2002—2016年上海市小肠癌发病、死亡和生存分析.pdf

论著?240:J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.32002一2 0 16 年上海市小肠癌发病、死亡和生存分析吴春晓，顾凯，庞怡，王春芳，施亮，向梅，龚杨明，窦剑明，施燕，付晨（上海市疾病预防控制中心，上海200336)摘要 目目的：分析2 0 0 2 一2 0 16 年上海市小肠癌发病、死亡和生存的基本情况及其变化趋势。方法：采用上海市疾病预防控制中心建立的人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统收集的2 0 0 2 一2 0 16 年上海市小肠癌发病、死亡和随访资料，按诊断或死亡年份、性别和年龄组等因素分层分析，计算数量、构成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率（简称标化率）等指标。分析小肠癌发病和死亡数量、粗率、年龄别率和标化率趋势。标化率应用Joinpoint软件计算年度变化百分比分析变化趋势。计算不同诊断年份组合的小肠癌新发病例的部分诊断特征指标的数量和构成比。应用Segis1960年世界标准人口构成调整计算发病和死亡的标化率。1 5年观察生存率应用寿命表法计算，应用Elandt-Johnson模型推算0 99岁逐岁的生存概率，再根据Ederer方法计算期望生存率，最终获得1 5年相对生存率。结果：2 0 0 2 一2 0 16 年上海市小肠癌标化发病率和标化死亡率均呈稳定状态，年均新发病例和死亡人数分别为2 8 0 例和17 4人，粗发病率为2.0 2/10 万，标化发病率为0.96/10 万，粗死亡率为1.2 5/10 万，标化死亡率为0.54/10万，男性发病和死亡的标化率均高于女性。年龄别发病和死亡的数量和率值总体上随着年龄的增长而增多。小肠癌以十二指肠为主，腺癌居多，胃肠道间质瘤的数量和占比增长明显。2 0 0 2 一2 0 13年上海市小肠癌诊断病例的5年观察生存率为36.34%,5年相对生存率为39.98%,男性的各项生存率指标均低于女性。5年观察和相对生存率保持稳定状态，随诊断年龄和诊断时分期的增长而降低，十二指肠相对其他部位的生存率最低，胃肠道间质瘤则相对其他病理组织学类型的生存率最高。结论：上海市小肠癌诊断水平在不断改善，但是生存率没有随着时间的变化而提升，I期比例较低且没有提升。本研究为小肠癌的进一步研究和预防控制提供了依据，加强相关监测和研究有助于调整防治措施，减少负担。关键词小肠癌；发病；死亡；生存；流行病学；上海中图分类号：R735.3*2文献标志码：A文章编号：10 0 7-96 10(2 0 2 3)0 3-0 2 40-0 9D01:10.16139/j.1007-9610.2023.03.011Incidence,mortality and survival analysis of small intestine cancer in Shanghai population-based study from 2002to2016WU Chunxiao,GU Kai,PANG Yi,WANG Chunfang,SHI Liang,XIANG Yongmei,GONG Yangming,DOU Jianming,SHIYan,FUChenShanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention,Shanghai 200336,ChinaAbstractJ Objective:To investigate the incidence,mortality and survival of small intestine cancer in Shanghaifrom 2002 to 2016.Methods:Data of new small intestine cancer cases and deaths from 2002 to 2016 were obtained fromthe population-based cancer registry and Vital Statistics System of Shanghai Municipal Center for Disease Control and Pre-vention.The incidence and mortality of small intestine cancer stratified by year of diagnosis or death,gender and age-groupwere analyzed.Cases or deaths,proportion,crude rate,age-specific rate,age-standardized rate and others were calculated.Trends of cases or deaths,crude rate,age-specific rate and age-standardized rate of incidence and mortality with follow-upinformation were estimated.The annual percent change(APC)of age-standardized rates of incidence and mortality was esti-mated by Joinpoint analysis.The new cases and proportions with selected diagnostic character of small intestine cancer indfferent diagnosis years were also calculated.Age-standardized rates were calculated using