不同抗血小板药物方案对行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者血小板反应性及对MPVLR、NLR的影响.pdf

岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期不同抗血小板药物方案对行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者血小板反应性及对MPVLR、NLR的影响董劲1，姜红2（1.陕西省汉中市中心医院心内二科，陕西汉中 723000；2.陕西省渭南市中医医院心内科，陕西渭南 714000）摘要：目的研究不同抗血小板药物方案对行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者血小板反应性及对平均血小板体积与淋巴细胞比值（mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）的影响。方法选取124例汉中市中心医院于2017年10月至2019年12月收治的行PCI治疗的STEMI患者，随机分为研究组和对照组，各62例。对照组给予负荷剂量替格瑞洛，研究组在对照组的基础上给予替罗非班。采用光比浊法测定患者血小板反应性；采用TEG5000血栓弹力图仪测定患者二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率、最大振幅（maximum amplitude，MA）-ADP 及花生四烯酸（arachidonicacid，AA）抑制率；采用全自动流式细胞仪测定治疗前后患者血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）；采用全自动生化分析仪测定患者治疗前后晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）；测定患者治疗前后 MPVLR 和 NLR；观察并记录患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）、死亡及出血发生情况。结果研究组血小板高反应率明显低于对照组，差异有统计学意义（40.32%vs.62.90%，P0.05）。治疗后，研究组患者ADP抑制率和AA抑制率均明显高于对照组，MA-ADP、AGEs和PAR明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05）。两组患者MPVLR和NLR降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。研究组总不良事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论替罗非班联合替格瑞洛可以有效抑制行急诊PCI治疗的STEMI患者血小板异常高反应性，改善血小板功能，降低MPVLR和NLR，且不良事件发生率较低，表明替罗非班联合替格瑞洛效果优于单独使用替格瑞洛。关键词：心肌梗死；替罗非班；替格瑞洛；血小板反应性；平均血小板体积与淋巴细胞比值；中性粒细胞与淋巴细胞比值中图分类号：R542.2+2文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）02-0119-05Effects of Different Antiplatelet Drug Regimens on Platelet Reactivity，MPVLR and NLR in STEMI Patients Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention TreatmentDONG Jin1，JIANG Hong2（1.The Second Department of Cardiology，Hanzhong Central Hospital，Hanzhong，Shaanxi 723000，China；2.Department of Cardiology，Weinan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weinan，Shaanxi 714000，China）Abstract：ObjectivesTo study the effects of different antiplatelet drug regimens on platelet reactivity，mean plateletvolume to lymphocyte ratio（MPVLR）and neutrophil to lymphocyte ratio（NLR）in ST-segment elevation myocardialinfarction（STEMI）patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention（PCI）treatment.MethodsA totalof 124 patients with STEMI who received routine PCI treatment in Hanzhong Central Hospital from October 2017 toDecember 2019 were selected and randomly divided into study group and control group，with 62 cases in each group.Control group was given a loading dose of ticagrelor，and study group was given tirofiban on the basis of control group.The patients platelet reactivity was measured by phototurbidimetry.The patients adenosine diphosphate（ADP）inhibitionrate，ADP maximum amplitude（MA-ADP）and arachidonic acid（AA）inhibition rate were measured by the TEG5000收稿日期：2021-03-12作者简介：董劲（1973-），女，主任医师，研究方向为冠状动脉介入治疗及起搏电生理射频消融。通信作者：姜红，E-mail：doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.02.02 论著 119South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是临床最常见的急危重症，临床上主要治疗方法是使梗死相关血管再通1。急性经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗 STEMI 的主要手段，但是术中易发生无复流，会减少心肌再灌注，进而影响患者心脏功能的恢复2。中性粒细胞与淋巴细胞的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是急性心肌梗死患者全因死亡的独立危险因素3。血栓形成与炎症反应的重要连接物是血小板，平均血小板体积可以用于衡量血小板活性及大小4。平均血小板体积与淋巴细胞的比值（meanplatelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR）可用于评估 STEMI 患者 PCI 治疗后短期和长期不良结局5。