Rades评分在脊柱转移瘤患者临床预后预测中的应用价值.pdf

R a d e s评分在脊柱转移瘤患者临床预后预测中的应用价值张玉容,张睿,彭国霖,蒋欣廷,童铃(宜宾市第一人民医院骨科,四川 宜宾 )摘要:目的探讨R a d e s评分在脊柱转移瘤患者临床预后预测中的应用价值.方法回顾性分析 年月至 年 月宜宾市第一人民医院骨科收治的 例脊柱转移瘤住院患者资料,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁,随访临床结局至 年月 日,采用K a p l a n M e i e r法绘制生存曲线,L o g r a n k检验和C o x回归分析患者预后的影响因素.结果 例患者均获随访,随访时间 个月,平均()个月,生存时间为()个月,随访期内死亡 例,个月和 个月生存率分别为 和 .R a d e s评分 分、分和 分的患者生存时间分别为()个月、()个月和()个月,个月生存率分别为 、和 ,年生存率分别为、和 .R a d e s评分预测患者生存时间的受试者工作特征曲线(r e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v e,RO C)曲线下面积为,最佳截断值为.C o x回归显示:R a d e s评分分级、原发肿瘤类型、治疗前能否自由活动、有无内脏转移和肿瘤诊断到脊柱转移时间是脊柱转移瘤预后的影响因素,R a d e s评分 分和 分相对于 分的风险比(h a r z a r dr a t i o,HR)分别为 和,肺癌和其他癌症相对于骨髓瘤或淋巴瘤的HR分别为 和,治疗前能自由活动的HR为,无内脏转移的HR为,肿瘤诊断到发生脊柱转移时间 个月的HR为(P).结论脊柱转移瘤患者预后较差,R a d e s评分系统对患者预后预测有价值,可指导合理选择治疗方式.关键词:脊柱转移瘤;R a d e s评分;预后;预测A p p l i c a t i o no fR a d e sS c o r e i nP r e d i c t i n gC l i n i c a lP r o g n o s i so fP a t i e n t sw i t hS p i n a lM e t a s t a s i sZ h a n gY u r o n g,Z h a n gR u i,P e nG u o l i n,J i a n gX i n t i n g,T o n gL i n g(D e p a r t m e n to fO r t h o p a e d i c s,t h eF i r s tP e o p l e sH o s p i t a l o fY i b i n,Y i b i n C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T od i s c u s s t h ea p p l i c a t i o nv a l u eo fR a d e ss c o r e i np r e d i c t i n gt h ec l i n i c a l p r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t hs p i n a lm e t a s t a s i s M e t h o d sF r o m J a n u a r y t oD e c e m b e r ,i n p a t i e n t s,i n c l u d i n g m a l ea n d f e m a l e,a g e df r o m t o y e a r so l dw i t ha v e r a g ea g e()y e a r so l dw i t hs p i n a lm e t a s t a s i sw e r er e v i e w e df r o md e p a r t m e n to fo r t h o p e d i c s i nt h eF i r s tP e o p l esH o s p i t a l o fY i b i n W ec o l l e c t e dt h em e d i c a l r e c o r d sa n df o l l o w e du pt h ec l i n i c a lo u t c o m e su n t i lJ u n e,T h es u r v i v a lc u r v ew a sd r a w nb yK a p l a n M e i e rm e t h o d L o g r a n kC h i s q u a r et e s t a n dC o xr e g r e s s i o na n a l y s i sw e r eu s e d t oa n a l y z e t h e f a c t o r s a f f e c t i n g t h ep r o g n o s i