Segis 1960 world standardpopulation.The 1-to 5-year observed survival rates were calculated based on the life table.The probabilities of survivingfrom O to 99 years old were estimated according to the Elandt-Johnson model,and then the cumulative expected survivalrates were calculated according to the Ederer II method.Finally,the l-to 5-year relative survival rates were calculated.Results:The age-standardized rates of incidence and mortality of small intestine cancer were stable in Shanghai from 2002基金项目：国家重点研发计划项目（2 0 2 2 YFC3600800）通信作者：顾凯，E-mail：g u k a i s c d e.s h.c n241.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期to 2016.The new average cases and deaths of small intestine cancer were 280 and 174 per year in Shanghai.The crude rateof incidence was 2.02/10,and the age-standardized rate was 0.96/105.The crude rate of mortality was 1.25/10,and the age-standardized rate was 0.54/10.The age-standardized rates of incidence and mortality in males were higher than those infemales.The age-specific cases or deaths and rates of incidence and mortality increased with aging.Duodenum cancer wasthe dominant anatomical site.Adenocarcinoma was the most histopathological type,and the proportion of gastrointestinalstromal tumors was increasing.The 5-year observed survival rate of small intestine cancer diagnosed from 2002 to 2013 was36.34%in Shanghai,and the 5-year relative survival rate was 39.98%.All survival rates of male were lower than those offemale.The 5-year observed and relative survival rates were stable.And those decreased with the increase of diagnosticyears and stages.Relative to other sites,the rates of the duodenum cancer were the lowest.Relative to other histopathologi-cal types,those of gastrointestinal stromal tumors were the highest.Conclusions:The diagnostic level of small intestinecancer has been improved in Shanghai,continuously.But the survival rates have not been improved with the times.The pro-portion of stage I was low and without improvement for a long time.This study provides useful information to further re-search,control and prevention of small intestine cancer.Improvement of the surveillance and research on small intestinecancer will help to promote more efficient control and prevention strategies then decrease cancer burden.Key words Small intestine cancer;Incidence;Mortality;Survival;Epidemiology;Shanghai小肠是一个具有高度增生性上皮的巨大器官，但小肠癌却非常罕见，流行病学资料也相当缺乏。小肠可能有独特的DNA复制控制和修复机制，值得进一步探索!。上海市疾病预防控制中心每年更新上海市恶性肿瘤统计资料，本研究分析2 0 0 2 一2016年上海市小肠癌发病、死亡和生存的基本情况及其变化趋势，为小肠癌的防治研究提供参考依据。