1例危险罗尔斯顿菌致中枢神经系统感染治疗的药学监护.pdf

收稿日期:作者单位:内江市第一人民医院药剂科临床药学室四川 内江 通信作者 :./.例危险罗尔斯顿菌致中枢神经系统感染治疗的药学监护胡克章廖琳丹刘智强林 丹高 燕 摘 要 目的对 例危险罗尔斯顿菌致中枢神经系统感染患者的治疗进行药学监护为临床用药提供参考方法临床药师通过参与 例腰椎骨折术后危险罗尔斯顿菌致中枢神经系统感染患者的治疗同医生一起为患者制定个体化抗感染方案协助医生做好抗菌药物品种选择、用法用量的设定、治疗期间抗感染效果评估和不良反应监测结果通过临床药师的协助抗感染药物的经验性选择更加规范对目标细菌的抗感染治疗更加精准患者经注射用头孢吡肟联合左氧氟沙星注射液抗感染治疗临床症状基本消失各项感染指标恢复正常未发生药物不良反应结论临床药师参与治疗并进行药学监护有利于提升临床用药的规范性和合理性保障用药安全关键词 罗尔斯顿菌危险罗尔斯顿菌中枢神经系统感染 ().:引言危险罗尔斯顿菌()属于伯克菌科()罗尔斯顿菌属()为非发酵革兰阴性杆菌不形成芽孢借端鞭毛或周身鞭毛运动是人类的条件致病菌除危险罗尔斯顿菌外还包括解甘露醇罗尔斯顿菌()、皮氏罗尔斯顿菌()、青枯罗尔斯顿菌()、丁香罗尔斯顿菌()近年来临床报道的致病罗尔斯顿菌包括解甘露醇罗尔斯顿菌、皮氏罗尔斯顿菌、危险罗尔斯顿菌可以引起血流感染、肺部感染、败血症、骨髓炎等严重感染未见导致中枢神经系统感染的报道 本文介绍 例腰椎骨折术后危险罗尔斯顿菌致中枢神经系统感染患者的药学监护情况为临床抗感染药物合理使用提供参考 病例资料 现病史 患者男 岁 因“腰椎骨折术后 余天反复高热 ”于 年 月 日入我院骨科 半个月前患者在家摔伤就诊于当地医院完善相关检查诊断为“腰 椎体压缩性骨折”于 年 月 日行“腰 椎体切开复位椎弓根螺钉内固定术”未输血术后即出现头痛、头昏不适无双下肢疼痛、麻木及乏力 前患者开始出现反复高热体温高达 发热时伴头昏、双下肢酸胀及疼痛不适予抗感染等治疗(具体不详)未见明显好转 年 月 日患者仍有高热、头痛、头昏、双下肢酸胀等不适为求进一步诊治收入我院 体格检查 体温 脉搏 次/呼吸 次/血压/营养良好神志清晰平车入科 头颅大小正常外形无异常颈部对称甲状腺大小及位置正常 双肺呼吸音清晰未闻及干、湿啰音 心率 次/节律实用药物与临床 年第 卷第 期 .齐各瓣膜听诊区未闻及收缩期和舒张期杂音专科检查:颈阻()克氏征()布氏征()双上肢肌张力高肱二头肌及肱三头肌腱反射亢进霍夫曼征()腰背部伤口敷料清洁干燥拆开见切口愈合可无明显渗液双侧引流管口少许分泌物无脓液局部压痛无双下肢放射痛、麻木 腰椎屈伸、旋转活动部分受限 双下肢肌张力高肌力可 双侧膝腱反射亢进双侧跟腱反射亢进 实验室及辅助检查 白细胞()/、中性粒细胞比例()、凝血酶原时间()、红 细 胞 沉 降 率()/、血钾/、血钠 /、血肌 酐()/、血 尿 素()/、反应蛋白()/、肾小球滤过率()/()、丙氨酸氨基转移酶()/、天冬氨酸氨基转移酶()/、降 钙 素 原()/主要诊治过程及药学监护 初始抗感染方案的制定及药学监护 年 月 日临床药师接到医生的抗感染会诊申请 根据患者 岁既往身体健康状况良好、无酗酒、无基础疾病史、无细胞免疫缺陷患者摔伤前无特殊病史伤口愈合情况良好但反复发热颈阻()、克氏征()、布氏征()白细胞、中性粒细胞比例等感染指标明显升高不排除是围手术期引入病原菌 由于涉及人工植入物所以病原菌需覆盖常见革兰阳性菌、需氧革兰阴性菌结合中枢神经系统感染需尽早及时处理我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()检出率约等情况经验性选用万古霉素()联用头孢噻肟()抗感染治疗 在抗菌药物应用之前及时送血培养、脑脊液生化、脑脊液涂片、脑脊液培养以尽早明确感染病原体及时复查感染指标 由于注射用万古霉素有潜在的肝肾毒性和耳毒性予以重点监测 临床医生采纳了临床药师的会诊意见 