1例大面积肺栓塞致心搏骤停进行静脉溶栓的急救护理.pdf

.():.:.():./.():.陈娟丽胡玉琴周燕等.基于加速康复外科理念的围麻醉期体位护理模式在胸腔镜手术患者中的应用.中华现代护理杂志():.陈洁.加速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术患者围手术期护理中的应用.当代护士(上旬刊)():.郭丽霞.例自体肺移植治疗期中心型肺癌的护理体会.护理实践与研究():.():.常涛张铸.肺癌患者术后院内肺部感染的相关因素分析.中国胸心血管外科临床杂志():.():.():.本文编辑:樊 玲 ./.工作单位 浙江大学医学院附属第二医院 杭州 作者简介 陈鹏远男本科护师收稿日期 个案护理 例大面积肺栓塞致心搏骤停进行静脉溶栓的急救护理陈鹏远 姚晓月 杨旻斐 关键词 肺栓塞心肺复苏静脉溶栓护理体会 急性肺栓塞()是急诊科常见的一种疾病典型表现为呼吸困难和胸膜炎性胸痛有时还伴有晕厥、呼吸系统症状等少见表现 大面积 约占所有 病例的.其发病率和死亡率超过 符合以下任何 个标准就可以定义为大面积:()低血压或休克()血栓阻塞大于 肺动脉的横截面积国内目前对大面积 心肺复苏静脉溶栓相关急救护理鲜有报道 年 月本科成功抢救 例大面积 患者在心肺复苏时应用阿替普酶药物静脉溶栓取得了满意的效果现将护理体会报告如下 临床资料.一般资料 患者男 岁因在家中突发胸闷气促、呼吸困难由救护车于 年 月 日:护送至本院急诊 诊断:胸闷呼吸心搏骤停肺栓塞呼吸衰竭代谢性酸中毒 入院查体:意识模糊 昏迷评分()右颈静脉怒张四肢末梢湿冷面色灰暗 生命体征:脉搏()为 次/血压()为/(.)呼吸()为 次/血氧饱和度()为 双侧瞳孔大小 对光反应迟钝 床边心超:右心增大三尖瓣大量反流中度肺动脉高压 床边下肢双侧肢体动静脉彩超:双侧下肢动脉粥样硬化床边胸部后前位片:两肺纹理增多增粗右侧肺门影稍浓 肺动脉造影:左、右肺动脉、左肺上下动脉、右肺下动脉主干及部分支气管管腔内多发肺栓塞.治疗及转归患者入抢救室后实行预见性护理给予气管插管、呼吸机辅助通气保证气道安全抢救过程中患者数次心跳呼吸骤停在高质量心肺复苏过程中应用低分子量肝素钙注射液与注射用阿替普酶静脉溶栓治疗经过积极抢救和护理患者病情稳定顺利出院并进行康复治疗 急救护理.加强症状观察早期识别 当患者有突发的呼吸困难且难以解释原因时并伴有 二聚体高、肺栓塞高危因素时应考虑诊断为急性肺栓塞 患者半月前曾进行右膝部腱鞘囊肿手术右膝部腱鞘囊肿手术前凝血谱化验血浆纤维蛋白原为./二聚体为 /患者本次入院前表现为胸闷、气促、呼吸困难凝血谱化验血浆纤维蛋白原为./二聚体为 /结合病史、临床.表现与相关实验室检查患者入院原因考虑为急性肺栓塞 患者入院时已出现呼吸困难、叹息样呼吸护士考虑到患者随时有心跳呼吸骤停风险入院时即安排在抢救室重症单间治疗实行预见性护理绝对卧床、半卧位休息给予面罩吸氧缓解患者胸闷、呼吸困难症状严密监测患者生命体征床边备呼吸皮囊、抢救床与除颤仪实时监测患者心率变化设定血压监测间隔时间为 开通静脉通路保持静脉通畅.把握抢救时机及时高质量心肺复苏抢救 患者于:突发心跳呼吸骤停双侧瞳孔 对光反应消失即刻以高质量 抢救运用心肺复苏反馈装置监测复苏质量在急诊应用心肺复苏反馈装置能有效提高 质量 协助医生进行气管插管保持呼吸道通畅 呼吸机参数初期设置为:模式为压力控制潮气量 频率 次/吸呼比.吸气时间.(.)