ERAS外科管理模式在西藏地区单侧TKA围手术期中的应用.pdf

西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）临床医学ERAS外科管理模式在西藏地区单侧TKA围手术期中的应用周伟向阳丁增尼玛强巴旦增严华韬扎西加措洛嘎朗加多吉西藏自治区第二人民医院骨科西藏拉萨8 50 0 0摘要：目的探讨加速康复外科(ERAS)管理模式在单侧全膝关节置换术(TKA)围手术期中的应用。方法选取2 0 18 年0 1月2 0 18 年0 6 月收治的行TKA患者40 例，采用（ERAS)管理模式定为（ERAS组），将2 0 17 年1月2017年12 月收治的行TKA患者40 例，采用传统的管理模式定为（非ERAS组）。比较两组术后3天、1周、1月、1年的关节功能恢复功能及患者对手术效果的满意度。结果术后3天、1周、1月，视觉模拟疼痛评分(VAS)评分：ERAS组低于非ERAS组，差异具有统计学意义（P0.05)；术后膝关节评分(HSS)和膝关节活动度（ROM)：ER A S组均高于非ERAS组（P0.05）；出院1月后对手术效果满意度：非常满意的百分比ERAS组为（8 6%)，非ERAS组(73%),两组差异(p0.052);随访1年，两组VAS、H SS、R O M 结果无明显差异。结论TKA患者在ERAS管理模式下能够明显改善和提高膝关节术后早期功能（1月内）,加速术后康复，提高患者对手术效果的满意度。关键词：TKAERAS围手术期中的应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是经过循证医学证据证明的有效的围手术期管理方案。在缩短住院时间和提高患者对手术效果满意度方面是积极有效的，对术后1个月内膝关节的功能改善是明显的 2。西藏地区实施ERAS外科管理模式已非首次，但是在TKA术中应用的效果对比还是空白。我科于2 0 18 年1月开始，开始把加速康复外科(ERAS)应用在TKA关节外科领域,并对比观察其临床组别例数性别（男/女，）年龄（岁）侧别(左/右，例)手术时间（分）术前ROM()术前HSS评分术前VAS评分（分）1.2纳入与排除标准纳人标准：诊断为：膝关节骨性关节炎；第一次行单侧TKA，麻醉方式相同；相同的手术主刀医生；住院及回访期间，VAS评分、HSS评分、ROM记录完善，调查开始后能及时联系回访者；各项临床信息记录完整。排除标准：病历资料记录不完整或缺失；同期或者术后发生严重腰椎疾病，导致双下肢肌力感觉异常的患者；同期进行了其他手术，或伴有其他疾病影响下肢功能的患者。效果。现汇报如下。1资料与方法1.1一般资料选取2 0 18 年0 1月2 0 18 年0 6 月收治的行TKA患者40 例，采用(ERAS)管理模式定为（ERAS组），将2 0 17年1月 2 0 17 年12 月收治的行TKA患者40 例，采用传统的)管理模式定为（非ERAS组）。两组基本资料见表1.表1两组基本资料对比(n,%)SERAS组非ERAS组404019/2122/1856 1155 919/2122/1865 1169 1095 1296 1149 648 58.1 3.58.5 3.31.3方法非ERAS组，术前只对患者家属详细交代手术及术前宣教，内容包括：手术目的，术后预期效果，手术相关风险，手术同意书的签署等。ERAS组采用ERAS模式管理，具体如下：手术前,对拟行TKA的患者进行健康宣教，使患者了解自已的病情，并让患者对手术治疗充满信心，术前指导患者行患肢术后，股四头肌及踝泵锻炼锻炼方法，瞩患者练习卧床排尿、排便等，让患者做好接受手术心里和生理上的准备 3-5。