2015年—2020年甘肃省级医院医疗纠纷影响因素变化趋势研究.pdf

随着我国社会经济不断发展，人们对健康的重视程度越来越高，对医疗服务质量的要求也在不断增强，更加注重维权。医患纠纷已经成为各级医疗卫生机构和行政部门不得不面对的世界性管理难题和社会难题1。由于不同地区经济发展水平、人口学特征以及医疗服务水平等均有差距，各地医疗纠纷发生的实际状况也不尽相同2。甘肃省位于中国西北部，面临着医疗资源总量不足、结构布局不合理、基层医疗资源相对薄弱等诸多挑战。本研究通过对甘肃省级医院2015年2020年发生医疗纠纷案件的人口学特征、发生科室和纠纷原因进行动态研究，深入探讨影响医疗纠纷发生的原因和集中科室的变化趋势，以期进一步提高医疗质量，改善医患关系，并为制定切实可行的甘肃省医疗纠纷防范措施提供参考。1资料与方法1.1数据来源案件对象为2015年2020年甘肃省第三方医调委已经审理结案的全部医疗纠纷案件，本研究已通过兰州大学第一医院伦理委员会的审查（审查编号：LDYYLL2021-417）。1.2方法采用回顾性研究方法，共收集到医疗纠纷案件644起，经过筛选后共589起资料完整，资料完整率91.46%。其中第一年59例，第二年108例，第三年86例，第四年123例，第五年132例，第六年81例。1.3分析方法EXCEL录入纠纷数据，运用结构变动度分析法（Degree of Structure Variation，DSV）来分析医疗纠纷案件发生的原因及纠纷科室结构变化的总体特征。结构变动值（Value of Structure Variation，VSV）是指一个事物各构成部分的构成比在某时期的期末值与期初值之差3，VSV=Xi1-Xi0，（i=1，2，3，6），一般来说，结构变动值越大，该事物的结构变化也越大。VSV0说明该原因因素占比较初期增加，VSV0说明该原因因素占比较初期减少4；结构变动度（Degree of Structure Variation，DSV）是指一个事物各组成成分的构成比在某时期的期末值与期初值差值的绝对值之和，可以用来反映该事物内部各2015年2020年甘肃省级医院医疗纠纷影响因素变化趋势研究王立先1，王星星1，王斌1，张入文2，雷泽林1，3*（1兰州大学第一医院医务处，甘肃兰州730000，2甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会，甘肃兰州730030，3兰州大学第一医院呼吸科，甘肃兰州730000）摘要 目的：对甘肃省内13家省级医院2015年2020年发生医疗纠纷的案件进行统计分析，观察其动态变化趋势，深入探讨影响其发生的主要原因。方法：从甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会收集办理结案的甘肃省级医院医疗纠纷共644起，数据完整符合条件的共589起，运用结构变动度分析法来分析纠纷案件发生的原因及纠纷科室结构变化的总体特征。结果：性别构成中女性患者多于男性，年龄构成中中老年患者最多；医疗纠纷原因DSV综合变化为55.07%，其中诊疗行为不规范和违反常规操作、手术不当、发生并发症是引起医疗纠纷原因方面结构变动的主要因素；医疗纠纷发生科室DSV综合变化为54.07%，其中内科、妇产科和外科是引起医疗纠纷发生科室方面结构变动的主要因素。结论：医疗机构在制定医疗纠纷防范措施时，应该更加灵活，有针对性地提出对于不同性别、不同年龄、不同患者身份和不同科室减少医疗纠纷的对策，以期降低甘肃省级医院整体的医疗纠纷发生率。关键词 医疗纠纷；甘肃省；省级医院中图分类号 R197文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1055-05基金项目：甘肃省卫生健康行业科研计划（GSWSKY2020-46）；2021年甘肃省高等学校创新基金项目（2021B-016）；兰州大学第一医院院内基金（ldyyyn2019-10）通讯作者：Email：王立先，等.2015年2020年甘肃省级医院医疗纠纷影响因素变化趋势研究第34卷第8期2023年8月1055江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月结构在该时期的综合变化情况，DSV=|Xi1-Xi0|，（i=1，2，3，6）。