年 月 日脑脊液生化提示脑脊液总蛋白()/脑脊液常规提示脑脊液颜色淡黄色透明度呈微浑脑脊液蛋白定性()脑脊液有核细胞计数 /月 日墨汁负染色查新型隐球菌阴性脑脊液涂片未查见细菌 月 日血培养(需氧 厌氧)结果:经需氧和厌氧培养 无细菌及真菌生长 经过抗感染治疗 (月 日 月 日)患者发热频次较入院时明显减少热峰降低(见图)血常规提示、降低(见图、图)患者仍有头痛、头昏不适但较前有所缓解腰背部切口疼痛明显好转 医生查体:患者颈阻()克氏征()布氏征()双上肢肌力可肌张力高肱二头肌及肱三头肌腱反射亢进霍夫曼征()切口愈合可无明显渗液双侧引流管口少许分泌物无脓液局部压痛 经询问患者治疗期间未出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、全身潮红、耳鸣、听力下降、胃肠道反应等不适肝肾功能指标、等无明显异常血钾、钙、磷等电解质未见异常 红细胞、血红蛋白轻微降低、血小板未降低未做特殊处理图 患者体温记录单(月 日 月 日)抗感染方案调整及药学监护 年 月 日脑脊液培养提示危险罗尔斯顿菌(此菌为非发酵革兰阴性杆菌)月 日医生再次请临床药师会诊协助调整抗感染方案 患者经注射用万古霉素联合注射用头孢噻肟抗感染治疗后体温反复热峰再次升高(见图)结合患者的临床症状与体征考虑抗感染效果不够理想危险罗尔斯顿菌不排除为致病菌由于危险罗尔斯顿菌导实用药物与临床 年第 卷第 期 .图 患者白细胞曲线图图 患者中性粒细胞比例曲线图致的感染比较少见我院检验科又无法提供药敏试验参考 经查阅相关文献资料头孢吡肟和左氧氟沙星可能对危险罗尔斯顿菌敏感 考虑到患者本身无癫痫、心律失常病史脑膜炎病程较长家属关注度高且无该细菌药敏试验结果支持建议将抗感染方案调整为注射用盐酸头孢吡肟()联合左氧氟沙星注射液()通过积极有效的沟通医生采纳了临床药师的建议 嘱咐患者治疗期间多饮水、避免阳光照射如果出现皮疹、瘙痒、肌痛、肌无力、心慌不适、感觉异常等及时告知医生或者临床药师 继续监测患者体温、血常规、肝肾功能、电解质等经治疗患者体温逐渐恢复正常(见图、图)、恢复正常(见图、图)反应蛋白恢复正常(见图)降钙素原趋于正常(见图)月 日查房患者诉偶头昏不适已无明显发热查体:颈阻()克氏征()布氏征()双上肢肌张力及肌力未见明显异常肱二头肌及肱三头肌腱反射正常无双下肢放射痛、麻木双下肢感觉正常双下肢肌张力肌力未见明显异常双侧膝腱反射、跟腱反射正常 医生与临床药师讨论后停用左氧氟沙星继续使用头孢吡肟巩固治疗效果 年 月 日患者出院出院时未诉特殊不适偶头昏无发热 查体:颈阻()克氏征()布氏征()双上肢肌张力及肌力未见明显异常肱二头肌及肱三头肌腱反射正常双下肢肌张力、肌力未见明显异常双侧膝腱反射、跟腱反射正常患者治疗期间未诉心血管系统、骨骼肌肉系统、神经系统等不良反应监测的各项指标中 轻微升高红细胞轻微降低未做特殊处理出院前复查 恢复正常其余指标也未见明显异常图 患者体温记录单(月 日 月 日)实用药物与临床 年第 卷第 期 .图 反应蛋白曲线图图 降钙素原曲线图 讨论脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染可出现高热、头痛、颈抵抗、意识障碍等临床症状具有致死率高、致残率高的特点早期有效的抗感染治疗至关重要有利于降低病死率改善患者预后 细菌性脑膜炎的常见病原菌包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、组链球菌、单核细胞增生李斯特菌、型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 目前还没有关于危险罗尔斯顿菌导致中枢神经系统感染的病例报道因而可参考借鉴的抗感染治疗经验非常有限在本案例中患者腰椎内固定术后出现中枢神经系统感染症状脑脊液培养出危险罗尔斯顿菌应考虑其为致病菌 