替格瑞洛是选择性的 P2Y12 受体拮抗剂，可以非竞争性拮抗二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，但是部分患者会发生血栓等严重并发症6。替洛非班是临床常见的血小板糖蛋白/a受体拮抗剂，其可以增加心肌再灌注，改善冠状动脉血流，降低血栓发生率和主要不良心血管事件（majoradverse cardiovascular event，MACE）发生率，临床效果及预后效果良好7。但是两药联用效果较少研究，因此，本文主要研究替格瑞洛和替洛非班两种抗血小板药物方案对行急诊 PCI 治疗的 STEMI患者血小板反应性及对MPVLR、NLR的影响。1资料与方法1.1基本资料选取 124 例于 2017 年 10 月至 2019 年 12 月汉中市中心医院收治的行PCI治疗的STEMI患者为研究对象。患者Killip心功能分级为级，将患者按随机数法分为对照组和研究组，各62例。纳入标准：伴有PCI治疗指征且符合STEMI诊断标准；梗死相关血管心肌梗死溶栓试验（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）心功能分级为 0 级；患者年龄80 岁。排除标准：替格瑞洛或替罗非班禁忌患者；Killip 心功能分级是和级；有心源性休克及心肌梗死病史；有冠状动脉旁路移植术史；伴有心肌梗死机械并发症患者；术前已进行溶栓治疗；伴有严重肾功能不全、支气管哮喘、感染、恶性肿瘤、肺源性心脏病、支气管哮喘及精神疾病等患者。所有患者均知情且已自愿签订知情同意书。本研究获得医院伦理委员会审核批准。1.2治疗方法两组患者均给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20171021）300 mg 口服；PCI 治疗后将阿司匹林剂量调整为100 mg/d；对照组给予负荷剂量 180 mg 替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20130020），PCI治疗后将剂量调整为90 mg，每天2次；研究组在对照组的基础上给予替罗非班（国药准字H20090227），初次给予负荷剂量0.4 g/（minkg），静脉注射，静脉泵入相同负荷剂量至手术结束后1 d为止。1.3考察参数随访 6 个月：采用光比浊法测定患者血小板反应性，其中血小板最大聚集率大于 46%为高反应性8，光比浊法试剂盒购于上海生工生物技术有限公司；采用 TEG5000 血栓弹力图仪测定患者thrombodigraph.Before and after treatment，automatic flow cytometry was used to measure the platelet aggregation rate（PAR）of patients.The automatic biochemical analyzer was used to measure the advanced glycation end products（AGEs）of patients.MPVLR and NLR were measured before and after treatment.The patients major adverse cardiovascular event（MACE），deaths and bleeding were recorded.ResultsThe high platelet response rate of study group was significantlylower than that of control group（40.32%vs.62.90%，P0.05）.After treatment，the ADP inhibition rate and AA inhibition rate of study group were significantly higher than those of control group，MA-ADP，AGEs and PAR were significantlylower than those of control group，and the differences were statistically significant（P0.05）.MPVLR and NLR ofthe two groups decreased，and those in study group were significantly lower than those in control group（P0.05）.Theincidence of total adverse events in study group was significantly lower than that in control group，and the difference wasstatistically significant（P0.05）.ConclusionsTirofiban combined with ticagrelor can effectively inhibit abnormalplatelet hyper responsiveness in STEMI patients undergoing emergency PCI treatment，improve platelet function，reduceMPVLR and NLR，and the incidence of adverse events is low，indicating that the effect of tirofiban combined withticagrelor is better than ticagrelor alone.Key words：myocardial infarction；tirofiban；ticagrelor；platelet reactivity；mean platelet volume to lymphocyte ratio；neutrophil to lymphocyte ratio 120岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率、最大振幅（maximum amplitude，MA）-ADP 及花生四烯酸（arachidonic acid，AA）抑制率；采用全自动流式细胞仪（赛默飞公司）测定治疗前后患者血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）；采用全自动生化分析仪测定患者治疗前后晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）；测定患者治疗前后MPVLR和NLR；观察并记录患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascularevent，MACE）情况，包括急性心肌梗死、脑卒中、支架内血栓及不稳定型心绞痛；观察患者死亡情况及出血情况，出血判定标准参考出血学术研究会标准8。1.4统计学方法采用 SPSS 22.0 软件对资料进行分析。计量资料以（xs）表示，组间两样本比较采用 t 检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料用n（%）表示，采用卡方（2）检验。以P0.05），具有可比性。