so f p a t i e n t s R e s u l t s p a t i e n t sw e r e f o l l o w e du pf o rt o m o n t h s,w i t ha na v e r a g eo f()m o n t h sa n das u r v i v a l t i m eo f()m o n t h s,a n d p a t i e n t sd i e di nt h ef o l l o w u pp e r i o dw i t h m o n t ha n d m o n t hs u r v i v a lr a t e sa t a n d r e s p e c t i v e l y T h es u r v i v a l t i m eo fp a t i e n t sw i t hR a d e ss c o r eo f p o i n t s,p o i n t sa n d p o i n t sw a s(),()a n d()m o n t h s,r e s p e c t i v e l yw i t h m o n t hs u r v i v a l r a t eo f ,a n d a n d y e a r s u r v i v a l r a t ea t ,a n d T h ea r e au n d e r t h er e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i c(R O C)c u r v e f o rp r e d i c t i n gt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t hR a d e ss c o r ew a s w i t hb e s t c u t o f f v a l u ea t p o i n t s C o xr e g r e s s i o ns h o w e dt h a tt h eR a d e ss c o r e,t h et y p eo fp r i m a r yt u m o r,w h e t h e rp a t i e n t sc o u l dm o v ef r e e l yb e f o r et r e a t m e n t,v i s c e r a lm e t a s t a s i sa n dt h ed u r a t i o nf r o mt u m o rd i a g n o s i s t os p i n a lm e t a s t a s i sw e r e t h ep o s s i b l e i n f l u e n c i n gf a c t o r so f t h ep r o g n o s i so f s p i n a lm e t a s t a s i s T h eh a r z a r dr a t i o(HR)o fR a d e s s c o r eo f a n d p o i n t sw e r e a n d (c o m p a r e d w i t h p o i n t s),r e s p e c t i v e l y T h e HRo fl u n gc a n c e ra n do t h e rc a n c e r sr e l a t i v et om y e l o m a/l y m p h o m aw a s a n d,r e s p e c t i v e l y T h eHRo ff r e em o v e m e n tb e f o r et r e a t m e n t,w i t h o u tv i s c e r a lm e t a s t a s i sa n dt u m o rd i a g n o s i st os p i n a lm e t a s t a s i s m o n t h sw a s,a n d r e s p e c t i v e l y(P)C o n c l u s i o n T h ep r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t hs p i n a lm e t a s t a s i si sp o o r,a n dt h eR a d e ss c o r ei sv a l u a b l et op r e d i c tt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t s,w h i c hc a ng u i d e t h er a t i o n a l s e l e c t i o no f t r e a t m e n tm e t h o d s 基金项目:四川省卫计委科研课题(P J )张玉容,张睿,彭国霖,等 R a d e s评分在脊柱转移瘤患者临床预后预测中的应用价值J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月K e yw o r d s:s p i n a lm e t a s t a s i s;R a d e ss c o r e;p r o g n o s i s;p r e d i c t i o n恶性肿瘤死亡患者中有 存在脊柱转移,脊柱转移会增加患者痛苦,降低患者生存质量.