采用多模式镇痛方案：术前两天口37t/x?0.102-1.3260.170.2230.2230.1460.59P0.6470.1360.7160.8760.5620.5990.689西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）服NSAIDs类药物尼美舒利分散片（南昌市飞弘药业有限公司，国药准字H20020196，规格：0.1g*10s)0.1gTid超前镇痛；术中，使用鸡尾酒”（罗哌卡因150 mmg（AstraZenecaAB，批号H20140763，10 0 mg/10 ml/支）、硫酸吗啡注射液（青海制药厂有限公司，国药准字H20010317)10mmg、肾上腺素0.1mmg、0.9氯化钠注射液10 0 mmL）局部浸润注射，部位主要包括：关节周围，后关节囊、侧副韧带、关节囊切口、股四头肌肌腱和皮下；术后静脉输注帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司,国药准字：J20210015）40 mg b i d/3天，后继续口服尼美舒利分散片0.1gTid/7天，吲哚美辛栓（湖北东信药业有限公司，国药准字H42021462，10 0 mg*5粒）10 0 mmg塞肛tid/14天。此外，术后膝关节持续冰敷48 h；术后3天常规给予酒石酸唑吡坦片10 mmg(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字号：H20020065)进行镇静催眠，保证患者术后睡眠质量。经上述方案镇痛后。术后根据VTE评分情况选择抗凝方案给予口服抗凝药物利伐沙班片10 mmg/po/Qd(德国拜耳制药有限公司，国药准字JX200810077)抗凝2 周。组别术前VAS评分(分)术后1周VAS评分（分）术后1月VAS评分（分）术后1年VAS评分（分）2.2手术效果满意度评分组别ERAS组非ERAS组tP2.3术后HSS评分及ROM比较组别ERAS组非ERAS组tP3讨论在西藏地区初次单侧TKA手术中按照ERAS模式管理是安全、可行的，不仅在缩短住院时间、提高患者38TKA患者出院后，门诊定期换药，适时伤口拆线，回家后遵嘱康复锻炼，随访时间为术后1月和1年，并作相关数据的采集及记录。1.4观察指标术前、术后1周、1月的视觉模拟疼痛评分(VAS);术前、术后1周、1月、1年的膝关节活动范围(ROM);术前、术后1周、1月、1年的美国特种外科医院膝关节(HSS)评分。出院1个月,对患者进行手术效果满意度的调查：膝关节本体感觉3分、关节活动满意度3分、是否达到术前期望值4分。（总分为10 分：1 3分为不满意，4 7 分为基本满意，8 10 分为非常满意）。1.5统计学处理采用SPSS2.0软件进行统计学分析。计量资料以文s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用%表示，组间比较采取?检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术前、术后疼痛比较见表2表2 术前、术后疼痛比较(又s)ERAS组非ERAS组8.1 3.58.5 3.34.1 2.36.2 1.83.2 1.53.9 1.31.2 1.01.3 1.1见表3表3患者对手术效果满意度调查(n，%）不满意基本满意0（例)6（例)1(例）10（例）交见表4表4 术后HSS及POM评分(S)HSS评分一周一月51.1 8.068.4 7.747.2 7.162.3 7.2-7.89-5.630.0030.001t0.59-23.15-0.1050.12非常满意34(66%)29(73%)2.320.032一年一周91.1 2.4108.5 10.590.7 2.891.6 11.21.54-8.130.9960.001对手术效果的满意度方面作用明显，而且能够明显降低和改善术后疼痛、提高术后1个月内膝关节的功能，明显加速术后康复；但是1年后随访无差别。P0.6890.0010.0060.886总满意度(40/40)ROM评分一年一月117.2 6.6108.4 7.2-7.650.001126.2 6.0125.8 6.21.880.998西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）临床医学藏族女性胎盘滞留的处理及临床分析关雅婷！卓嘎*21西藏大学医学院2 西藏自治区人民医院妇产科西藏拉萨8 50 0 0 0摘要：目的探讨藏族女性产后胎盘滞留（RP)的处理及临床分析。方法收集2 0 17 年11月 2 0 2 2 年0 4月我院收治的藏族女性产后胎盘滞留患者6 2 例，经影像学检查、内诊情况及病理机制确诊，将其分为胎盘嵌顿（15例）,设为A组；胎盘粘连或残留（2 5例），设为B组；胎盘植入（2 2 例）,设为C组。