表1两组患者基线资料比较n=60，xs，n（%）项 目性别（男）年龄（岁）高血压血糖（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）血肌酐（mmol/L）对照组34（54.8）57.063.2224（38.7）12.541.434.000.4192.446.24研究组32（51.6）56.982.8826（41.9）12.761.383.920.3793.025.382/t值0.1300.1460.1340.8721.1410.554P值0.7190.8840.7140.3850.2560.5802.2两组患者血小板高反应率比较研究组血小板高反应率明显低于对照组，差异有统计学意义 40.32%（25/62）vs.62.90%（39/62），2=6.329，P=0.012。2.3两组患者治疗后24 h ADP 抑制率、AA 抑制率及MA-ADP变化情况比较治疗24 h后，两组患者ADP抑制率和AA抑制率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；MA-ADP 明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05）；治疗后，两组患者上述参数水平均降低，且研究组明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05），详见表3。表2两组患者治疗后24 hADP抑制率、AA抑制率及MA-ADP变化情况比较n=62，xs组 别对照组研究组t值P值ADP抑制率34.285.3758.638.4719.1180.001AA抑制率49.348.9764.7610.238.9240.001MA-ADP43.535.8233.574.1810.9450.001表3两组患者治疗前后AGEs和PAR变化情况比较n=62，xs组 别对照组研究组t值P值AGEs（mg/L）治疗前32.375.2432.524.830.1660.869治疗后26.894.2418.833.2811.8390.001t值6.40118.463P值0.0010.001PAR（%）治疗前56.345.7356.025.330.3220.748治疗后43.766.7535.185.387.8270.001t值11.18721.668P值0.0010.05）；治疗后，两组患者上述参数均降低，且研究组明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05），详见表4。表4两组患者治疗前后MPVLR和NLR变化情况比较n=62，xs组 别对照组研究组t值P值MPVLR治疗前7.011.327.081.250.3030.762治疗后5.631.224.631.084.8330.001t值6.04511.678P值0.0010.001NLR治疗前5.781.825.691.460.3040.762治疗后3.371.242.561.203.6960.001t值8.61713.041P值0.0010.0012.6两组患者治疗期间MACE、病死率和出血事件发生情况比较治疗期间，研究组患者 MACE 发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），详见表5。表5两组患者治疗期间MACE、病死率和出血事件发生情况比较n=62，n（%）组 别对照组研究组2值P值MACE不稳定性心绞痛20支架内血栓50急性心肌梗死21脑卒中21死亡00轻微出血及小出血23总不良事件发生率13（20.97）5（8.06）4.1590.0413讨论血小板活化在急性冠状动脉综合征的发生、发展过程中具有关键性的作用，血小板在内皮细胞活化的血管壁上的黏附，会促进慢性动脉粥样硬化斑块的增大，当斑块破裂时会引起急性动脉血栓的形成9-10。AGEs 会使血小板活性增加，诱导血管炎性损伤程度的增加，且其可以结合血小板表面相关受体诱发血栓的形成11。研究表明AGEs和AA浓度的升高会显著降低患者血小板抑制率12。ADP可以通过与血小板上特异性P2Y12受体结合激活血小板，而该结合会完全激活糖蛋白b/a13。本研究结果显示，治疗后，研究组患者血小板高反应率明显低于对照组，ADP抑制率和 AA 抑制率显著增加，MA-ADP 升高，AGEs 和PAR 均降低，表明替罗非班联合替格瑞洛可以有效抑制血小板聚集，抑制血小板异常高反应。替罗非班是糖蛋白b/a受体拮抗剂，可以竞争性抑制血小板的聚集，阻滞新的血栓诱导的血小板聚集，更快速有效地溶解血栓，使心肌微循环得以改善，减小梗死面积14。中性粒细胞作为血液循环中最丰富的白细胞，在动脉粥样硬化的发展中具有关键性作用，且可以释放活性氧和基质降解酶介导组织损伤15。中性粒细胞的增多会加重内皮功能障碍，增加微血管通透性，诱发泡沫细胞形成，而且可加速侵蚀内皮细胞，促进形成新内膜，致使斑块不稳定16。淋巴细胞是最早参与动脉粥样硬化斑块形成的免疫细胞之一，淋巴细胞凋亡、炎症反应的增加及机体生理应激等均会引起淋巴细胞的减少，且淋巴细胞减少会促进斑块生长及破裂17。NLR是中性粒细胞和淋巴细胞的复合标志物，可以用于各种心血管疾病的不良预后，是 STEMI 患者 PCI 治疗后短期MACE发生的独立危险因素18。本研究结果显示，治疗后研究组NLR水平明显降低。白细胞可与血小板相互作用，通过刺激黏附因子激活白细胞内细胞因子的表达，造成动脉内皮黏附并发生病变，进一步引发血小板的激活，诱发其释放引起动脉粥样硬化的趋化因子，使更多的中性粒细胞进入到心肌细胞中19。替罗非班可通过结合 122岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期糖蛋白b/a受体，将血小板聚集的最后通路阻断，进而起到抗血小板的作用20。MPV 可以反映出血小板的聚集和活化，随着血小板体积的增加，其代谢也就越活跃，可促进形成冠状动脉血栓，在急性心肌梗死生理病理过程中发挥关键作用21。MPVLR可通过MPV和淋巴细胞计算出来，可用于反映炎症反应和血栓形成。研究表明MPVLR是急性STEMI患者PCI治疗后短期MACE发生的独立预测因子22。本研究结果显示，治疗后，研究组 MPVLR 明显降低。替罗非班可以一定程度上抑制炎症反应，且可以有效软化和清除斑块破裂引起的血管阻塞，抑制血小板聚集，使血管畅通23。表明替罗非班联合替格瑞洛可以有效降低患者术后MPVLR。4结论综上，替罗非班联合替格瑞洛可有效抑制行急诊 PCI 治疗的 STEMI 患者血小板异常高反应，抑制血小板聚集，降低患者MPVLR和NLR。参考文献：1 GHAFFARI S，POURAFKARI L，MANZOURI S，et al.Effect of remote ischemic postconditioning during thrombolysis in STEMI J.Herz，2018，43（2）：161-168.2 LIM G B.Sonothrombolysis improves PCI after STEMIJ.Nat Rev Cardiol，2019，16（6）：320.3 PARK J S，SEO K W，CHOI B J，et al.Importance ofprognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with ST-elevation myocardial infarction J.Medicine，2018，97（48）：e13471.4 WANG J，WANG Z，ZHANG M，et al.Diagnostic valueof mean platelet volume for neonatal sepsis：A systematicreview and meta-analysis J.Medicine，2020，99（32）：e21649.5 KURTUL A，ACIKGOZ S K.Usefulness of mean platelet volume-to-lymphocyte ratio for predicting 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