妊娠合并糖尿病诊治要点专家讲座.pptx

妊娠合并糖尿病诊治关键点妊娠合并糖尿病诊治要点第1页 妊娠期糖尿病包含糖尿病合并妊娠（DM），以及妊娠期糖尿病（GDM）。诊疗标准一直存在争议，中华医学会糖尿病协作组于年制订了我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南，在临床工作中发挥了主要作用。今年，又依据国际糖尿病协作组和美国糖尿病学会等标准进行了修改。妊娠合并糖尿病诊治要点第2页年标准GCT7.8mmol/L，OGTT检验OGTT：5.8-10.6-9.2-8.1mmol/L有高危原因孕妇首次产检时做筛查，若正常孕24-28周，32周各重复一次。无高危原因者孕24-28周做筛查。妊娠合并糖尿病诊治要点第3页新标准 在卫生部网站中 卫生行业标准：妊娠期糖尿病诊疗 标明全文为强制性执行 .07.01公布 .12.01实施妊娠合并糖尿病诊治要点第4页年新标准糖尿病合并妊娠：妊娠期首次检验诊疗糖尿病，血糖升高程度已达非孕期糖尿病标准，应诊疗为糖尿病合并妊娠。1.妊娠前已确定为糖尿病患者。2.妊娠前未进行血糖检验，存在糖尿病高危原因，首次产检验空腹血糖或随机血糖，到达以下标准诊疗为孕前糖尿病，非GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点第5页（1）妊娠期空腹血糖FPG7.0mmol/L。（2）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖显著升高，随机血糖11.1mmol/L。高危原因：30岁、肥胖、家族史、PCOS患者、早孕空腹尿糖重复阳性、巨大儿史、GDM史、无显著原因屡次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征史。妊娠合并糖尿病诊治要点第6页妊娠期糖尿病1.孕24-28周，对全部未被诊疗为糖尿病孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。5分钟内口服含75g葡萄糖液体300ml，分别查服糖前、服糖后1小时、2小时血糖。诊疗标准：5.1-10.0-8.5mmol/L，任何一项到达或超出上述标准即诊疗为GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点第7页妊娠期糖尿病2.孕妇有高危原因或医疗资源缺乏地域，提议孕24-28周先检验FPG，5.1mmol/L可直接诊疗为GDM，无须行OGTT，FPG4.4-5.1mmol/L，尽早行OGTT。注意：当前不提议孕期进行50g葡萄糖负荷 试验。妊娠合并糖尿病诊治要点第8页糖尿病患者孕前咨询与管理1.普通提议：全部糖尿病患者孕前进行一次专业咨询，应了解妊娠对糖尿病带来相关影响。有可妊娠、限制性妊娠、禁止妊娠。有些是治疗后才可妊娠，有些可使原有病情加重，不但孕前需要评定，妊娠后产检时还要评定。GDM再妊娠再次GDM风险30-50%，以往GDM现产后一年以上应行OGTT排除DM。妊娠合并糖尿病诊治要点第9页糖尿病患者孕前咨询与管理2.眼科检验 孕前或已妊娠者应进行一次全方面眼科检验。评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展危险原因。有适应征者进行眼底激光凝固治疗，孕期至产后一年亲密随访，孕前及孕期血糖控制良好可防止病情发展。妊娠合并糖尿病诊治要点第10页糖尿病患者孕前咨询与管理3.糖尿病肾病 轻度患者可造成暂时性肾功效减退，已出现较严重肾功效不全（肌酐265umol/L），妊娠可对肾功效造成永久性损害，肾功不全对胎儿发育有不良影响，不提议妊娠。若肾功效正常，孕期血糖控制理想，对孕妇肾功影响很小。妊娠合并糖尿病诊治要点第11页糖尿病患者孕前咨询与管理4.孕前药品合理应用 （1）孕前始补充叶酸（2）停用孕期禁用药品：血管担心素受体拮抗剂（ARB）血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。（3）将口服药品改为胰岛素调整血糖。妊娠合并糖尿病诊治要点第12页糖尿病患者孕前咨询与管理5.孕前血糖控制 血糖控制不好，早期流产及胎儿畸形风险显著增加。孕前将血糖调整并稳定在餐前6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L，HbA1c 6.5%，如应用胰岛素7%，若HbA1c 8%不提议怀孕，直至血糖控制靠近正常。妊娠合并糖尿病诊治要点第13页糖化血红蛋白糖化血红蛋白是人体内血红蛋白糖化百分比，正常人值为4%-6%，糖化血红蛋白反应过去2-3个月来血糖平均水平，它不受偶然一次血糖升高或降低影响。而一次血糖测定，只能反应抽血当初血糖水平，所以对糖化血红蛋白进行测定，能够比较全方面了解过去一段时间血糖控制情况怎样，现在研究已明确证实：糖化血红蛋白水平高低直接影响各种慢性并发症发生和发展。所以，定时监测糖化血红蛋白有非常主要意义。妊娠合并糖尿病诊治要点第14页孕期保健一、血糖监测1.血糖监测 方法 微量血糖仪测定末梢血糖水平，应监测血糖大轮廓，每七天监测一次。