期间持续给予肾上腺素 静脉推注/次:患者心率恢复心率():次/:/:应用肾上腺素 支加生理盐水 微泵静推动态调整微泵参数维持目标心率在 次/以上 严密监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化患者后续抢救过程中 次突发心率下降心率最低下降至 次/颈动脉微弱护士根据临床判断及时进行 使患者恢复窦性心律 在临床工作中责任护士可根据患者实际情况一旦判断患者需要进行 抢救即可进行胸外心脏按压抢救而不需要患者呼吸完全停止时再进行胸外心脏按压 在进行 抢救的同时应由 名高年资护士关注按压频率、按压深度、胸廓有无回弹等按压复苏指标保证抢救全程为高质量心肺复苏抢救.溶栓治疗的观察与护理对于急性肺栓塞伴血流动力学不稳定患者除非有绝对禁忌证否则应进行溶栓治疗右心功能不全或缺血患者应进行抗凝治疗 右心负荷增加出现右心衰竭时上腔静脉回流受阻引起颈静脉瘀血临床上多表现为颈静脉怒张 针对该患者入院时的右颈静脉怒张在心肺复苏时即以低分子肝素钙注射液抗凝对于急性肺栓塞溶栓治疗选用注射用阿替普酶 微泵静推 国内学者研究表明阿替普酶联合抗凝治疗对治疗急性肺栓塞效果显著.溶栓护理 患者病情危重经过多次 抢救在溶栓治疗时应严密监测患者病情变化阿替普酶根据医嘱计算剂量现配现用自微泵开始泵入阿替普酶后前 个小时每隔 评估记录 次患者有无出血的风险包括口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血点有无黑便、血便、血尿等同时记录患者意识情况、后 个小时每隔 评估记录 次患者有无出血的风险最后每隔 小时评估并记录直至患者转科离开急诊 溶栓过程保持输液通道通畅加强观察避免管路折叠弯曲该患者选用单独一路静脉置管溶栓治疗选用左上臂近心端浅静脉置入留置针留置针型号选用 密闭式静脉留置针用药前回抽静脉置管可见回血静脉置管周围皮肤无发红、发白、静脉炎现象后再单独经微泵泵入避免与其他药物混合输注未发生药物外渗 静脉溶栓完毕后用注射器连接留置针再次回抽静脉置管观察到回血后用 生理盐水进行脉冲式封管确保静脉置管内无残存阿替普酶避免影响溶栓效果.溶栓后的观察护理溶栓结束后评估患者意识情况患者病情恶化未进行静脉溶栓前 评分为 经过静脉溶栓后 评分为 双侧瞳孔大小 对光反应迟钝双侧瞳孔较前缩小 评估并记录患者相关部位出血风险观察溶栓效果重点观察患者呼吸困难有无好转该患者已进行气管插管呼吸机辅助呼吸呼吸机平稳运行观察呼吸机参数变化呼吸机未显示呼吸过快现象患者自主呼吸次数 次/观察患者 及末梢循环情况患者溶栓结束后末梢循环良好由入院初期的紫绀转为红润呼吸机氧浓度为 时波动在.药物溶栓并发症的观察与护理阿替普酶是一种内源性的酶在没有纤维蛋白的条件下也可以局部作用于血栓快速溶解血栓应用阿替普酶溶栓治疗的常见并发症包括鼻出血、皮下瘀血、牙龈出血、消化道出血等 溶栓治疗中严重并发症可出现颅内出血在溶栓治疗后进行头颅 检查发现患者未出现颅内出血情况 该例患者经阿替普酶溶栓与低分子肝素钙抗血栓治疗后在桡动脉抽血部位出现.血肿予以记号笔标记出范围消毒后包扎安排专人按压包扎处 后持续观察血肿未继续扩大后续治疗过程中血肿逐渐吸收好转 使用低分子肝素钙注射时避免持续单一侧肢体注射采用轮换法在腹部脐周周围皮下注射有效避免了注射部位出现皮下出血、硬结等 护士进行静脉抽血时由远心端向近心端选取静脉避开静脉溶栓侧肢体在进行动脉采血操作时优先选取桡动脉易于定位采集便于按压止血禁止从股动脉处穿刺采血股动脉管腔粗大不宜压迫止血 禁止在同一动脉采血处进行二次采血每次动脉采血后按当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)压 防止出现皮下血肿 观察患者大小便形状与量该患者在溶栓过程中即出现胃肠道功能紊乱出现黄色稀便后出现淡血性水样大便约 予以留取标本应用抑酸药物与保护胃黏膜药物后患者胃肠道功能好转.