临床症状特点主要表现为头痛、头晕高热体温可超过 颈阻()、克氏征()、布氏征()双上肢肌张力高肱二头肌及肱三头肌腱反射亢进霍夫曼征()实验室检查指标中白细胞和中性粒细胞百分比明显升高反应蛋白明显升高脑脊液总蛋白明显升高但感染指标 升高不明显经抗感染治疗后变化也不大入院时 /出院前 /脑脊液透明度为微浑脑脊液葡萄糖正常罗尔斯顿菌存在于各种不同类型的水源中能在低营养环境中生存当医疗机构使用受污染的医疗溶液包括盐水、无菌水以及消毒剂时可以导致人类感染该细菌 尽管该类细菌导致感染的概率低但是所致感染较为严重且关于该菌所致感染的文献报道少治疗上存在一定难度该患者既往身体健康在家中摔伤后外院行“腰 椎体切开复位椎弓根螺钉内固定术”术后即出现头痛、头昏不适等中枢神经系统症状不排除手术引入感染病原菌的可能 由于患者入院时感染的病原菌往往不明确病原菌的确定需要一个过程高度怀疑为感染时应该立即启动抗感染治疗初始抗感染方案的制定应考虑患者感染严重程度及可能的感染部位并结合抗菌药物的/在抗菌药物治疗前规范采集标本并及时送检微生物非常重要找到病原体是精准抗感染治疗的基础有研究表明危险罗尔斯顿菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、喹诺酮类等敏感对氨曲南、头孢哌酮、氨基糖苷类、多粘菌素 耐药 也有研究表明危险罗尔斯顿菌甚至可对碳青霉烯类耐药 本案例中脑脊液培养 提示危险罗尔斯顿菌检验科没有提供药敏试验参考但通过患者临床症状及感染指标综合评价头孢噻肟对危险罗尔斯顿菌疗效不佳万古霉素对革兰阴性菌本身无效 喹诺酮类联用 内酰胺类有相加作用头孢吡肟和左氧氟沙星在脑脊液中浓度分布 所以将抗感染方案调整为头孢吡肟联合左氧氟沙星后取得了非常好的抗感染效果 结论对于比较少见的病原菌感染需要更加紧密的团队协作 检验科微生物室要加强自身建设提升病原微生物的检出能力并提供准确的药敏报告以协助提升临床感染诊治能力 医生和临床药师根据病原菌特点、患者病情严重度、感染部位及抗菌药物的/为患者制定个体化给药方案 在无药敏试验结果作为参考的情况下可参考国内外文献资料这个工作常需要临床药师协助医生完成 临床药师从药学专业的角度协助医师制订个体化的给药方案预测药物潜在的毒性提高抗感染药物的使用合理性减少药物不良反应保障患者的用药安全使患者获得更加优质的医疗服务参考文献:李金钟李中华.罗尔斯顿菌属和亲铜菌属的研究进展.国际检验医学杂志():.黄韵张正银王亚婷等.解甘露醇罗尔斯顿菌致 例透析患者血流感染的临床特征及同源性分析.中华医院感染学杂志():.实用药物与临床 年第 卷第 期 .():.():.朱艳艳阴祖栋马祥兴等.皮氏罗尔斯顿菌致肺内感染一例.中华传染病杂志():.庞洁如.解甘露醇罗尔斯顿菌致腰椎骨折患者术后败血症例.中国卫生检验杂志():.:.():.:.():.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)骨和关节感染.中华外科杂志():.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则 年版.北京:人民卫生出版社:.汪复张婴元.抗菌药物临床应用指南.第 版北京:人民卫生出版社:.游绍珍.左氧氟沙星的临床不良反应及其预防.中国药业():.刘鑫杨鹏温冰涛等.胸腰椎椎板切除减压术后中枢神经系统感染及其危险因素.中国脊柱脊髓杂志():.俞洁纪媛媛王军.神经外科重症监护室病人继发中枢神经系统感染的相关危险因素.中国临床神经外科杂志():.哈里森感染病学.上海:上海科学技术出版社:.:.():.:.():.圣朝军.皮氏罗尔斯顿菌鉴定药物敏感性及多位点序列分型分析.北京:解放军医学院.安晓洁乜庆荣邓赶飞等.莫西沙星联合哌拉西林钠/他唑巴坦对 并急性下呼吸道感染患者免疫球蛋白 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