近年来,脊柱转移瘤发生率明显上升.肿瘤发生脊柱转移时已是终末期,姑息手术、放化疗等对症治疗是脊柱转移瘤的重要治疗手段.脊柱转移瘤可能因压迫神经导致疼痛和脊柱稳定性下降,患者生存质量明显降低,有效预测患者生存期有助于选择更合理的治疗方式,避免治疗不及时或过度治疗.生存期预测模型广泛用于各类恶性肿瘤患者临床预后预测中,国内外学者已建立脊柱转移瘤的预后预测评分系统,如原始或 修 订T o k u h a s h i评 分、T o m i t a评 分、R a d e s评分等,这些预测工具各有优缺点,但结论还不统一,这些预后评分系统的有效性有待进一步验证.本研究回顾分析宜宾市第一人民医院 年月至 年 月收治的 例脊柱转移瘤患者的基本资料并随访其预后情况,探讨R a d e s评分对脊柱转移瘤患者临床结局预测的价值,寻找适合脊柱转移瘤患者临床预后的预测工具,现报告如下.对象与方法研究对象纳入标准:()病理检查确诊为脊柱转移瘤;()原发病灶明确;()临床和随访资料完整.排除标准:()诊断不明;()确诊后在院外接受过其他治疗;()伴有自身免疫疾病.本研究经宜宾市第一人民医院伦理委员会审批通过(Y B E T ).本研究共 例脊柱转移瘤患者,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;例伴有内脏转移;脊柱转移位置:颈椎 例,胸椎 例,腰椎 例;原发肿瘤类型:肺、胃肠、食道、膀胱或胰腺共 例,肝、胆囊或来源不明 例,淋巴、结肠、卵巢或尿道 例,肾脏或子宫 例,直肠 例,甲状腺、乳腺或前列腺 例;病理类型:腺癌 例,鳞癌 例,其他例.研究方法资料收集查阅病历资料,收集患者一般信息(年龄、性别、确诊时间等)、治疗方式(手术、放疗或姑息治疗等)、原发 肿 瘤 类 型、脊 柱 外 骨 转 移 情 况、治 疗 前 卡 氏 评 分(K a r n o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u s,K P S)、内脏转移情况、身体活动情况、脊髓损伤程度及血液学、影像学检查.所有数据均来自患者病历档案.R a d e s预后评分系统R a d e s预后评分系统纳入项预后影响因素,包括原发肿瘤类型(乳腺癌分、前列腺癌分、骨髓瘤或淋巴癌分、肺癌分、其他类型恶性肿瘤分)、是否存在脊柱外骨转移(有计分,无计分)、是否出现内脏转移(是计分,否计分)、肿瘤诊断到脊柱转移时间(个月计分、个月计分)、治疗前能否自由活动(能计分、不能计分)及治疗前出现不可自由活动时间(d计分、d计分、d计分),所有项因素评分相加为R a d e s评分,评分越高说明患者状态越好,王维青 将分值 分定义为高危组,分定义为中危组,分定义为低危组.随访与结局患者出院后定期随访,出院个月内每个月随访次,个月后每个月随访次,以门诊随访和电话随访相结合,记录患者生存及复发情况.随访截止日期为 年月 日.统计学方法数据采用S P S S 软件进行统计分析,正态分布的数值资料用(xs)描述,组间比较采用t检验;计数资料用频数或描述,组间比较采用检验.采用K a p l a n M e i e r法绘制生存曲线,L o g R a n k检验进行生存率的单因素分析,C o x回归进行多因素分析,以P 为差异有统计学意义.结果患者生存情况 例患者随访时间 个月,平均()个月,生存时间为()个月,随访期内死亡 例,占比 ,患者个月和 个月生存率分别为 和 .患者生存时间和生存率比较R a d e s评分 分、分和 分的患者生存时间分别为()个月、()个月和()个月,不同R a d e s评分的患者生存时间、个月死亡率和 个月死亡率比较,差异有统计学意义(P,见表).表不同R a d e s评分的患者生存时间和生存率比较R a d e s评分总例数(例)死亡例数(例)生存时间(月)个月内死亡 例()个月内死亡 例()分 ()()分 ()分 ()F值/值 P值 R a d e s评分预测患者生存时间的受试者工作特征曲线R a d e s评分预测患者生存时间的受试者工作特征曲线(r e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v e,RO C)曲 线 下 面 积(a r e au n d e rt h ec u r v e,AU C)为 (C I为 ),最佳截断值为,此时约登指数为(见图).J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 图R a d e s评分预测患者生存时间的RO C曲线患者临床预后的单因素分析及多因素C o x回归分析单因素分析发现:R a d e s评分分级、治疗方式、原发肿瘤类型、治疗前能否自由活动、是否有脊柱外骨转移、是否内脏转移、肿瘤诊断到脊柱转移时间和治疗前不能自由活动时间等个指标可能是患者预后的影响因素(P).C o x回归显示:R a d e s评分分级、原发肿瘤类型、治疗前能否自由活动、有无内脏转移和肿瘤诊断到脊柱转移时间是脊柱转移瘤预后的影响因素,R a d e s评分 分和 分相对于 分的风险比(h a r z a r dr a t i o,HR)分别为 和,肺癌和其他癌症相对于骨髓瘤或淋巴瘤的HR分别为 和,治疗前能自由活动的HR为,无内脏转移的HR为,肿瘤诊断到发生脊柱转移时间 个月的HR为(P,见表).