维持循环稳定保证静脉安全 年欧洲心脏病学会关于继续肺栓塞诊断和治疗中提出高危肺栓塞的定义已扩展到以下临床表现:心搏骤停、心源性休克(收缩压 或需要血管升压素达到目标血压)或持续低血压(收缩压)并非由新发心律失常、低血容量或败血症引起 该患者为大面积 的同时为高危 患者呼吸循环极其不稳定血压在治疗过程中低至/护士应加强病情观察关注患者末梢循环、肢端皮温情况予以 恒温箱内棉被和暖风机保暖在静脉输液时使用加温输液仪输注生理盐水、平衡液等药物加温输液预防患者出现低体温患者在抢救过程中体温维持在.以上 早期留置导尿管关注患者出入量变化抢救前期积极进行液体复苏改善患者微循环障碍辅助以去甲肾上腺素持续微泵泵入关注患者心率与血压及时调整微泵参数 该患者由于心源性休克而出现静脉塌陷静脉穿刺置管困难仅能开放一路静脉通道虽然保证了静脉溶栓的需要但不能满足其他液体输注需求在抢救病人时需要建立更多可靠安全的输液通道 研究表明骨髓腔内输液通路建立时间短于静脉置管时间对心脏骤停患者尽早输注血管升压素可以获得更高的生存率 该患者在需要药物溶栓的同时又要维持循环稳定且需要泵入多种药物如去甲肾上腺素、碳酸氢钠注射液等血管刺激性药物 因此护士选择建立骨髓腔内输液通路在保证输液速度的同时也有效避免了外周静脉置管应用大剂量去甲肾上腺素所带来的外渗风险 患者循环稳定后留置中心静脉导管保证静脉输液安全.纠正代谢及电解质紊乱 机体由于灌注不足代谢紊乱往往在心搏骤停发生后几秒内出现严重的代谢紊乱与不良预后相关 患者抢救过程中出现代谢性酸中毒、高乳酸血症及电解质紊乱情况入急诊首次血化验指标:.乳酸 /二氧化碳分压 离子钙./血清钾./血清钠 /葡萄糖 /予以 碳酸氢钠注射液共计 静脉滴注控制生理盐水输液量纠正低钾血症.预配钾溶液缓慢静滴 该患者血糖出现应激性增高予以生理盐水 加普通胰岛素 微泵持续泵入护士床边测血糖监测血糖变化调节胰岛素组参数避免血糖出现大的波动在急诊期间维持患者血糖在/动态复查血化验指标 患者经过积极纠正代谢及电解质紊乱循环逐渐稳定:.二氧化碳分压:血清钾:./血清钠 /乳酸降至 /代谢及电解质紊乱得到有效纠正 出院指导患者经过急救治疗与精心护理后病情稳定康复出院出院时护士要做好出院指导嘱咐患者宜清淡、低盐、低脂饮食戒烟注意休息适量活动避免过度劳累和情绪波动遵嘱服药患者出院时由静脉抗凝已过渡到利伐沙班片口服抗凝 利伐沙班片是一种口服选择性抗 抑制剂可以有效抑制血栓形成吸收良好主要经过肾脏排泄 告知患者定期到医院复查凝血谱、肝肾功能关注自己皮肤有无出血点及有无黑便、小便量少等情况有异常及时到医院完善相关检查 总结急性肺栓塞患者病情危重未及时得到抢救会给患者带来不良后果 对考虑为急性大面积 患者应关注患者临床表现结合病史与相关检查做出早期识别应在排除绝对禁忌证后尽快给予静脉溶栓与抗凝治疗阿替普酶联合低分子肝素钙治疗肺栓塞可有效缩短肺栓塞患者临床症状消失时间提高肺栓塞抢救成功率同时选择正确的 时机应用心肺复苏反馈装置监测胸外心脏按压质量提高心肺复苏质量做好溶栓治疗的观察与护理观察溶栓效果警惕出血的风险处理好相关并发症及时有效纠正代谢及电解质紊乱情况尽早的溶栓治疗与第一时间予以 抢救联合药物治疗维持循环稳定、纠正代谢与电解质紊乱是患者抢救成功的关键也能给患者带来良好预后参 考 文 献 .