1资料和方法1.1资料来源和质量控制根据中国肿瘤登记工作指导手册(2 0 16)2 和世界卫生组织国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer,IARC)对人群基础肿瘤登记的有关要求3开展病例登记与质量控制。病例资料来自上海市疾病预防控制中心人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统，自2 0 0 2年起收集范围覆盖全市所有户籍人口，登记新诊断的所有部位恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病例的发病、死亡和随访信息4。后者包含了截至2018年12 月31日的随访记录，以及对于应随访病例中历年未落实随访和撤销随访的病例进行集中调查的结果。集中调查采用入户调查和公安局户籍资料核对的方式。经调查、核实、编码后,储存到自主研发的肿瘤病例登记管理系统数据库,定期完成数据审核与重复合并等资料整理工作。诊断部位或名称应用国际疾病分类第10 次修订本(internationalclassfication of disease-10,ICD-10)编码,病理学类型应用国际肿瘤学分类第3版(ICD-O-3)编码。人口统计数据来源于上海市公安局定期发布的年中实有人口数和人口构成。死亡统计数据来源于上海市疾病预防控制中心全死因登记系统。1.2统计学处理与分析将所有首次诊断日期或死亡日期在2 0 0 2 一2016年间的小肠癌(ICD-10编码为C17)的登记资料导出至Access数据库，结合Excel软件开展统计分析。定义发病时间即首次诊断日期，发病年龄即首次诊断时的年龄。最高诊断依据归为病理诊断(morphological verification，M V）和非MV2类，非MV包括临床、手术、影像学、实验室诊断以及只有死亡证明(death certificate only,DCO)。解剖部位归类如下：十二指肠（C17.0）、空肠（C17.1）、回肠（C17.2、C17.3）、其他和未特指（C17.8、C17.9）。主要病理组织学类型参照世界卫生组织肿瘤学分类方法归类5,根据ICD-O-3组织学编码分为如下：未分型腺癌（8 140）；具体分型腺癌（8 141-8 2 11、8 2 6 0-8 56 0）；胃肠道间质瘤（gastro-intestinal stromal tumor，G IST)（8 936）；平滑肌等其他间叶性肿瘤（8 8 0 0-8 992，除外8 936)；神经内分泌癌（8 0 13、8 0 41、8 2 40-8 2 46）；其他和未分型（除外上述编码的其他编码）。诊断时分期应用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)恶性肿瘤TNM分期（第6 版）编码6 ,分I、IV期和不详共5个类别。按诊断或死亡年份、性别、年龄组等不同分类组合计算各分层人群发病和死亡的例数或人数、构.242.J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率（简称标化率）、35 6 4岁截缩年龄标准化率（简称截缩率）以及0 6 4、0 7 4和0 8 4岁的累积率等相关统计指标。诊断或死亡年份按逐年或多年合并计算。年龄别率，从0 岁起，每5岁为1个年龄组，至8 5岁及以上组，共18 个年龄组单独或合并计算。标化率和截缩率统一使用Segis1960年世界标准人口构成7 进行调整计算。15年观察生存率应用寿命表法计算，应用Elandt-Johnson模型将本市全人群0 8 5岁以上各年龄组人口数和死亡数组成的简略寿命表，推算出完全寿命表，得到0 99岁逐岁的生存概率18 ，再根据Ederer方法计算期望生存率9,最终获得1 5年相对生存率。构成比的比较应用Pearson卡方检验法。粗率和年龄别率的比较应用Z检验法。标化率的比较应用加权卡方(Cochran)检验法（统计量符号记为X）。逐年率值的时间趋势分析使用美国国家癌症研究所(National CancerInstitute,NCI)开发的Join-point Regression Program 4.8.0.1软件进行计算。不仅可计算出2 0 0 2 一2 0 16 年15年间率值的年度变化百分比（annual percentchange,APC)o,还可应用Joinpoint回归模型l,在率值的长期趋势中判断出其中不同时间阶段内趋势变化差异的统计学意义。按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段结合处的Join-point转折点及曲线拟合值。Joinpoint转折点的最大数量基于时间长度考量，本研究设定一个分段至少连续覆盖5年。应用t检验比较APC与0 的差异有无统计学意义，判定相邻分段APC的差异有无统计学意义，来确定Joinpoint转折点。所有统计检验均为双侧，=0.05。以P0.05为差异有统计学意义。生存率比较95%可信区间范围判定统计学意义。2结果2.1发病和死亡2.1.1概况2002一2 0 16 年上海市共登记报告明确诊断的小肠癌新发病例42 10 例，MV比例为7 5.39%，DCO比例为0.31%，死亡发病数比为0.6 2。小肠癌新发病例数从2 0 0 2 年的17 6 例增长至2016年的348 例。粗发病率从1.33/10 万增加至2.40/10万。标化发病率从0.8 2/10 万增至0.95/10 万。应用Joinpoint回归模型分析显示，增长趋势无统计学意义，即维持在上下波动的稳定状态（APC=0.41,t=0.94,P=0.362），没有出现Joinpoint转折点。小肠癌死亡人数从2 0 0 2 年的99人增长至2016年的2 19人。粗死亡率从0.7 5/10 万增加至1.51/10万。标化死亡率从0.44/10 万增加至0.56/10万。趋势分析显示，增长趋势无统计学意义，处于稳定状态（APC=1.30,t=1.86，P=0.0 8 6），亦无转折点（见图1）。