若按R a d e s评分 分转化为二分类变量,单因素分析发现R a d e s评分 和 的患者实际生存时间分别为()个月和 ()个月,但将其纳入C o x回归却发现其并无意义.R a d e s评分等相关因素预测患者预后的生存曲线R a d e s评分 分、分和 分的患者个月生存率分 别 为 、和 ,年 生 存 率 分 别 为、和 ;确诊肿瘤到脊柱转移时间 个月和 个月的患者个月生存率分别为 和 ,年生存率分别为 和 ;有无内脏转移的患者个月生存率分别为 和 ,年生存率分别为 和 ;治疗前能否自由活动的患者个月生存率分别为 和 ,年生存率分别为 和 (见图).讨论骨转移已是恶性肿瘤患者的重要死亡原因,而骨转移多数为脊柱转移.脊柱转移瘤往往引发骨痛和病理性骨折,大大降低患者生活质量.尽管大部分脊柱转移瘤患者生存时间较短,但治疗所用医疗卫生资源和花费巨大,预测不同脊柱转移瘤患者临床预后和生存时间,可以规避过度医疗风险,有针对性选择治疗手段,降低术后并发症等,对改善患者生活质量和延长患者生存期有着重要意义.影响脊柱转移瘤患者预后的因素多,尽管有学者已提出多种预测模型,但一致性不一,尚无公认最佳的预后评价方法,已有研究认为包括T o k u h a s h i评分、L i n d e n评分和R a d e s评分等在内的评分系统预测的准确性不一致,但纳入的预后预测因素却有一定雷同之处,其中肿瘤原发部位和内脏转移是脊柱转移瘤预后的关键影响因素,仅此两项指标预测预后的准确率也高达 .R a d e s评分在国内脊柱转移瘤预后预测的相关研究中应用较少,本研究旨在讨论R a d e s评分对脊柱转移瘤预后预测的作用.脊柱转移瘤预后评分系统主要用于预测患者生存期,指导患者诊疗方案的选择.R a d e s评分纳入项预后因素,包括原发肿瘤类型、是否存在脊柱外骨转移、是否出现内脏转移、肿瘤诊断到脊柱转移时间、治疗前能否自由活动及治疗前出现不可自由活动时间.和T o k u h a s h i评分类似,R a d e s也将原发肿瘤类型和是否内脏转移及脊柱外骨转移等因素作为影响患者预后的重要因素,但评分方式有所不同,R a d e s评分越低预后越差,而T o k u h a s h i则是评分越高预后越差.本研究中,以R a d e s评分 分、分和 分为界进行分类,患者实际生存时间分别为 ()、()和 ()个月,与相关研究结果接近,说明R a d e s评分对预测患者生存期有一定意义,能指导医生选择合理的治疗方式.R a d e s评分预测患者生存时间的RO C的AU C为 ,最佳截断值为,以此为截断值分类后单因素分析有意义,但多因素C o x回归却无意义,说明R a d e s评分以 分为截断值并不适用于患者预后评估.评分系统是指导合理选择治疗手段的重要依据,而治疗手段也是影响患者生存期的重要因素,尽管R a d e s评分整合多个独立预测因子进行预后评估,但也有研究认为目前的预后评分系统对生存时间的预测准确度不够.本研究的影响因素分析中,R a d e s评分分级、治疗方式、原发肿瘤类型、治疗前能否自由活动、是否有脊柱外骨转移、是否内脏转移、肿瘤诊断到脊柱转移时间和治疗前不能自由活动时间等个指标可能是患者 预 后 的 影 响 因 素,其 中R a d e s评分系统纳入的个预测因子在进行单因素分析时均有意义,说明这个预测因子均适用于预后预测.也有研究认为欧洲肌力功能评定量表(e a s t e r nc o o p e r a t i v eo n c o l o g yg r o u p,E C OG)评分可以作为患者预后的影响因素之一,从表现层面来看,E C OG评分与“治疗前能否自由活动”维度有重复,所以本研究中R a d e s评分并未纳入E C OG评分.C o x回归显示:R a d e s评分分级、原发肿瘤类型、治疗前能否自由活动、有无内脏转移和肿瘤诊断到脊柱转移时间等个实用骨科杂志第 卷,第期,年月表脊柱转移瘤患者临床结局影响因素的单因素和C o x回归分析预后因素n死亡例数(例)单因素分析生存时间(C I)P值多因素C o x回归HR(C I)P值性别男 ()女 ()R a d e s评分分级 分 ()()分 ()()分 ()治疗方式手术 ()放疗 ()姑息 ()原发肿瘤类型肺癌 ()()其他 ()()前列腺癌 ()乳腺癌 ()骨髓瘤或淋巴瘤 ()受累椎体颈椎 ()胸椎 ()腰椎 ()治疗前能否自由活动不能 ()能 ()()脊柱外骨转移有 ()无 ()内脏转移情况有 ()无 ()()肿瘤诊断到脊柱转移时间 个月 ()个月 ()()治疗前不能自由活动时间d ()d ()d ()图R a d e s评分及相关因素预测患者预后的生存曲线因素是脊柱转移瘤预后的影响因素,其中后个因素均为R a d e s评分中纳入的预后影响因素,说明此个因素单独预测患者预后也有一定意义.