():.()():.刘玲李晓静王玉兰.急性肺栓塞的早期诊断及治疗.安徽医学():.():.():.王威朱继金陈泉芳等.胸外心脏按压时机选择对心肺复苏效果的影响.江苏医药():.:.():.白文梅王兵罗建江.阿替普酶联合抗凝治疗高危急性肺栓塞的疗效及对血清凝血因子的影响.中国药师():.梁丽萍黄华.阿替普酶静脉溶栓治疗中出血性并发症的观察及护理.中国药房():.谢利群聂娜.例肺栓塞患者皮下注射低分子肝素钠所致皮下出血及硬结的护理.当代护士(下旬刊)():.():.():.:.():.():.李佩佩马耿王金荣等.阿替普酶联合低分子肝素钙治疗肺栓塞的临床效果及对凝血功能的影响.中国老年学杂志():.本文编辑:樊 玲 ./.工作单位 海军军医大学第三附属医院 上海 作者简介 何亚伦男本科主管护师护士长通信作者 祁智收稿日期 护理管理基于 的新冠肺炎疫情防控下病区管理系统的构建与应用何亚伦 周静 祁智 摘 要 目的 使用 构建病区疫情防控管理系统提高疫情管理工作效率降低防疫工作人员工作量降低核酸漏检率实现病区住院患者及陪护人员的防疫全流程闭环管理 方法 本系统基于 完成制作将 的操作简单、易学易用、普及性高与 窗体界面的友好性和数据可视化等优势相互结合制作了病区疫情防控管理系统采用方便抽样法选取本院 个内科病房新入院 例患者作为研究对象对照组(例)采用传统手工方法记录管理试验组(例)使用病区疫情防控管理系统记录管理结果 与对照组相比试验组资料整理耗时数由(.)降至(.)护士满意度由.提升到.差异均有统计学意义(.)试验组在使用病区疫情防控管理系统后未发生核酸漏检和信息漏更新 结论采用病区疫情防控管理系统可有效提升工作效率杜绝病区管理安全隐患值得临床推广应用 关键词 疫情防控病区管理护理信息化 目前新型冠状病毒感染()仍在全球蔓延我国率先控制住疫情发展国内各行各业已逐步恢复生产 但新型冠状病毒具有传染性强、传播速度快、范围广等特点同时境外输入病例不断国内仍有部分地区反复出现传播链 医院作为疫情防控的主战场在确保正常开展医疗活动的同时加强疫情防控和人员管理是后疫情时代常态化工作 在此背景下本院积极强化院感防控举措完善营区人员管理入院前需要筛查来自重点地区人员的行程码、绿码等相关信息进入病区前对患者和陪护进行相关信息登记并建立信息登记本入院后要求每 天复测核酸以上工作致使防疫班护士每日工作烦琐错漏风险高且人工登记排查存在安全隐患 为更加安全、高效地完成相关人员管理工作本科自行设计制作一款病区疫情防控管理系统在部分科室试用取得了满意的效果 现将研究报道如下 系统软件的总体构建病区疫情防控管理系统基于可视化编程语言()制作 没有独立的工作环境须依附于某一个主应用程序本系统依附于 充分利用了 在 自动化编程方面的优势和 中窗体可视化操作的优势使得本系统编程门槛低使用便捷可视化程度高管理系统结构如图 所示由信息录入模块防控文书生成模块床位操作模块总清单模块及资料存档模块 个模块构成进入系统后显示主窗体(图)进行操作 信息录入模块主要用于资料的收集将输入信息传导至各个模块中 防控文书模块将在新入院患者或更新陪护时自动将录入的信息填入疫情期间入院患者评估表及住院患者陪护人员告当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)