400CasesDeaths1.2A g e-s t a n d a r d i z e d i n c i d e n c e-Age-standardized mortality3501.03000.8250Standardized/10-s2000.61500.41000.2500200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016Year of diagnosis ordeath图12002一2 0 16 年上海市小肠癌发病和死亡数量及标化率变化趋势Fig1Trends of numbers and age-standardized rates of incidence and mortality of small intestine cancer in Shanghai,2002-2016243外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期分性别分析显示，2 0 0 2 一2 0 16 年上海市男性小肠癌的标化发病率从0.92/10 万增加至1.0 6/10 万(APC=0.11,t=0.22,P=0.833）;女性从0.7 5/10 万增加至0.8 6/10 万（APC=0.65,t=0.87,P=0.402）。男性的标化死亡率从0.48/10 万增加至0.7 0/10 万（APC=0.56，t=0.6 7，P=0.513）；女性从0.43/10 万变化至0.42/10万（APC=2.07,t=2.13,P=0.053）。以上变化趋势均处于稳定状态，无转折点。由此汇总统计2 0 0 2 一2 0 16 年上海市小肠癌发病和死亡概况，年均新发小肠癌2 8 0 例，其中男性152例，占54.2 9%，女性12 8 例，占45.7 1%。小肠癌新发病例占所有恶性肿瘤的0.49%，男性病例占比为0.49%，女性为0.48%。粗发病率为2.0 2/10 万，男性为2.19/10 万，女性为1.8 4/10 万。标化发病率为0.96/10 万，男性为1.0 9/10 万，高于女性的0.8 3/10万（X=8.07,P0.001）。35 6 4岁截缩发病率为1.52/10万，0 6 4岁累积发病率为0.0 5%，0 7 4岁累积发病率为0.11%，0 8 4岁累积发病率为0.2 0%(见表1)。2002一2 0 16 年上海市年均因小肠癌死亡17 4人，其中男性98 人，占56.32%，女性7 6 人，占43.68%。粗死亡率为1.2 5/10 万，男性1.40/10 万，女性1.10/10 万。标化死亡率为0.54/10 万，男性为0.66/10万，高于女性的0.44/10 万（X=9.65，P0.001）。各分类统计中男性的其他各项指标均高于女性（见表1）。2.1.2年龄特征2002一2 0 16 年上海市小肠癌的年龄别年均发病例数和年均死亡人数总体上随着年龄的增长而增多。新发病例从15岁起出现，各年龄组病例数逐渐增多，在55 7 9岁各组形成1个35 39例的高峰平台，在7 0 7 4岁组达到顶峰，为39例，随后减少。死亡人数从2 0 岁起开始出现，各年龄组死亡人数逐渐增多，在7 5 7 9岁组达到顶峰，为31人。2002一2 0 16 年上海市小肠癌的年龄别发病率和死亡率总体上随着年龄的增长而上升。年龄别发病率从15 19岁组的0.0 3/10 万上升至8 0 8 4岁组的8.33/10 万，达到顶峰。年龄别死亡率从2 0 2 4岁组的0.0 2/10 万上升至8 5岁及以上组的7.7 7/10 万，达到顶峰（见图2）。表12002一2 0 16 年上海市小肠癌发病和死亡概况Tab 1Incidence and mortality of small intestine cancer in Shanghai,2002-2016TASR/10-5Cumulativerate/%CategoryGenderAverage numberProportion/%Crude rate/10-sASR/10-535-64 years0-64 years0-74 years0-84 yearsIncidenceBoth2800.492.020.961.520.050.110.20Male1520.492.191.091.730.060.130.22Female1280.481.840.831.300.050.100.17MortalityBoth1740.521.250.540.680.020.060.13Male980.481.400.660.840.030.070.16Female760.581.100.440.510.020.050.11ASR:age-standardized rate adjusted by world standard population(Segis 1960);TASR:truncated age-standardized rate of 35-64 years old adjusted by world standard population(Segis 1960).459Averagecases40Averagedeaths8O一 Incidence357-Mortality306Rates/10s255204153102510+015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-=85Agegroup/year图22002一2 0 16 年上海市小肠癌年均发病和死亡年龄别情况Fig2Age-specific numbers and rates of incidence and mortality of small intestine cancer in Shanghai,2002-2016244J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.32002一2 0 16 年上海市男性和女性小肠癌的年龄别发病率和死亡率随年龄增长的变化特征与上述合并统计时基本一致。