在脊柱转移瘤原发肿瘤类型中,肺癌和其他类型恶性肿瘤相对于骨髓瘤或淋巴瘤的预后更差,而前列腺癌、乳腺癌相对于骨髓瘤或淋巴瘤却相差不大,说明从原发肿瘤类型来看,肺、食管、胰腺、胃肠、肝脏和胆囊等部位的恶性肿瘤转移后临床预后较差,这与T o k u h a s h i评分系统原发肿瘤分类评分一致,但也有研究认为原发肿J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 瘤类型在预测患者生存期中无显著作用.内脏转移和脊柱外骨转移也被认为是影响患者预后的重要因素,原发肿瘤可控、脊柱外骨转移灶少且无内脏转移的患者生存期相对较长,而对已发生脊柱外转移和内脏转移的患者整体预后较差,临床上建议姑息治疗或姑息性手术为主,尽量提高患者生存质量,减轻患者痛苦,切实避免过度医疗.综上所述,脊柱转移瘤患者整体预后差,影响预后的因素众多,R a d e s评分系统纳入多种因素预测患者预后,对选择合适的治疗方式有一定指导意义,但R a d e s评分分级的最佳界值目前尚有争论.由于本研究为单中心研究,且样本量不大,近 年来关于脊柱转移瘤的治疗手段也日新月异,尚需要更多前瞻性临床研究进一步证实.参考文献:J e l g e r s m aC,V a j k o c z yP H o wt ot a r g e ts p i n a lm e t a s t a s i si ne x p e r i m e n t a lr e s e a r c h:A no v e r v i e w o fc u r r e n t l yu s e de x p e r i m e n t a lm o u s em o d e l sa n df u t u r ep r o s p e c t sJI n t JM o lS c i,():J i a n gYQ,Z o uY P,L iX L,e ta l P r e v a l e n c ea n dr i s kf a c t o r sf o rv e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi ns p i n a lm e t a s t a s i sp a t i e n t su n d e r g o i n gd e c o m p r e s s i o nw i t hi n t e r n a l i n s t r u m e n t s:p r o s p e c t i v ec o h o r ts t u d yJC l i nN e u r o lN e u r o s u r g,():G l i c k s m a n RM,T j o n g MC,N e v e s J u n i o r WF P,e ta lS t e r e o t a c t i ca b l a t i v e r a d i o t h e r a p y f o r t h em a n a g e m e n to f s p i n a lm e t a s t a s e s:Ar e v i e wJJ AMA O n c o l,():O r e n d a y B a r r a z aJ M,C a v a g n a r o M J,A v i l a M J,e ta l y e a r t r e n d s i nt h es u r g i c a lm a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t hs p i n a lm e t a s t a s e s:As c o p i n gr e v i e wJW o r l dN e u r o s u r g,():C a iZ Y,T a n g X D,Y a n gR L,e ta l M o d i f i e ds c o r eb a s e do nr e v i s e dT o k u h a s h is c o r ei sn e e d e df o rt h ed e t e r m i n a t i o no fs u r g i c a li n t e r v e n t i o ni n p a t i e n t sw i t hl u n gc a n c e rm e t a s t a s e s t ot h e s p i n eJ W o r l dJS u r gO n c o l,():L i uS Z,Z h o uX,S o n gA,e