结构变动贡献率是指各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比例，是反映纠纷影响因素对整个结构变动程度的贡献程度。2结果2.1人口学特征调查结果显示，性别构成中，男性患者占比44.7%，女性患者占比55.3%；年龄构成中，中老年患者最多，占比61.7%；患者身份构成中，农民患者最多，占比36.5%。2.2医疗纠纷原因结构变动情况甘肃省级医院医疗纠纷原因DSV综合变化为55.07%，其中诊疗行为不规范和违反常规操作、手术不当、发生并发症是引起医疗纠纷原因方面结构变动的主要因素，三项医疗纠纷原因的结构贡献率高达60.23%。其中“诊疗行为不规范和违反常规操作”呈负向变动，其结构变动值为-17.56%，说明因“诊疗行为不规范和违反常规操作”发生医疗纠纷的比例逐年下降；“手术不当”和“发生并发症”呈正向变动，其结构变动值分别为9.73%和5.88%，说明因“手术不当”和“发生并发症”产生医疗纠纷的比例在逐年增加。综合变化幅度最大的区间是第四年第五年，DSV为50.89%，其中“诊疗技术水平不高”“诊疗行为不规范和违反常规操作”“发生并发症”三类原因结构贡献率最高，合计占比为57.3%；综合变化幅度最小的区间是第二年第三年，DSV为30.45%，贡献率前两位的是“医患沟通不到位”和“诊疗技术水平不高”，且结构贡献率的值比较接近，分别为17.75%和17.68%，均呈正向变动（见表1、表2）。2.3医疗纠纷发生科室结构变动情况甘肃省级医院医疗纠纷发生科室DSV综合变化为54.07%，其中内科、妇产科和外科是引起医疗纠纷发生科室结构变动的主要因素，以上三个科室结构累计贡献率高达81.74%，内科呈正向变动，妇产科和外科呈负向变动；综合变化幅度最大的区间是第五年第六年，DSV为30.75%，其中结构贡献率最高的内科（41.88%），呈正向变动；综合变化幅度最小的区间是第二年第三年，DSV为10.98%，结构贡献率最高的外科（42.35%），呈负向变动。从整体变化趋势看，医疗纠纷发生科室中内科占比增加最明显（VSV=18.08%），结构贡献率为表1医疗纠纷原因的DSV和VSV医疗纠纷原因类型发生并发症服务态度差费用问题护理差错手术不当医患沟通不到位医疗文书差错医院管理制度落实不到位用药不当和用药不规范有创治疗未履行书面知情同意义务责任意识差诊疗行为不规范、违反常规操作诊疗技术水平不高DSV（%）VSV（%）第一年第二年3.720.93-1.693.097.88-3.221.850.00-3.23-2.46-10.005.90-2.7646.74第二年第三年-4.590.240.00-1.83-2.505.40-1.850.003.960.24-2.73-1.725.3830.45第三年第四年-3.61-0.350.00-2.21-0.716.951.633.25-2.562.092.89-13.275.9145.43第四年第五年7.190.701.522.862.375.162.92-0.98-2.490.542.20-10.09-11.8850.89第五年第六年3.17-1.52-1.52-4.072.69-11.03-3.311.430.482.385.361.634.2942.87第一年第六年5.880.00-1.69-2.169.733.261.233.70-3.852.78-2.28-17.560.9455.07105633.44%，呈正向变动；妇产科占比减少最明显（VSV=-13.54%），结构贡献率为25.04%，呈负向变动（见表3、表4）。3讨论3.1发生纠纷的女性患者高于男性患者，中老年患者高于青少年和儿童患者研 究 结 果 显 示，女 性 患 者 纠 纷 发 生 比 例（55.3%）高于男性患者（44.7%），40岁以上患者发生纠纷的比例（61.7%）明显高于 40 岁以下患者（38.3%）。一方面，女性在情绪稳定性方面相较于男性差一些，对于自身的情绪更不容易控制5。同时，分析结果显示妇产科是引起纠纷发生科室结构变动的主要因素，而到妇产科就诊的都是女性且手术性操作居多，发生纠纷的概率也相对较高。另一方面，中老年患者随着自身年龄的增长常伴有多种基础性慢性病，需要长期反复住院，导致在住院的过程中存在不同程度的心理障碍6，加之如果医生没有认真耐心地将病情及预后及时告知，一旦发生突发情况，就容易引发医患纠纷。