换1次卫生棉条，患者以舒适性差拒用，最终采用一次性护理垫。每次便后用清水轻轻清洗皮肤及皱褶处，待干后使用3M液体敷料和造口粉，将造口粉均匀地喷撒于肛周及会阴皮肤破伤处，吸收5 min左右，抹去多余的造口粉，距离皮肤表面1015 cm处，将3M液体敷料喷涂30 s，待膜干燥后，反复操作以上流程3次。2.3.3重度失禁性皮炎护理患者本身机体抵抗力差伴低蛋白血症，腹泻第5天，肛周皮肤破损处增多，最大破损为5 cm 5cm,3M液体敷料和造口粉无效。伤口造口小组建议使用肛门造口袋收集大便，但使用过程中造口袋中气体多，易发胀，患者翻身活动不便，且23 h后有大便从粘贴处溢出需重新更换，使用成本高，同时肛门口大便未能及时清洁，持续刺激肛门处皮肤，加之反复更换造口袋粘贴处皮肤撕拉不易愈合。患者腹泻第6天，肛周皮肤最大破损为10 cm 10 cm，破470Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4损处皮肤发红伴渗液、渗血。伤口造口小组会诊后改用银离子抗菌凝胶涂抹。每次清洗后晾干，在伤口表面涂抹一层银离子抗菌凝胶。银离子抗菌凝胶是一种具有高分子活性的非抗生素类物理杀菌剂，具有消炎和促进伤口愈合的作用，且其凝胶制剂能在皮肤表面形成一层保护膜，起到持久杀菌和长效抑菌的作用；同时银离子还可以加快组织生长，促进糜烂组织愈合13。腹泻第10天，大便每日56次，为黄色糊便，患者破损处皮肤渗液较前减少，皮肤有新的组织长出，腹泻16天后患者破损皮肤完全愈合。2.4营养支持肠瘘患者极易发生内环境、酸碱、电解质失衡和营养不良。患者术后第2天开始肠内营养治疗和静脉营养治疗，手术5天后完全肠内营养，肠内营养制剂为短肽型肠内营养液混悬液（百普力）。肠内营养液速度由慢到快，从70 mL/h至110 mL/h，患者无肠内不耐受表现。术后70天腹腔感染有效控制后开始肠内营养+消化液回输治疗。肠内营养结合消化液回输可有效促进患者对肠内营养物质的吸收,促进肠道蠕动,有助于维持机体水、电解质和酸碱平衡，改善患者的营养状况，有利于早日康复14。为最大程度地保证消化液回输的作用，回输消化液距引流时间越短越好。患者肝门部引流管每日引流量为1 5002 500 mL，每日回输1 0002 000 mL。为使消化液成分保持最小的变化，保证最佳的效果，日间每2 h收集1次消化液，夜间为了保证患者及家属的休息，每4 h小时收集1次，及时回输。患者肝门部引流管引出胆汁样液体用无菌双层纱布过滤到无菌玻璃容器，通过另一管道利用三通管与肠内营养液经鼻空肠营养管混合，采取24 h持续泵入，循序渐进，逐渐增加速度和量15。每日准确统计24 h回输量。床边2个营养泵持续泵入，护理时妥善固定导管,保持输注管道通畅,防止受压、扭曲,协助患者活动时，防止牵拉脱管。输注4 h用温开水30mL脉冲式冲管1次以防堵管。每日暂停输注半小时，用碳酸氢钠10 mL封管1次，患者未出现堵管。患者术后80天，白蛋白31 g/L，血红蛋白63 g/L，一般情况好，要求转回当地医院等待肠瘘修补术，随访1个月，患者恢复顺利。3小结本例肠瘘患者病情重且复杂多变，消化液大量的丢失及术后出血会诱发急性肾损伤，加上大量抗生素使用导致患者自身的菌群失调，引起艰难梭菌的感染，重度腹泻及机体抵抗力差难免发生重度失禁性皮炎，多学科协助制定个性化护理方案，实现了不同学科人员资源的互补，规范且优化了临床诊疗和护理方案，为患者提供了更全面、更专业的照护，缩短患者病程16，最终患者顺利出院。参考文献1李迪琼，余红梅，潘红英，等.多发伤术后并发复杂性肠瘘及中度抑郁患者的护理J.护理与康复，2022，21（4）：72-73.2于晓晓，李惠玉.1例颅脑外伤后致急性肾损伤合并失禁性皮炎病人的护理J.全科护理，2017，15（35）：4464-4466.3李星星，陶亮.艰难梭菌感染：抗生素滥用引发的全球公共健康威胁J.科学，2021，73(3）：40-42，49.4季欣欣，孟秀娟.艰难梭菌感染的诊断及治疗研究进展J.中国感染控制杂志，2019，18（6）：600-606.5谢玲林.艰难梭菌感染的机制与防治进展J.基层医学论坛，2017，21（1）：110-111.6陆晓凤，吴建祥，徐少毅，等.重症加强治疗病房腹泻患者艰难梭菌检测的敏感方法J.中华危重病急救医学，2015，27（6）：525-526.7岑罗旭，卢芳燕.一例肝移植术后艰难梭菌感染相关性腹泻患者的护理J.中国实用护理杂志，2021，37(4）：297-301.8肖园园，李春辉.艰难梭菌医院感染管理：监测与防控J.疾病监测，2021，36(9）：969-974.9徐英春，张曼.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识J.协和医学杂志，2017，8(2)：131-138.10刘卫平，李昊雪，郭天慧，等.艰难梭菌医院感染及预防控制研究进展J.中华医院感染学杂志，2019，29(2）：312-316.11王秋雁，何瑾，王晶晶，等.万古霉素不同给药方式所致肾毒性J.中国医院药学杂志，2017，37(11)：1108-1111.12陈晨，徐颖，孙秋艳，等.重症患者管饲万古霉素后其血清谷浓度监测及影响因素J.中国临床药学杂志，2019，28(3）：209-212.13傅蔚，李欣.银离子抗菌凝胶用于卒中后失禁相关性皮炎的效果观察与护理J.国际感染病学（电子版），2019，8（3）：51-52.14吴晓鹃，吴翠丽.严重腹部创伤致多发肠瘘患者消化液回输的护理进展J.中西医结合护理（中英文），2019，5(2)：218-221.15杨颖，盛玉，卞兰峥，等.3例消化道高流量瘘患儿行消化液回输联合接力式营养支持的护理J.中华护理杂志，2021，56(12)：1838-1842.16卢芳燕，汤洒潇，王燕，等.活体小肠移植受者多学科协作护理方案的制订及应用J.中华护理杂志，2021，56（2）：218-223.(2022-09-13收稿，2023-01-15修回)471