男性的年龄别发病率从45岁起显著高于女性（Z=2.71,P=0.007），除6 0 6 4岁组（Z=1.57,P=0.117）和8 0 8 4岁（Z=0.91，P=0.364)组外，差异均有统计学意义（均P0.05）。男性的年龄别发病率在7 5 8 0 岁组达到顶峰，为9.93/10万，女性在8 0 8 4岁组达到顶峰，为8.0 1/10 万。男性的年龄别死亡率也是从45岁起显著高于女性（Z=2.7 8,P=0.0 0 5）,且各组的差异均有统计学意义（均P7592215.74(13.29-18.19)22.28(18.81-25.76)Anatomic siteDuodenum212430.17(28.16-32.19)33.33(31.10-35.55)Jejunum12249.65(40.5158.78)53.85(43.9463.76)Ileum15040.89(32.92-48.85)46.07(37.0955.05)Others and unspecified81449.27(45.77-52.76)53.69(49.8757.50)Histological typeAdenocarcinoma,unspecified105528.05(25.26-30.85)30.44(27.41-33.47)Adenocarcinoma,specified43737.08(32.40-41.76)40.35(35.2545.45)GIST37374.65(70.1279.19)80.32(75.44-85.19)Other mesenchymal tumors29468.33(62.91-73.75)73.25(67.43-79.06)Neuroendocrine carcinoma7666.28(55.50-77.06)71.25(59.6682.84)Others and unspecified97517.97(15.48-20.46)21.16(18.23-24.10)Stage22062.47(55.91-69.03)68.16(61.01-75.32)37451.29(46.15-56.44)55.47(49.90-61.04)29333.54(27.89-39.20)36.44(30.30-42.57)IV45917.08(13.47-20.70)18.23(14.37-22.09)Unknown186435.23(33.01-37.45)39.22(36.75-41.69)死亡情况比较，除数量差距较大外，其年度变化趋势、年龄变化特征和诊断时分期分布均基本一致，病理组织学类型也以腺癌为主14。既往研究表明，小肠癌在胃肠道肿瘤中,病理组织学异质性最强，因此具有较高的神经内分泌癌和GIST的占比15。然而，本研究明确诊断为神经内分泌癌的占比却是最低的,可能存在诊断水平的限制。一旦像CIST那样普及对应的诊断方法，数量和占比就会逐渐增多。笔者已对上海市的GIST做过详细的分析报道，发现小肠GIST的生存率较低，且低于胃GIST,是上海资料不同于美国的重要差异16 。本研究表明，上海地区的小肠癌诊断水平正处在从严重不足到逐渐发展的过程中。由于此类病理组织学类型具有较好的生存结局，因此未来诊断水平的进一步提升可能直接起到提高生存率的作用。生存率较低的小肠腺癌,则与结肠一样,也存在从腺瘤进展到腺癌的过程，多见于家族性腺瘤性息肉病病人，好发于十二指肠，尤其是靠近胆总管和胰管的壶腹周围7 。这既可解释十二指肠癌的生存率最低，也为小肠腺癌的早发现提供了可能。分子水平的病因学研究发现，小肠癌也存在DNA错配修复功能障碍造成微卫星高度不稳定性118),克247.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期罗恩病和溃疡性结肠炎等以慢性炎症性肠病为代表的自身免疫性疾病诱发癌变19 等与结肠癌机制类似,但发生率相对结肠较低。Tomasett等2 0 提出不同组织中癌症风险的高低可能是由于干细胞分裂的生命周期数可变导致。由于小肠黏膜的表面积巨大，干细胞数量更丰富，故而需要干细胞分裂的频率低，产生突变风险的概率也就较低，因此发生小肠癌症的风险非常低,尤其是上皮性癌。对小肠癌的生活方式风险因素研究发现，吸烟存在的关联性较弱，高脂膳食及肥胖的关联稍多。饮酒的关联性较强，超额的酒精摄人可增加小肠腺癌3倍左右的发生风险2 1-2 。其机制可能为酒精及其遗传毒性代谢产物乙醛可导致的多种致癌机制，包括DNA甲基化受损、炎症介导的氧化应激和肠黏膜免疫反应紊乱2 3-2 4。鉴于小肠腺癌的高占比和低生存率，控制饮酒应是预防小肠癌发生的重要措施。肿瘤的病因复杂,从发病到死亡的影响因素很多，而肿瘤登记资料可提供分析的影响因素较少，尤其是像小肠癌这样的罕见癌症。但也正由于对罕见癌症了解少，深人研究也就充满了机遇2 5。目前多种罕见癌症的发病率正在增加，主要是由于诊断水平的提升，尤其是使用了非传统的检验方法，比如基因检测的引人。随着病例的增多,更有可能扭转过去由于积累不足而导致治疗效果差、生存率普遍较低的情况2 6 。GIST就是较好的实证之一。限于国内、外数据发布的有限性，本研究未开展国外及国内周边地区和相近城市地区的比较。致谢：上海各区疾病预防控制中心、肿瘤病例报告医院和社区卫生服务中心的工作人员在肿瘤登记资料的收集、整理和质量控制工作中的辛勤付出参考文献1 ASSUMPCAO P,KHAYAT A,ARAUJO T,et al.Thesmall bowel cancer incidence enigmaJ.Pathol OncolRes,2020,26(2):635-639.2 国家癌症中心.中国肿瘤登记工作指导手册(2 0 16)M.北京：人民卫生出版社,2 0 16:59-7 5.National Cancer Center.Chinese guideline for 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