3.2医疗纠纷原因结构变化趋势观察医疗纠纷原因结构的整体变化趋势，手术表2医疗纠纷原因结构贡献率医疗纠纷原因类型发生并发症服务态度差费用问题护理差错手术不当医患沟通不到位医疗文书差错医院管理制度落实不到位用药不当和用药不规范有创治疗未履行书面知情同意义务责任意识差诊疗行为不规范、违反常规操作诊疗技术水平不高合计第一年第二年7.961.983.636.6216.866.883.960.006.925.2721.3912.635.91100第二年第三年15.060.780.006.018.2017.756.080.0013.010.788.985.6617.68100第三年第四年7.950.770.004.871.5615.293.587.165.644.606.3729.2113.00100第四年第五年14.121.382.985.634.6510.135.741.924.901.054.3219.8323.35100第五年第六年7.403.533.539.496.2825.727.723.341.115.5612.503.8010.01100第一年第六年10.680.003.083.9117.675.932.246.726.995.054.1431.881.71100（%）表3医疗纠纷发生科室的DSV和VSV医疗纠纷发生科室儿科妇产科内科外科医技科室DSV（%）VSV（%）第一年第二年6.80-7.674.19-0.85-2.4621.97第二年第三年0.28-0.843.81-4.651.4010.98第三年第四年3.154.16-8.626.680.9323.54第四年第五年22.53-3.825.82-5.060.5417.78第五年第六年2.50-5.3612.88-8.70-1.3230.75第一年第六年8.96-13.5418.08-12.58-0.9254.07王立先，等.2015年2020年甘肃省级医院医疗纠纷影响因素变化趋势研究第34卷第8期2023年8月1057江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月不当、发生并发症、医患沟通不到位、医院管理制度落实不到位等原因引起医疗纠纷案例的比例呈增加趋势。一方面，手术本身就是有创治疗，加之有些手术本身就具有高风险性和复杂性，导致手术过程中出现组织器官损伤等并发症，2019年和2020年因手术不当、发生并发症原因引起纠纷的案例分别占全年的25.00%和30.86%；另一方面，由于患者在就医过程中对医疗效果有了更高的期望，医护人员如果在就诊过程中与患者及家属缺乏有效沟通，则会进一步导致医患矛盾的升级。有资料显示，医患矛盾主要是由于不良的医患沟通造成的 7，充分的沟通可以减轻患者的紧张情绪，从心理上缓和患者对医疗行为的抵触情绪与防范心理 8，如果医生与患者在沟通过程中缺乏言语技巧，极易引起患方的误解，发生不必要的医疗纠纷。3.3医疗纠纷科室结构变化趋势对于医疗纠纷高发科室，在既往研究中，唐莉等9对湖北省某三甲医院233例医疗纠纷案例进行分析，发现手术科室纠纷发生率高于非手术科室。周雪10等对北京某三甲医院66例医疗纠纷案例进行了分析，发现外科、内科和妇产科为该医院医疗纠纷高发科室。本次研究发现，从历年医疗纠纷科室分布来看，外科占比均为当年最高（第一年50.85%，第二年 50.00%，第三年 45.35%，第四年52.03%，第五年46.97%，第六年38.27%），但是纵观发生科室的整体情况，外科发生医疗纠纷的比例在减少，而内科和儿科发生的比例在增加，这与苏雅婷等11对新疆某三甲医院连续4年发生医疗纠纷事件的影响因素变化趋势进行动态研究的部分研究结果一致。分析其原因，一方面，内科分科不是特别专业细致，一般会在救治过程中涉及到多个学科，如果救治过程中对病情的复杂性和病程等估计不足，诊疗过程中很容易发生错诊或漏诊，进而酿成医疗纠纷。另一方面，儿科服务对象的特殊性决定了其纠纷发生率较高。患儿的一个细微反应就能牵动家长的心，如患儿在静脉穿刺时疼痛哭闹，家属看到患儿反应后会过度紧张，而医护人员也承受着来自自身与外界的心理压力，导致医护人员神经高度紧张，若超越其承受能力将引发医患纠纷 12。4讨论4.1对医务人员进行医患沟通内容与技巧的专题培训，培养良好的医患沟通方式在现代医学模式下，医疗机构不仅要注重治疗患者本身的疾病，更要关注疾病对患者在心理和情感方面的影响，并给予患者极大的人文关怀。