ta l As i n g l e c e n t e r,y e a rr e t r o s p e c t i v es t u d yo ns u r g i c a lt r e a t m e n ta n dp r o g n o s i sa n a l y s i so fd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a r c i n o m aw i t hs p i n a lm e t a s t a s i sJ C a n c e r M a n a gR e s,():R a d e sD,C a c i c e d oJ,L o m i d z eD,e ta l A n e wa n de a s y t o u s es u r v i v a ls c o r ef o rp a t i e n t si r r a d i a t e df o rm e t a s t a t i ce p i d u r a l s p i n a l c o r dc o m p r e s s i o nJP r a c tR a d i a tO n c o l,():C h e nB,Z e n gY,L i uB,e ta l R i s kf a c t o r s,p r o g n o s t i cf a c t o r s,a n dn o m o g r a m s f o r d i s t a n tm e t a s t a s i s i np a t i e n t sw i t hn e w l yd i a g n o s e do s t e o s a r c o m a:A p o p u l a t i o n b a s e ds t u d yJF r o n tE n d o c r i n o l,():T a b o u r e lG,T e r r i e rLM,D u b o r yA,e ta l A r es p i n em e t a s t a s i ss u r v i v a l s c o r i n gs y s t e m so u t d a t e da n dd ot h e yu n d e r e s t i m a t el i f ee x p e c t a n c y?C a u t i o ni ns u r g i c a lr e c o mm e n d a t i o n g u i d a n c eJ J N e u r o s u r gS p i n e,():王维青R a d e s评分对转移性脊髓压迫症放疗相关生存预后 的 评估 价值 分析 J中 国 医 师 进 修 杂 志,():C u iY P,L e iMX,P a nY X,e ta l S c o r i n ga l g o r i t h m sf o rp r e d i c t i n gs u r v i v a lp r o g n o s i si n p a t i e n t s w i t hm e t a s t a t i cs p i n a l d i s e a s e:T h ec u r r e n t s t a t u sa n df u t u r ed i r e c t i o n sJC l i nS p i n eS u r g,():雷明星,刘耀升,刘蜀彬脊柱转移瘤预后、预测研究进展J中华医学杂志,():L u nD X,C h e nNW,F e n gJ T,e t a l V i s c e r a lm e t a s t a s i s:Ap r o g n o s t i cf a c t o ro fs u r v i v a l i np a t i e n t sw i t hs p i n a lm e t a s t a s e sJ O r t h o pS u r g,():F u r l a nJ C,W i l s o nJ R,M a s s i c o t t eEM,e ta l R e c e n ta d v a n c e sa n dn e wd i s c o v e r i e si nt h ep i p e l i n eo ft h et r e a t m e n to fp r i m a r ys p i n a lt u m o r sa n ds p i n a lm e t a s t a s e s:As c o p i n gr e v i e wo f r e g i s t e r e dc l i n i c a l s t u d i e s f r o m t o J N e u r oO n c o l,():弓伊宁,胡锦心,韦峰,等 T o m i t a评分及改良T o k u h a s h 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