观察三组不同处理方式、了解其发生因素。结果不同RP处理方法：三组治疗效果：A组有效率10 0%;术中出血量及血HCG转阴时间:B组与C组对比，差异有统计学意义(P0.05)。R P的影响因素：与宫腔操作史、前置胎盘及产前生殖道炎症有关，差异有统计学意义（P0.05）；结论：通过对RP发病原因分析，采用不同处理方式，达到最大的临床治疗效果。关键词：胎盘滞留（RP）藏族女性临床特点胎盘滞留（retainedplacenta,RP）是指胎儿娩出后30分钟,胎盘尚未娩出，是产后出血的重要原因之一，最新研究认为，发生率为0.5%4.8%ll。胎盘的滞留通常基于以下3种病理机制。第一,第三产程中由于子宫收缩乏力或者膀胱充盈压迫子宫下段，使已经剥有效控制疼痛是TKA加速康复外科管理模式中的重要部分，也是实现快速康复的前提。术后剧烈疼痛会影响患者术后康复过程，从而延长住院时间,影响膝关节的功能锻炼及患者对手术效果的满意度。多模式镇痛是关节置换疼痛管理的有效方式，通过把作用机制不同的药物相结合，获得了良好的镇痛效果。术前，我们采用预防性镇痛，减低中枢和外周对疼痛的敏化，对患者进行良好的手术宣教和讲解，降低患者对手术的恐惧感，缓解术前焦虑；假体安置完毕后，使用“鸡尾酒”局部浸润注射。术后，给予镇痛、镇静、冰敷。ERAS组在术后1周、1月内VAS评分明显低于非ERAS组，尤其是术后1周内比较明显，这为患者早期必要的功能锻炼和尽早康复提供了信心和基础。早期、适当、适量的关节功能锻炼对后期的关节功能恢复至关重要。多模式镇痛能降低单种药物的剂量及其产生的毒副作用，术后催眠镇静处理，可以改善睡眠和焦虑，让患者能得到充分的休息，更利于后一天的功能锻炼和配合医院的相关检查及治疗，从而加速术后康复 6,7。综上所述，规范的ERAS围手术期方案能明显改善膝关节置换术后早期疼痛,更有利于早期膝关节功能锻，提高患者对手术效果的满意度，缩短平均住院通讯作者：卓嘎离的胎盘滞留于宫腔。第二，缩宫素等药物使用不当、粗暴按摩子宫或者宫腔压力骤升后又骤降，使得子宫下段、子宫颈内口肌肉纤维丧失子宫收缩特性，导致胎盘虽已剥离但嵌顿于宫腔或阴道内。第三，胎盘植入性疾病包括部分性胎盘粘连或残留、部分性胎盘植人时间。【参考文献】1 Kaye A D,Urman R D,Cornett E M,et al.Enhanced re-covery pathways in orthopedic surgeryJJ.J Anaesthesiol Clin Phar-macol,2019,35(Suppl 1):35-39.2 Pietschmann M F,Wohlleb L,Weber P,et al.Sports activi-ties after medial unicompartmental knee arthroplasty Oxford III-what can we expect?J.Int Orthop,2013,37(1):31-37.3王丹,朱让腾,程风敏,赵晓燕,叶嘉靖.快速康复外科理念在全膝关节置换围术期的应用.中国现代医生,2 0 2 0,58(2 5):174-179.4汪洋,巴桑顿珠,仁桑,云丹,白国辉,冶俊山,索朗多杰,邹国有，陈彪.快速康复外科理念应用于肝囊型包虫病内囊摘除手术治疗的效果分析 J.西藏科技,2 0 2 0(0 1):57-59.5 Zhang Q,Zhang Q,Guo W,et al.No need for use of drain-age after minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty:aprospective randomized,controlled trialJJ.Arch Orthop TraumaSurg,2015,135(5):709-713.6刘沛,张利克，丁冉，等.排尿训练与限制性输液在全膝置换术的应用 J.中国矫形外科杂志,2 0 2 0,2 8(0 7):592-596.7张启栋,刘沛,卢非凡,黄诚,丁冉,王佰亮,刘朝晖,程立明，王卫国，郭万首.加速康复外科管理模式在初次单关节置换中的临床应用观察 J.中国骨与关节杂志,2 0 2 0,9(10):7 46-7 51.年唐剑飞39本文责任编辑