这就需要医务人员熟练掌握医患沟通的内容和技巧，针对不同性别、不同年龄、不同职业的患者，分别采用有针对性的沟通方式，使患者能切身感受到医务人员的人文关怀，缓和医患之间的紧张关系。4.2加强对医疗纠纷高发科室的风险评估和监测纵观医疗纠纷发生科室的整体结构变化趋势，内科和儿科发生医疗纠纷的比例在增加，应该从科室的实际出发，提出有针对性的预防措施，对这两个科室发生医疗纠纷的具体原因进行归纳总结，并建立纠纷问题解决清单及处罚措施，从根源上有效减少医疗纠纷的发生。4.3加强医疗质量管理医疗质量是医院提供诊疗服务和开展各项工作的核心，患者在整个医疗服务过程中对医院环表4医疗纠纷发生科室结构贡献率医疗纠纷发生科室儿科妇产科内科外科医技科室合计VSV（%）第一年第二年30.9334.9319.073.8611.21100第二年第三年2.557.6534.7142.3512.75100第三年第四年13.3717.6736.6328.393.94100第四年第五年14.2421.5232.7428.483.01100第五年第六年8.1217.4341.8828.284.29100第一年第六年16.5625.0433.4423.261.70100（%）1058境、治疗过程、治疗效果以及医护人员的服务态度等各个环节的就医体验都会直接影响到医院的医疗质量。而医疗安全作为医疗质量管理的核心内容之一，对于医院的和谐稳定发展发挥着至关重要的作用。本研究中作为甘肃省级医疗机构医疗纠纷高发科室的外科、内科和妇产科，由于疾病本身的复杂性、手术适应症和围手术期的管理存在的问题，应鼓励相关科室增加多学科会诊模式（MDT），促使各学科专家在相对较短的时间内共同讨论制定出针对患者自身复杂病情的个性化治疗方案，同时避免患者在各科室不同意见间徘徊，争取最佳的治疗时机。4.4加强对患者及家属科普知识宣传，完善医院管理体制，提高医务人员的工作责任心一方面，医疗行政部门和医疗机构应当加强科普知识宣传，使患者及家属对疾病有一个常识性的认识，理解医务人员工作的艰辛，降低医疗纠纷的发生率。另一方面，制定相应的工作制度，对于在工作中不主动、不积极、怠于履行岗位职责的医务人员，医疗机构应采取相应的处罚措施，并对工作责任心强的医务人员进行相应的奖励，赏罚并举，培养医务人员的工作责任心。参考文献1 黄柳军，程修，蔡政基.新医改形势下的医疗纠纷现状与应对策略 J.现代医院，2019，19（3）：354-358.2 李莉，高蕾.医疗纠纷预防的法律措施 医疗纠纷预防和处理条例 解读 J.中国卫生法制，2019，27（2）：7-11.3 王怀君，李新，张宏丽，等.基于结构变动度和灰色关联法评价药品改革后患者就医费用结构变化及政策探讨 J.中国处方药，2021，19（3）：1-3.4 刘微，庄倩.北京市医药分开综合改革前后公立医院医保患者医疗费用结构变化分析 J.解放军医学院学报，2019，40（6）：600-604.5 高杨，白松，郭明华，等.多维度分析医疗纠纷发生的因素 J.中国医院，2017，21（4）：6-11.6 刘洪雷，程伟.鱼骨图风险管理模式在改善急诊老年患者医疗纠纷中的应用 J.中国医院，2021，25（7）：68-70.7 郑旭东，许磊.探讨医患沟通在防范医疗纠纷中的重要性 J.中国医学继续教育，2021，13（18）：101-104.8 马淑珍，刘原，柯蕊.高质量沟通策略在肺结节管理中的应用探索 J.国际呼吸杂志，2022，42（13）：1020-1025.9 唐莉，陶红兵，张汝柠.湖北省某三甲中医院233起医疗纠纷成因分析 J.医学与社会，2015，28（9）：79-81.10周雪，倪杰，龚志忠.北京某三甲医院医疗纠纷高危因素及根因分析 J.医学与哲学，2021，42（2）：41-45.11 苏雅婷，祖木热提 吐尔洪，张晨.医疗纠纷影响因素变化趋势动态研究 J.医学与哲学，2019，40（17）：57-59.12朱少合，胡红梅，李冰.儿科护理细节中引起纠纷的原因和防范对策 J.齐齐哈尔医学院学报，2018，39（1）：111-112.（收稿日期2023-07-03；修回日期2023-07-10）本文编校徐君媛欢迎投稿欢迎订阅王立先，等.2015年2020年甘肃省级医院医疗纠纷影响因素变化趋势研究第34卷第8期2023年8月1059