2.血糖控制目标 餐前血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c 最好5.5%。妊娠合并糖尿病诊治要点第15页孕期保健3.HbA1c测定 可作为糖尿病长久控制良好指标，胰岛素治疗期间1-2个月检验一次。4.尿酮体监测 有利于及时发觉孕妇摄入量不足，也是早期酮症酸中毒一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。妊娠合并糖尿病诊治要点第16页孕期保健二、孕妇并发症1.妊娠期高血压监测 每次产检应监测血压和尿蛋白，若并发子痫前期，则按照子痫前期标准处理。2.羊水过多 注意宫高、子宫张力，及时行B超检验。妊娠合并糖尿病诊治要点第17页孕期保健3.DKA监测 注意不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，注意血糖、尿酮体监测，必要时血气分析。4.感染 注意阴道炎、尿路感染5.甲状腺功效 6.伴微血管病变者早、中、晚孕行肾功效、眼底、血脂检测。妊娠合并糖尿病诊治要点第18页孕期保健三、胎儿监测1.胎儿发育异常检验 产前诊疗B超2.胎儿生长速度监测 孕中、后期每个月一次超声检验，了解胎儿大小、羊水量、脐血流。3.胎儿宫内情况 32周始每七天一次NST，必要时结合脐动脉血流。妊娠合并糖尿病诊治要点第19页孕期保健4.胎儿成熟度（1）孕期血糖控制满意者，孕38周后终止妊娠可不促肺成熟。（2）孕期血糖控制不好或需提前终止妊娠者，需要促肺成熟。羊膜腔注入DX10mg，48h前 肌肉注射妊娠合并糖尿病诊治要点第20页治疗标准一、饮食1.每日摄入量基于孕前体重和孕期增加速度。我国可参考（身高-105）为理想体重，乘30-35为每日需摄入总能量，然后加以调整。其中碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪为25-30%，并补充维生素和矿物质。妊娠合并糖尿病诊治要点第21页治疗标准2.餐次合理按排 少许多餐、定时定量非常主要。早、中、晚餐合理分配能量为10-15%、30%、30%，加餐及水果为5-10%。饮食要个体化，依据孕妇经济条件、生活方式、文化背景、教育程度进行合理膳食安排和对应营养教育。妊娠合并糖尿病诊治要点第22页治疗标准3.怎样吃水果 一个前提，4个标准前提 血糖平稳时标准 （1）减去半两主食 （2）两餐之间做加餐用 （3）低糖水果：西瓜、苹果、梨、猕猴桃，高糖水果：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄 （4）吃一份妊娠合并糖尿病诊治要点第23页治疗标准二、运动疗法1.作用：可降低胰岛素抵抗。2.方法：采取低至中等程度有氧运动，或称耐力运动。包含行走、慢跑、爬楼梯等。3.时间：自10min至30min。4.频率：3-4次/周。注意：流产、早产、低血糖、不适症状妊娠合并糖尿病诊治要点第24页治疗标准三、胰岛素治疗1.惯用剂型（1）超短效人胰岛素类似物 门冬胰岛素 起效快速，皮下注射10-20分钟起效，高峰40-60分钟，连续3-5h，用于调整餐后血糖水平，不易发生低血糖。（2）短效胰岛素 起效快，易于调整，可im、H、iv，皮下注射后30min起效，高峰在2-3h，连续7-8h。静脉注射后血糖快速下降，半衰期5-6min，可用于抢救DKA妊娠合并糖尿病诊治要点第25页治疗标准（3中效胰岛素 只能皮下，不能静脉。注射后2-4h起效，高峰6-10h，连续14-18h，其降低血糖效果弱于短效胰岛素，仅用于餐前血糖高。（4）预混型 因为GDM主要是餐后血糖高为主，此型不适合于孕期应用。妊娠合并糖尿病诊治要点第26页治疗标准2.胰岛素应用 诊疗后饮食控制3-5d后查血糖大轮廓，若餐前血糖5.3mmol/l，餐后血糖6.7mmol/l，应加用胰岛素治疗。基础胰岛素 用于餐前血糖高，早餐前、睡 前2次应用 短效胰岛素 用于餐后血糖高 胰岛素联合治疗 三餐前短效，睡前中效妊娠合并糖尿病诊治要点第27页治疗标准3.注意事项 （1）从小剂量始，0.3-0.8U/(Kg.d)，早餐前晚餐前午餐前，依据餐后2h血糖水平增减用量，血糖每升高1mmol/L，加用胰岛素3-4U，每次增减2-4U，或胰岛素用量20%，每次调整后观察2-3d判断疗效，直至血糖到达控制目标，优先调整餐后血糖最高对应餐前胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点第28页治疗标准（2）妊娠过程中对胰岛素需求改变 妊娠中晚期胰岛素需求有不一样程度增加，32-34周达高峰，36周稍下降，应依据血糖监测结果调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点第29页分娩期及围手术期胰岛素应用1.使用标准：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用全部皮下胰岛素，改为静脉滴注胰岛素，防止出现高血糖或低血糖。引产或手术前一日正惯用睡前中效胰岛素，停用当日早餐前短效胰岛素。2.产程中及术前，监测血糖及尿酮体。妊娠合并糖尿病诊治要点第30页分娩期及围手术期胰岛素应用3.产程中血糖维持在3.9mmol/l-5.6mmol/l。如血糖在此范围，给予NS静脉点滴。血糖3.9mmol/l，5%GS100-150ml/h滴注，使血糖维持在5.6mmol/l左右。血糖5.67.8mmol/l，5%GNS500ml+4u静点，1u/h,血糖7.810mmol/l，NS500ml+6u，1.5u/h妊娠合并糖尿病诊治要点第31页分娩期及围手术期胰岛素应用血糖1012.2mmol/l，NS500ml+8u，2u/h血糖12.2mmol/l，NS500ml+10u，2.5u/h 产程中每1-2h监测血糖，依据血糖结果调整小剂量胰岛素静脉滴注速度及液体选择。妊娠合并糖尿病诊治要点第32页DKA处理1.临床表现：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，严重者有意识障碍或昏迷。2.试验室检验：高血糖、尿酮体阳性，血PH7.35，CO2CP 13.8mmol/L，血酮体5mmol/L，电解质紊乱。妊娠合并糖尿病诊治要点第33页DKA处理3.诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊疗、治疗糖尿病，饮食控制不合理，胰岛素应用不规范，产程及手术中应急状态，合并感染，使用糖皮质激素等。4.治疗标准：马上胰岛素降低血糖，纠正代谢和电解质紊乱、改进循环、去除诱因。5.详细办法妊娠合并糖尿病诊治要点第34页DKA处理（1）血糖16.6mmol/L，RI0.2-0.4U/Kg一次性静脉注射。（2）RI连续静脉滴注：NS+RI，按胰岛素0.1U/Kg/h或4-6U/h速度滴入。（3）监测血糖：每小时监测血糖、尿酮体、电解质。要求血糖下降3.9-5.6mmol/L/h或超出静脉滴注前30%，若达不到该标准，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。妊娠合并糖尿病诊治要点第35页DKA处理（4）当血糖13.9mmol/L，将NS改为5%GS或GNS，按1:2-1:4加入RI，直至血糖降至11.1mmol/L，尿酮体转阴，并平稳过渡到餐前皮下注射治疗停顿补液。（5）注意：标准先快后慢、先盐后糖，出入量平衡，见尿后及时补钾。当PH7.1、CO2CP 10mmol/L、HCO3 10mmol/L应补碱，5%NaHCO3100ml+注射用水400ml以200ml/h滴注，直至PH7.2，CO2CP 15mmol/L停顿补碱。妊娠合并糖尿病诊治要点第36页分娩时机1.未用胰岛素治疗，血糖控制良好，无母儿并发症情况下，孕39周收入院，等到预产期未临产应采取办法。2.DM及应用胰岛素治疗GDM者，血糖控制良好，孕37-38周收入院，38-39周终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点第37页分娩时机3.有死胎、死产史，并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功效不全促肺成熟后及时终止妊娠。4.糖尿病伴微血管病变者，孕36周后收入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点第38页分娩方式糖尿病本身非剖宫产指征，决定经阴道分娩者，产程中应亲密监测孕妇血糖、宫缩、胎心改变，防止产程过长。CS指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其腹围偏大，应放宽剖宫产指征。妊娠合并糖尿病诊治要点第39页分娩方式经阴分娩：预计胎儿大小时应全方面评定，不能仅依靠B超，因糖尿病胎儿脂肪较厚，头部呈倒三角，脂肪堆积，似乎没有脖子，即造成肩难产。出现肩难产时应按照肩难产处理标准并做好新生儿复苏准备。妊娠合并糖尿病诊治要点第40页产后处理1.术后尽早恢复饮食，未恢复正常饮食亲密监测血糖及尿酮体，依据监测结果确定是否应用RI并调整用量。正常饮食后停顿静脉RI并依据血糖轮廓改为皮下注射，所需RI为孕期1/3-1/2，血糖正常不用RI治疗2.产后FBG重复7.0mmol/L，应诊疗为糖尿病合并妊娠，转内分泌科继续治疗。妊娠合并糖尿病诊治要点第41页产后处理3.勉励母乳喂养：研究显示母乳喂养可降低RI应用，后代发生DM风险下降。4.新生儿处理：（1）易低血糖，出生后30min检测，早喂糖水、开奶，注意防治低血糖，必要时10%GS静点。（2）按高危儿处理，注意保暖、吸氧。（3）常规查Hb、钾、钙、镁、胆红素。（4）亲密注意RDS发生。妊娠合并糖尿病诊治要点第42页产后随访1.全部GDM者在产后6-12周，进行随访。2.产后随访意义：指导改变生活方式、合理饮食、适当运动，了解血糖恢复情况。3.提议全部GDM者产后行OGTT，测空腹及喝糖后2h血糖，按内科标准诊疗是否存在糖尿病并继续治疗。4.提议有条件者最少每3年进行一次随访。妊娠合并糖尿病诊治要点第43页 谢谢妊娠合并糖尿病诊治要点第44页